老年癡呆患者衰弱的護(hù)理研究進(jìn)展

駱鈺婷 林榕 李紅

(1.福建醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，福建 福州 350108；2.福建省立醫(yī)院護(hù)理部，福建 福州 350001)

癡呆是一種以獲得性、持續(xù)性認(rèn)知功能損害為核心，可導(dǎo)致患者日常生活和工作能力減退、行為改變的綜合征[1]，阿爾茨海默病是(Alzheimer disease,AD)最常見的癡呆類型。2018年世界阿爾茨海默病報(bào)告[2]指出，預(yù)計(jì)到2050年，全球癡呆人數(shù)將增至1.52億人。我國是世界上老年癡呆癥患者最多的國家[3]，這給國家?guī)砹顺林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。多項(xiàng)研究[4-7]顯示，衰弱與癡呆之間有著密切的聯(lián)系，二者之間存在共同的潛在病理生理機(jī)制，各機(jī)制間相互作用，引發(fā)軀體衰弱和認(rèn)知損害。衰弱是以行走速度緩慢、肌肉無力、體力活動(dòng)水平低、疲憊和體質(zhì)量減輕為特征表現(xiàn)的老年綜合征[4]，Kojima等[8]的系統(tǒng)綜述中指出，衰弱在癡呆患者中的患病率高達(dá)31.9%，而衰弱又與患者的認(rèn)知功能惡化、功能性殘疾、死亡率等多種不良健康結(jié)局密切相關(guān)。目前，國外已開展了多項(xiàng)大型的橫斷面及縱向研究[5-7]，以探索癡呆與衰弱之間的聯(lián)系，并提出將認(rèn)知衰弱作為癡呆二級(jí)預(yù)防的新目標(biāo)[9]。國內(nèi)研究[10]主要集中于對(duì)社區(qū)或機(jī)構(gòu)老年人衰弱與認(rèn)知功能或認(rèn)知障礙的相關(guān)分析，直接聚焦于老年癡呆患者衰弱的相關(guān)研究較少。本文從衰弱與癡呆的聯(lián)系、衰弱與癡呆的潛在病理機(jī)制及老年癡呆患者衰弱的非藥物性護(hù)理干預(yù)三方面展開綜述，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)老年癡呆患者衰弱的認(rèn)知水平，為護(hù)理人員開展針對(duì)衰弱的非藥物護(hù)理干預(yù)提供借鑒思路，以期預(yù)防或延緩癡呆的發(fā)生及發(fā)展。

1 衰弱與癡呆的聯(lián)系

衰弱與癡呆之間存在著緊密的交互聯(lián)系。Kulmala等[5]的橫斷面研究中納入了654名老年人，以分析衰弱與老年癡呆的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果表明，衰弱可增加癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)，相比體健者，衰弱者癡呆的患病率增加了8倍。此外，癡呆患者衰弱的患病率也較高。普通老年人群中衰弱的患病率僅為7%～11%[11]，Kojima等[8]對(duì)AD患者身體衰弱的患病率進(jìn)行系統(tǒng)綜述后發(fā)現(xiàn)，輕中度AD患者衰弱的合并患病率高達(dá)31.9%。

1.1癡呆加速衰弱的發(fā)生發(fā)展 目前，國外對(duì)大腦的病理變化及認(rèn)知功能的損傷與衰弱的發(fā)生發(fā)展之間的聯(lián)系已開展了多項(xiàng)研究。Hirose等[11]納入了191例AD患者，分析衰弱和無衰弱的AD患者之間的神經(jīng)影像學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)差異，發(fā)現(xiàn)AD患者的衰弱可能與大腦的小血管病變及前扣帶區(qū)區(qū)域腦血流的下降有關(guān)，而以往研究[5]也證明衰弱與所有類型的癡呆相關(guān)，尤其是血管性癡呆。此外，Kohara等[12]研究發(fā)現(xiàn)，腦白質(zhì)病變還與男性大腿肌肉較小的橫截面積及女性較低的骨骼肌質(zhì)量相關(guān)，而衰弱的核心特征之一是存在肌肉無力。因此，癡呆患者的腦白質(zhì)病變可能通過降低肌肉質(zhì)量，造成肌力下降，最終導(dǎo)致衰弱。由此可見，癡呆患者大腦的相關(guān)病理變化可加速衰弱的發(fā)生。

