我院靜脈用藥集中調(diào)配中心差錯分析及防范措施

汪洋 項陳 王媛媛 梁敏

靜脈用藥集中調(diào)配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的產(chǎn)物，順應了醫(yī)院藥學從“以藥品為中心”到“以患者為中心”的發(fā)展，強調(diào)了安全、合理、有效、經(jīng)濟的藥學技術服務模式的發(fā)展趨勢[1]。我院PIVAS 自2008 年投入使用以來，已運行11 年，現(xiàn)有工作人員28 名，日配置量已達到4 000 袋左右。因為PIVAS 工作流程多、強度高，工作中時難免出現(xiàn)差錯，影響用藥質量，甚至危及患者生命安全[2]，減少差錯的發(fā)生非常必要。本研究對2018 年發(fā)生的差錯進行歸納總結分析，提出整改建議持續(xù)PDCA，降低差錯的發(fā)生率，保證患者得到正確的輸液治療。

1 材料與方法

1.1 資料來源收集2018 年登記的差錯事件共195次進行分析總結，包括內(nèi)部差錯和出門差錯，全部為臨界差錯。確保每次差錯登記內(nèi)容全面、完整，其中差錯登記內(nèi)容包括：具體差錯、差錯環(huán)節(jié)、差錯主要責任人、差錯發(fā)現(xiàn)人、差錯發(fā)現(xiàn)時間等。

1.2 方法將差錯登記本上的差錯利用Excel 表格進行分類統(tǒng)計，通過不同的層面對差錯進行數(shù)量和比例統(tǒng)計分析，找出大部分差錯的原因共性，進而提出預防性措施。對比干預前（2018 年）和干預后（2019 年）差錯率。

2 結果

2.1 按工作流程進行分析195 次差錯發(fā)生在工作中的各個環(huán)節(jié)，包括貼簽95 次（48.7%），排藥差錯69 次（35.4%），核對差錯21 次（10.8%），調(diào)配差錯5次（2.6%），出倉點數(shù)差錯3 次（1.5%），打印標簽和記賬差錯各1 次（0.5%）。

2.2 按工作人員年齡進行分析將差錯登記本上登記人員按年齡（出生年）進行分段，1995～2000 年出錯80 次（41.0%），1990～1995 年出錯61 次（31.3%），1985～1990 年 出 錯45 次（23.1%），1980～1985 年 出錯9 次（4.6%）。年齡小、工作時間短的員工出現(xiàn)差錯的幾率明顯大于年齡大、工作時間長的員工。

2.3 按時間段進行分析按照差錯登記本上差錯發(fā)生的時間進行統(tǒng)計，6:30～10:30 差錯11 次（5.6%），10：30～14:30 差錯38 次（19.5%），14:30～17:30 差 錯87 次（44.6%），17:30～19:30 差錯59 次（30.3%）。下午，特別是快下班時間段差錯發(fā)生率明顯大于上午時段。

2.4 按差錯類型進行分析輸液品種錯誤20 次（10.3%），輸液規(guī)格錯誤91 次（46.7%），藥物品種錯誤10 次（5.1%），藥物規(guī)格錯誤47 次（24.1%），藥物劑量錯誤16 次（8.2%），其他錯誤11 次（5.6%）。

2.5 干預前后比較干預前（2018 年）配置量為2 061 014 次，差錯195 次（0.009%），干預后（2019年）配置量為2 072 068 次，差錯91 次（0.004%）。干預后較干預前顯著改善。

3 討論

3.1 差錯原因分析

3.1.1 按工作流程進行分析 PIVAS 的一袋輸液要經(jīng)過打印標簽→貼簽→排藥→核對→記賬→配置→出倉的程序，保證正確無誤后才能離開PIVAS 送至病區(qū)，其中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯都會導致最終輸液的錯誤[3]。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出發(fā)生差錯的環(huán)節(jié)大部分都在貼簽和排藥環(huán)節(jié)，我院PIVAS 的貼簽和排藥都由同一工作人員完成。貼簽和排藥相比其他環(huán)節(jié)較容易發(fā)生差錯，且為工作的起始環(huán)節(jié)，如果發(fā)生差錯，不僅會加大工作量而且有可能導致最終輸液的錯誤。

我院集中排藥時按藥物品種打印標簽，相同的藥品集中放置于一個大框中，導致工作人員容易形成思維定式，相同藥品的輸液容易貼錯或者容易把臨近不同藥品混淆[4]。如貼簽時注射用泮托拉唑鈉粉針共有30 袋，其中前面29 袋輸液溶媒為0.9%氯化鈉注射液100ml，最后一袋為0.9%氯化鈉注射液50ml。工作人員容易思維定式把最后一袋也錯貼成0.9%氯化鈉注射液100ml。如前面共有30 袋注射用泮托拉唑鈉粉針，最后有一袋0.9%氯化鈉注射液100ml 加注射用蘭索拉索鈉粉針，工作人員如果不注意很容易把蘭索拉索鈉粉針一起放入30 袋泮托拉唑鈉粉針中，造成藥品配錯和藥品的浪費。

工作人員排藥時優(yōu)先從排藥區(qū)拿藥，每天都會有節(jié)約藥品或是停藥藥品退回擺藥區(qū)貨架上，如果退藥人員退錯貨架就容易導致排藥錯誤[5]。如退藥時工作人員沒有仔細核對將維生素B6注射液錯放入酚磺乙胺注射液貨位上，后面排藥人員就容易將維生素B6注射液錯當成酚磺乙胺注射液，造成藥品配錯和藥品浪費。

