5歲患者腦出血致環(huán)咽肌失馳緩1例的循證康復(fù)護(hù)理

徐敬文，王婭麗，鞏文艷，張 敏，趙 虹

綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院(四川省精神衛(wèi)生中心),四川綿陽(yáng) 621000

環(huán)咽肌因高度緊張不能松弛或松弛不全，食物在該處受阻而不能或不易完全進(jìn)入食管，發(fā)生吞咽障礙，為環(huán)咽肌失馳緩癥[1-3]。環(huán)咽肌失馳緩癥是腦出血患者主要功能障礙之一，是導(dǎo)致患者發(fā)生肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因[4-5]。循證護(hù)理(evidence-based nursing, EBN)是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者病情相結(jié)合，制定針對(duì)性護(hù)理方案，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過(guò)程[6]。2018年3月，綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治1例腦出血致環(huán)咽肌失馳緩癥的5歲患者，由于目前對(duì)于環(huán)咽肌失弛緩癥患者護(hù)理康復(fù)方案主要集中在成年人，且主要以腦卒中患者為多，對(duì)于未成年患者的方案較為少見(jiàn)，目前針對(duì)成人的康復(fù)方案并不完全適合于未成年患者。因此本研究采用循證的方法形成有效的、個(gè)性化護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，5歲2個(gè)月，2018年2月19日因“頭痛、嘔吐半天”收住綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，腦部CT顯示右側(cè)小腦齒狀核區(qū)級(jí)小腦扁桃體區(qū)出血，血腫范圍2.6 cm×2.2 cm，密度欠均勻，出血破入第三、四腦室，第四腦室受壓變扁，雙側(cè)腦室輕度擴(kuò)張。經(jīng)抗感染、脫水、抗病毒等對(duì)癥處理，2月21日行剖顱手術(shù)治療，術(shù)后給予抗感染、脫水、腦保護(hù)、激素減輕腦水腫等治療。3月21日轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)科，入科查體：患者意識(shí)清楚，精神差，帶入胃管1根，體溫37.8℃，脈搏98次/min，呼吸22次/min，血壓92/59 mmHg。對(duì)患者進(jìn)行吞咽康復(fù)評(píng)定，經(jīng)吞咽造影檢查確診為腦出血致環(huán)咽肌失馳緩。針對(duì)患者情況制定循證康復(fù)護(hù)理方案，經(jīng)過(guò)27 d康復(fù)護(hù)理后，患者4月17日出院體檢示痰液減少，呼吸功能好轉(zhuǎn)，口顏面功能正常，聲音正常，自主咳嗽、自主清嗓，咽反射活躍，嘔吐反射減弱，吞咽動(dòng)作>2 mm。反復(fù)唾液吞咽實(shí)驗(yàn)5次，飲水實(shí)驗(yàn)2級(jí)，可進(jìn)少量水，無(wú)嗆咳，可以進(jìn)食50～100 ml濃流質(zhì)食物。

2 EBN

2.1 成立康復(fù)護(hù)理循證小組

由康復(fù)醫(yī)學(xué)科2名責(zé)任康復(fù)師和3名責(zé)任護(hù)士組成，學(xué)歷均為本科，其中全國(guó)康復(fù)?？谱o(hù)士1人，吞咽專科護(hù)士1人，均具有3年以上吞咽康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

2.2 確定護(hù)理問(wèn)題

利用PICO工具分析護(hù)理問(wèn)題?；颊咧饕獑?wèn)題(problem，P)：腦出血致環(huán)咽肌失馳緩的康復(fù)護(hù)理。具體問(wèn)題為5歲患者怎樣選擇合適、有效的康復(fù)方案；選擇怎樣的管飼法和營(yíng)養(yǎng)配比能讓患者保證足夠的營(yíng)養(yǎng)和較好的配合度；患者年齡較小，生活能力不足，自信心受挫，容易產(chǎn)生心理上的負(fù)面情緒，如何進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理。干預(yù)措施(intervention，I)：建立并實(shí)施新的針對(duì)幼兒的康復(fù)護(hù)理方案，包括球囊導(dǎo)管的選擇、飲食計(jì)劃、康復(fù)訓(xùn)練方法以及心理護(hù)理等。對(duì)照措施(comparison，C)：現(xiàn)行的吞咽障礙患者的康復(fù)護(hù)理方法。預(yù)期結(jié)果(outcome，O)：患者早期實(shí)現(xiàn)康復(fù)，吞咽功能正常，能正常進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，心身健康。