1.2衰弱增加癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)并預(yù)測不良健康結(jié)局 由于衰弱是一種復(fù)雜的多系統(tǒng)生理儲(chǔ)備衰竭的綜合征，因此，衰弱的大腦其神經(jīng)生理儲(chǔ)備降低，可造成認(rèn)知功能惡化，增加癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)[13]。Wallace等[14]研究表明，衰弱與AD的病理特征存在顯著的交互作用(OR=0.73，95%CI=0.57，0.94)，衰弱的程度越重，大腦對(duì)AD病理蛋白負(fù)擔(dān)的耐受閾值越低，越易引發(fā)癡呆的相關(guān)臨床癥狀?？v向研究[6-7]中學(xué)者們測量了老年人基線身體衰弱的水平，多年隨訪后發(fā)現(xiàn)，基線處于衰弱前期或衰弱期的老年人增加了發(fā)展為癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。隨著研究的深入，近年提出了認(rèn)知衰弱(Cognitive frailty，CF)的概念，其特點(diǎn)是同時(shí)存在身體衰弱和認(rèn)知障礙，排除并發(fā)AD或其他癡呆[15]。大量研究[16-17]表明，認(rèn)知衰弱可預(yù)測老年人的不良健康結(jié)局，相比僅存在身體衰弱的老年人，認(rèn)知衰弱增加了發(fā)生輕度認(rèn)知障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。此外，與健康的非認(rèn)知受損的個(gè)體相比，具有認(rèn)知衰弱的個(gè)體其功能性殘疾的患病率和發(fā)病率增加了12～13倍，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了5倍[17]。意大利的縱向老齡化研究[18]對(duì)具有可逆性認(rèn)知衰弱的老年人開展了7年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該類老年人全因死亡率的風(fēng)險(xiǎn)增加，表明可逆性認(rèn)知衰弱是全因死亡率和總體癡呆癥的預(yù)測因子，尤其是針對(duì)血管性癡呆。由此可見，認(rèn)知衰弱與老年人發(fā)生癡呆、功能性殘疾甚至死亡密切相關(guān)，是老年人發(fā)生不良健康結(jié)局的預(yù)測因子。

2 衰弱與癡呆的共同潛在病理機(jī)制

2.1氧化應(yīng)激機(jī)制 氧化應(yīng)激是活性氧和活性氮的產(chǎn)生與抗氧化防御的嚴(yán)重失衡。AD患者大腦中的β-淀粉樣蛋白(amyloidβ-protein，Aβ)可融入神經(jīng)元脂質(zhì)雙分子層并產(chǎn)生毒性作用，造成脂質(zhì)過氧化及突觸膜的氧化損傷。此外，氧化和硝化損傷使葡萄糖代謝發(fā)生異常，影響神經(jīng)傳遞，并使胞內(nèi)游離鈣離子水平升高，損害細(xì)胞功能，最終造成突觸功能障礙及神經(jīng)元的變性死亡[19]。一項(xiàng)關(guān)于氧化應(yīng)激與衰弱的聯(lián)系的系統(tǒng)綜述[20]顯示，衰弱狀態(tài)與較高的外周氧化應(yīng)激生物標(biāo)志物水平及較低的抗氧化參數(shù)水平有關(guān)。這可能是因?yàn)檠趸瘧?yīng)激可促進(jìn)胞內(nèi)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)活性并可能觸發(fā)骨骼肌細(xì)胞凋亡，降低肌細(xì)胞增殖，加速肌肉分解，造成肌肉力量及質(zhì)量的下降，最終導(dǎo)致衰弱的發(fā)生。

2.2內(nèi)分泌機(jī)制 大腦中Aβ的沉積是AD疾病進(jìn)展的重要病理過程，而性類固醇激素可提供認(rèn)知保護(hù)效應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)元存活，增加海馬突觸的可塑性并控制Aβ的積累[21]。多模態(tài)腦成像的數(shù)據(jù)[22]顯示，相比于男性及無癥狀的圍絕經(jīng)期婦女，有癥狀的圍絕經(jīng)期婦女及絕經(jīng)后婦女，其AD的生物標(biāo)志物水平更高，表明臨床前AD階段出現(xiàn)在女性衰老早期并與圍絕經(jīng)期的內(nèi)分泌轉(zhuǎn)變一致。另一方面，歐洲男性老齡化研究的前瞻性數(shù)據(jù)[23]顯示，生殖激素水平可預(yù)測社區(qū)老年男性衰弱狀態(tài)的變化，較高的睪酮水平與更低的衰弱的惡化風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，這可能是因?yàn)椴G酮可通過直接刺激肌肉的雄激素受體并增加肌肉蛋白的合成，增強(qiáng)肌力。盡管在衰老的過程中，這些體內(nèi)循環(huán)激素的變化與癡呆和衰弱的發(fā)生發(fā)展之間的確切聯(lián)系尚不明確，但有著重要的意義。