3.1.2 按工作人員進行分析 我院PIVAS 員工年齡20～46 歲，平均29 歲，所有差錯按工作人員的年齡進行分類，發(fā)現(xiàn)年齡小、工作時間短的員工較年齡大、工作時間長的員工更容易發(fā)生差錯。究其原因：①存在僥幸心理。年齡小、年資低的工作人員往往認為自己當前工作環(huán)節(jié)后續(xù)有人核對肯定可以發(fā)現(xiàn)差錯或當前環(huán)節(jié)已有人核對肯定為正確輸液。②紀律渙散。如集中配置時注意力不集中、聊天等，5%葡萄糖100ml 加氨溴索粉針30mg 錯拿0.9%氯化鈉溶了氨溴索粉針直接加入5%葡萄糖100ml 溶媒中。

3.1.3 按時間段進行分析 我院PIVAS 現(xiàn)設4 個批次，分別為8:30、9:30、10:30、14:30。上午6:30～10:30為1～3 批的配置時間，配置完成后進行4 批的擺藥核對。下午13:30～14:30 為4 批配置時間，配置完成后進行次日1～3 批的配藥核對工作。對所有差錯按時間進行分析發(fā)現(xiàn)，大部分差錯發(fā)生在下午14:30～17:30，這段時間基本上為貼簽排藥和核對環(huán)節(jié)工作人員快下班的時間，因為心里比較著急且人員也比較少，往往所有流程速度都會加快，不能仔細核對等，所以也比較容易發(fā)生差錯。如5%葡萄糖注射液加奧拉西坦粉針，排藥人員拿成奧拉西坦注射液，核藥人員急于下班也沒有核出。

3.1.4 按差錯類型進行分析 所有差錯按類型進行分類，基本大部分差錯都發(fā)生在溶媒規(guī)格和藥品規(guī)格的錯誤上，已占全部差錯的2/3 左右，特別是輸液的溶媒規(guī)格。如5%葡萄糖注射液100ml 加溴己新粉針溶媒貼成5%葡萄糖注射液250ml、0.9%氯化鈉注射液，拉氧頭孢0.25g 藥品拿成拉氧頭孢0.5g。

3.2 改進措施

3.2.1 建立PIVAS 規(guī)章制度、標準操作規(guī)程，持續(xù)PDCA ①嚴格按照標準操作規(guī)程進行日常工作，不能省掉標準操作流程中的任何環(huán)節(jié)，特別是雙人核對、審查醫(yī)囑、一輔一配等；②強調(diào)工作紀律。工作期間保持高度緊張，注意力集中，心無雜念；③合理安排PIVAS 的排班制度，彈性排班，對于容易出現(xiàn)差錯的環(huán)節(jié)和時間段盡可能安排足夠多的人員保質保量地完成工作；④建立差錯獎懲制度。對核出差錯人員和發(fā)生差錯人員進行獎罰，提高工作人員的積極性和責任感，降低差錯的發(fā)生率；⑤配置時保證操作臺面的整潔，不放多余物品特別是混合調(diào)配，保證臺面基本只有當前配置的藥液；⑥每日晨會制度。及時交接當日工作中的問題，特別是藥品信息、不合理用藥等。

3.2.2 加強藥品的管理 ①關注藥品的規(guī)格，特別是輸液溶媒的規(guī)格，藥品的一品多規(guī)，看似聽似、不同規(guī)格藥品分開擺放，放置醒目的標志[6]，標簽上輸液和多規(guī)藥品后面括號內(nèi)加上規(guī)格；②新進藥品要認真閱讀說明書，特別是溶媒的選擇、濃度的要求等。PIVAS 藥師在充分掌握藥品相關知識和配置技術的前提下，預防錯誤處方、錯誤差錯事件的發(fā)生[7]；③加強藥品的退藥管理，每天安排固定的人員完成退藥，出現(xiàn)差錯后可以責任到人；④藥品擺藥區(qū)和庫房都要有固定的貨位，不能隨意亂放，以防由于藥物擺放差錯、審核不到位出現(xiàn)藥品混淆現(xiàn)象，造成藥品的差錯浪費[8]；⑤成立PIVAS 藥品質量控制小組，及時提醒工作人員高危藥品、易出錯藥品的品種。

3.2.3 加強人員的管理 加強工作人員的專業(yè)能力和工作能力。①定期進行責任感方面的培訓，加強工作人員的責任感，培養(yǎng)慎獨精神，幫助工作人員樹立差錯風險意識，從而減少差錯的發(fā)生[9]；②加強工作人員的專業(yè)水平，不斷進行藥理學、說明書、審方等相關專業(yè)知識的學習，提升工作人員的綜合業(yè)務素質。增加外出學習機會，吸收別人的長處，不斷學習新知識；③定期進行工作經(jīng)驗分享，學習年資高的工作人員的工作技巧；④思維定式是我們工作中常發(fā)生差錯的原因。對于易發(fā)生差錯的問題，工作人員要提高警惕，防止差錯發(fā)生；⑤每年進行工作人員的考核，包括業(yè)務知識和工作能力考核，只有考核合格的工作人員才能上崗工作，對于差錯率高不能勝任工作的人員及時進行談話、培訓或更換工作崗位等。

PIVAS 工作的基礎是人和藥，在整個配置過程中，每個環(huán)節(jié)工作人員均需工作嚴謹、認真、負責，操作流程設計科學合理是保證臨床安全用藥的根本，也是降低臨床靜脈用藥風險切實有效途徑[10，11]，從而減少藥品的浪費和醫(yī)療糾紛，取得臨床工作者和患者的信任[12]。我們不能做到不發(fā)生差錯，但我們要努力讓差錯發(fā)生率趨向于零，只有不斷的優(yōu)化更新持續(xù)的PDCA，才能降低差錯的發(fā)生率[13]。