2.3 證據(jù)檢索

根據(jù)PICO所列的循證問(wèn)題，選擇數(shù)據(jù)庫(kù)PubMed、Cochrane圖書(shū)館、MEDLINE、EBSCO、SCI、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索。檢索詞：balloon catheter dilatation technique，stroke，cricopharyngeal achalasia，intermittent oro-gastric tube feeding，dysphagia，psychological care；球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)，腦卒中，環(huán)咽肌失弛緩癥，間歇經(jīng)口管飼法，吞咽障礙，心理護(hù)理。根據(jù)公認(rèn)的證據(jù)強(qiáng)度評(píng)價(jià)，優(yōu)先選擇成熟的且與青少年患者相關(guān)的臨床指南、大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及系統(tǒng)綜述。

2.4 檢索結(jié)果和證據(jù)評(píng)價(jià)

經(jīng)檢索獲得文獻(xiàn)65篇，閱讀全文后，獲得對(duì)本病例有指導(dǎo)性的文獻(xiàn)15篇。根據(jù)約翰霍普金斯醫(yī)院的科研證據(jù)評(píng)價(jià)表和非科研證據(jù)評(píng)價(jià)表對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)級(jí)別評(píng)定和質(zhì)量評(píng)價(jià)[6]。由2名康復(fù)師分別對(duì)每一篇文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行證據(jù)級(jí)別和質(zhì)量評(píng)價(jià)，再交叉核對(duì)，如有疑問(wèn)則組織其他康復(fù)專家共同商討。15篇文獻(xiàn)的類型及評(píng)價(jià)質(zhì)量：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)4篇(證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別均為A級(jí))，系統(tǒng)綜述3篇(證據(jù)分級(jí)為Ⅳ級(jí)，推薦級(jí)別均為A級(jí))，類實(shí)驗(yàn)研究3篇(證據(jù)分級(jí)為II級(jí)，推薦級(jí)別均為B級(jí))，臨床指南3篇(證據(jù)分級(jí)為Ⅳ級(jí)，推薦級(jí)別均為A級(jí))，文獻(xiàn)綜述2篇(證據(jù)分級(jí)為V級(jí)，推薦級(jí)別均為B級(jí))。

2.5 循證支持

2.5.1選擇合適且有效的治療方法

根據(jù)文獻(xiàn)[7-8]報(bào)告，環(huán)咽肌失馳緩的治療方法主要包括球囊擴(kuò)張術(shù)、肉毒素注射、環(huán)咽肌切斷術(shù)等。球囊擴(kuò)張術(shù)對(duì)環(huán)咽肌進(jìn)行反復(fù)擴(kuò)張，可有效降低環(huán)咽肌靜息壓力和收縮擠壓食團(tuán)壓力，增加松弛時(shí)間和松弛程度，促進(jìn)環(huán)咽肌恢復(fù)正常，緩解吞咽問(wèn)題。肉毒毒素注射治療則是降低環(huán)咽肌的張力來(lái)緩解環(huán)咽肌失弛緩。環(huán)咽肌切斷術(shù)是切斷環(huán)咽肌纖維的一種創(chuàng)傷性治療。竇祖林等[9]利用普通導(dǎo)尿管來(lái)治療環(huán)咽肌失弛緩患者，認(rèn)為球囊擴(kuò)張能有效改善環(huán)咽肌失弛緩。林蔚楠[10]的研究也證明了球囊擴(kuò)張術(shù)能較好地改善患者吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)環(huán)咽肌失馳緩康復(fù)效果顯著。

2.5.2選擇適宜的管飼法和營(yíng)養(yǎng)配比保證患者足夠的營(yíng)養(yǎng)和較好的配合度

文獻(xiàn)[11-12]指出間歇經(jīng)口至胃管飼法(intermittent oro-gastric tube feeding, IOG)是在患者進(jìn)食前將胃管(與留置胃管所用材質(zhì)相同)經(jīng)口腔插入食管上段，插入約25～30 cm，用注食器將備好的流質(zhì)飲食、水或藥物等注入，注入完畢隨即拔出胃管的營(yíng)養(yǎng)供給法，呈間歇性，其不僅是替代留置胃管進(jìn)食的一種手段，也是一種治療吞咽障礙的方法。IOG符合人的進(jìn)食規(guī)律，即進(jìn)食后拔出胃管，保證了上下括約肌處于閉合狀態(tài)，可以刺激口咽部肌群吞咽功能恢復(fù)，減輕咽部的不適，與常規(guī)方法比較可以減少惡心嘔吐的發(fā)生率，降低相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，同時(shí)為患者保持了良好的形象，患者更容易接受[13-14]。朱莉[15]的研究指出間歇管飼法并球囊擴(kuò)張技術(shù)可有效避免因留置胃管而不能再行球囊擴(kuò)張術(shù)的問(wèn)題，對(duì)治療吞咽障礙有較好效果。

2.5.3進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理以促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)