2.3炎癥機(jī)制 近年來，炎癥被認(rèn)為是癡呆和肌肉減少癥的危險(xiǎn)因素，其在介導(dǎo)癡呆和衰弱的發(fā)生中可能起著重要的作用。Soysal等[24]對(duì)不同衰弱程度的受試者的炎癥特征進(jìn)行系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，與體健者相比，衰弱者的血清炎癥參數(shù)水平顯著升高，尤其是白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)和C反應(yīng)蛋白水平。肌肉質(zhì)量和力量是衰弱評(píng)估的重要組成部分，而胰島素樣生長因子1(Insulin-like growth factor 1，IGF1)是肌肉再生和維持肌肉完整性所必需的生長因子；觀察性研究[25]結(jié)果顯示，高水平的IL-6和低水平的IGF1與肌肉力量下降密切相關(guān)，可有效地預(yù)測進(jìn)行性殘疾和死亡。

3 老年癡呆患者衰弱的非藥物性護(hù)理干預(yù)

病理機(jī)制為預(yù)防或管理癡呆及衰弱狀態(tài)提供了一定的藥物干預(yù)借鑒指導(dǎo)，然而老年人可能已存在多重用藥的情況，且藥物存在諸多副作用及禁忌證，因而探索更為安全有效且基于證據(jù)的非藥物干預(yù)尤為重要。由于認(rèn)知衰弱具有潛在的可逆性，因此可作為老年癡呆患者早期或無癥狀階段的二級(jí)預(yù)防目標(biāo)，是健康老齡化的新靶點(diǎn)[9]。目前，以改善認(rèn)知衰弱為目標(biāo)開展的多種護(hù)理干預(yù)，如運(yùn)動(dòng)干預(yù)、營養(yǎng)干預(yù)及針對(duì)多個(gè)可改變危險(xiǎn)因素的多領(lǐng)域干預(yù)已被證明可改善患者衰弱及認(rèn)知功能。

3.1運(yùn)動(dòng)干預(yù) 運(yùn)動(dòng)可從神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及骨骼肌系統(tǒng)等多個(gè)方面改善患者機(jī)體功能[3]，而多項(xiàng)研究也證實(shí)了運(yùn)動(dòng)可改善患者衰弱及認(rèn)知水平。Liu等[26]采用單盲、隨機(jī)的方法，將久坐不動(dòng)且基線存在認(rèn)知衰弱的老年人分為對(duì)照組(健康教育組)與干預(yù)組(體育活動(dòng)組)，其中干預(yù)組接受24個(gè)月結(jié)構(gòu)化、中等強(qiáng)度的身體活動(dòng)，具體目標(biāo)為步行150 min/周，并加入力量訓(xùn)練、靈活性訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練。對(duì)照組則在前26周參加1次/周的與老年人相關(guān)的主題研討會(huì)，26周后則更改為1次/月，每次研討會(huì)都會(huì)進(jìn)行5～10 min的上肢伸展或柔韌性練習(xí)。24個(gè)月后結(jié)果顯示，干預(yù)組的結(jié)構(gòu)化身體活動(dòng)可減輕久坐不動(dòng)老年人的認(rèn)知衰弱水平。Northey等[27]對(duì)體育鍛煉改善50歲及以上人群的認(rèn)知功能效果進(jìn)行系統(tǒng)綜述，認(rèn)為太極拳、有氧運(yùn)動(dòng)、阻力訓(xùn)練或多組分的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均可產(chǎn)生積極的認(rèn)知效益，且無論該類人群的基線認(rèn)知水平如何，每周盡可能的進(jìn)行中等強(qiáng)度及以上的運(yùn)動(dòng)，每次運(yùn)動(dòng)持續(xù)45～60 min，即可改善該類人群的認(rèn)知功能。因此，對(duì)于存在認(rèn)知衰弱的老年人，在保障安全的前提下，護(hù)理人員可鼓勵(lì)其進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)鍛煉，指導(dǎo)患者結(jié)合平衡功能與肌肉力量的訓(xùn)練，以達(dá)到改善認(rèn)知衰弱和預(yù)防癡呆的目的。

3.2營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)可通過氧化應(yīng)激和低度全身炎癥等機(jī)制影響認(rèn)知健康，因此，營養(yǎng)狀況是衰弱的一個(gè)基本組成部分，在預(yù)防認(rèn)知能力下降方面具有潛在的重要性[28]。近年來，地中海飲食模式逐漸受到了人們的關(guān)注，其特點(diǎn)是攝入豐富的植物性食物，如水果蔬菜和谷物堅(jiān)果，適量的乳制品、魚類和家禽，少量的紅肉和葡萄酒，并將橄欖油作為脂肪攝取的主要來源[29]。希臘老齡化及飲食的縱向調(diào)查研究[30-31]表明，長期堅(jiān)持地中海飲食與老年人群中更低的衰弱發(fā)生率及更高的認(rèn)知功能得分相關(guān)。Singh等[32]則對(duì)地中海飲食與認(rèn)知障礙之間的聯(lián)系進(jìn)行系統(tǒng)綜述，結(jié)果顯示，堅(jiān)持地中海飲食可降低輕度認(rèn)知障礙及AD的患病風(fēng)險(xiǎn)，延緩輕度認(rèn)知障礙進(jìn)展為AD。因此，針對(duì)認(rèn)知衰弱的老年人群，護(hù)士在工作中應(yīng)注意患者的飲食習(xí)慣及結(jié)構(gòu)等方面，并加以科學(xué)指導(dǎo)，嘗試針對(duì)不同營養(yǎng)狀態(tài)的患者制定個(gè)性化的營養(yǎng)方案，調(diào)整優(yōu)化其飲食結(jié)構(gòu)，改善老年患者的營養(yǎng)狀況。

3.3多領(lǐng)域干預(yù) 由于衰弱涉及多個(gè)生理系統(tǒng)的衰退，癡呆的患病風(fēng)險(xiǎn)也與生活方式相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)[33]。因此，干預(yù)模式可為結(jié)合多個(gè)可改變危險(xiǎn)因素的多領(lǐng)域干預(yù)，如運(yùn)動(dòng)領(lǐng)域、營養(yǎng)領(lǐng)域和認(rèn)知干預(yù)領(lǐng)域等的結(jié)合。Dedeyne等[34]研究認(rèn)為，多領(lǐng)域的干預(yù)措施比單一領(lǐng)域的干預(yù)對(duì)老年人衰弱的狀態(tài)、肌肉質(zhì)量和力量的改善更有效，但對(duì)于認(rèn)知的影響尚無定論。法國的多領(lǐng)域干預(yù)研究[35]中探索性亞組分析結(jié)果則提示，單純多領(lǐng)域干預(yù)或結(jié)合補(bǔ)充n-3不飽和脂肪酸，有助于社區(qū)中處于衰弱狀態(tài)且主訴記憶障礙的非癡呆老人減緩其認(rèn)知衰退。芬蘭預(yù)防認(rèn)知障礙和殘疾的老年干預(yù)研究[36]結(jié)果顯示，結(jié)合地中海飲食、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知訓(xùn)練的多領(lǐng)域干預(yù)，不僅減緩了老年人的認(rèn)知喪失，其整體認(rèn)知功能及與日常生活高度相關(guān)的認(rèn)知領(lǐng)域也得到了改善。因此，護(hù)理人員可對(duì)認(rèn)知衰弱的人群開展類似上述基于證據(jù)和個(gè)體化的多領(lǐng)域護(hù)理干預(yù)，有助于減少老年人的癡呆患病風(fēng)險(xiǎn)或延遲癡呆的疾病進(jìn)展和不良健康結(jié)局的發(fā)生，達(dá)到最佳的預(yù)防效果[37]。

4 小結(jié)

衰弱與癡呆有著密切的聯(lián)系，衰弱常會(huì)導(dǎo)致老年癡呆患者加速認(rèn)知惡化，并發(fā)生功能性殘疾甚至死亡等不良健康結(jié)局。國內(nèi)關(guān)于癡呆與衰弱的相關(guān)性研究起步較晚，有關(guān)癡呆合并衰弱的早期預(yù)防干預(yù)的有效證據(jù)也較少。認(rèn)知衰弱作為癡呆患者衰弱的二級(jí)預(yù)防目標(biāo)，護(hù)理人員將在此方面發(fā)揮不可替代的作用。護(hù)士不僅可從營養(yǎng)、情緒、運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知訓(xùn)練等與護(hù)理專業(yè)相關(guān)的方面入手，對(duì)存在認(rèn)知衰弱的老年人及其照護(hù)者開展相應(yīng)的健康宣教與指導(dǎo)，還可借鑒國外的干預(yù)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者的個(gè)體差異，選擇內(nèi)容豐富、涉及多個(gè)領(lǐng)域的干預(yù)措施，開展長期、結(jié)構(gòu)化的非藥物護(hù)理干預(yù)。同時(shí)，護(hù)士可順應(yīng)時(shí)代需求，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)發(fā)展遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的護(hù)理模式，促進(jìn)護(hù)理的延續(xù)性，以改善老年人的認(rèn)知功能，提高其生活質(zhì)量，延緩甚至預(yù)防癡呆和衰弱的發(fā)生及發(fā)展。