文獻(xiàn)指出有效的心理護(hù)理主要是根據(jù)患者的年齡個(gè)性特點(diǎn)，進(jìn)行針對(duì)性的心理康復(fù)護(hù)理：一般性心理護(hù)理，即根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行健康教育，加強(qiáng)護(hù)患溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，為患者創(chuàng)造一個(gè)舒適的康復(fù)護(hù)理人文環(huán)境；支持性心理護(hù)理，即正念減壓療法，對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)、引導(dǎo)、啟發(fā)等方法讓患者保持積極康復(fù)的良好心態(tài)；技術(shù)性心理護(hù)理，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行心理測(cè)試，查找患者的心理問(wèn)題，針對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行治療[16]。張德琳等[17]的研究證明康復(fù)心理護(hù)理干預(yù)結(jié)合球囊擴(kuò)張術(shù)治療環(huán)咽肌失弛緩癥時(shí)，可以提高患者依從性，改善護(hù)患關(guān)系，利于患者康復(fù)。

2.6 循證實(shí)踐

2.6.1球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)

在該例患者實(shí)踐過(guò)程中，根據(jù)球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)要求，首先對(duì)患者進(jìn)行喉內(nèi)鏡檢查，確認(rèn)舌、軟腭、咽及喉無(wú)器質(zhì)性病變。患者只有5歲，使用6號(hào)導(dǎo)管，囑患者放松，收下巴，根據(jù)具體情況轉(zhuǎn)頭，擴(kuò)張時(shí)，從基數(shù)0.5 ml開(kāi)始注水，每次增加0.5～1.0 ml，逐級(jí)擴(kuò)張，注水量最大不超過(guò)15 ml。助手注入水后，操作者將導(dǎo)管緩慢往外拉至環(huán)咽肌下緣處，患者做主動(dòng)吞咽動(dòng)作的同時(shí)，施以一定的拉力輔助患者拉出球囊，直至球囊通過(guò)環(huán)咽肌狹窄處阻力銳減時(shí)，球囊脫出環(huán)咽肌上緣，助手將球囊中的水迅速抽出，然后操作者拉出導(dǎo)管。每周2次球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)行康復(fù)診療，每次進(jìn)行8～10遍該操作，耗時(shí)約30 min，患者恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食或治療達(dá)2周可停止。

2.6.2IOG

根據(jù)患者狀況，胃管采用硅膠胃管，具有柔軟、刺激小的特點(diǎn)。食物主要以豆制品、肉類、蔬菜、雞蛋、菌類為主。IOG方法：7:00左右喂食水、果汁及固體食物，11:00左右喂食固體食物， 16:00左右喂食水、果汁及固體食物。其中，11:00和16:00時(shí)間段的喂食可以在進(jìn)行導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)后進(jìn)行喂食。喂食前，評(píng)定患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，確定營(yíng)養(yǎng)素的需要量，食物從少量開(kāi)始，約100 ml(g)，如無(wú)腹脹等不耐受情況，每日增加50 ml(g)，逐漸增加注入量，但每次總量不超過(guò)400 ml(g)，溫度適宜(38～40℃)。在進(jìn)食2 h后進(jìn)行口腔護(hù)理、霧化吸入、翻身拍背、吸痰等護(hù)理操作。飲水和球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)同時(shí)進(jìn)行，減少插管次數(shù)。

2.6.3心理護(hù)理

根據(jù)患者的年齡、身體情況開(kāi)展心理護(hù)理，為患者提供舒適的病房，固定專職醫(yī)護(hù)人員，了解患者的興趣愛(ài)好，與患者多進(jìn)行互動(dòng)，建立良好的溝通，增強(qiáng)患者的信任。對(duì)患者家屬(特別是患者的父母)進(jìn)行健康教育，讓家屬了解心理護(hù)理的重要性，讓家屬積極參與到心理護(hù)理中來(lái)。如：讓家屬給患者講故事、陪著看動(dòng)畫(huà)片、做游戲；鼓勵(lì)患者進(jìn)行吃飯、穿衣等肢體功能康復(fù)；同時(shí)在嚴(yán)格消毒的情況下，讓父母參與患者的球囊擴(kuò)張術(shù)和IOG的治療，在患者感受到父母愛(ài)的同時(shí)可以提高康復(fù)效果。

3 小結(jié)

循證康復(fù)護(hù)理的實(shí)質(zhì)是根據(jù)患者情況，在運(yùn)用最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)開(kāi)展康復(fù)護(hù)理。針對(duì)該例5歲腦出血致環(huán)咽肌失馳緩患者，成立循證小組，利用PICO提出問(wèn)題，通過(guò)證據(jù)檢索及評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)，與臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，在球囊導(dǎo)管擴(kuò)張術(shù)、IOG、心理護(hù)理方面提出了針對(duì)性康復(fù)護(hù)理方案，促進(jìn)患者康復(fù)。