警惕醫(yī)保騙保行為專業(yè)和隱蔽化趨勢

日前，安徽省太和縣多家醫(yī)院涉嫌騙保問題引發(fā)關(guān)注。記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，利益驅(qū)動下，違法、違規(guī)、違約套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象在個別定點醫(yī)藥機構(gòu)仍然多發(fā)，且手法更趨專業(yè)、隱蔽，把醫(yī)保救命錢變成了創(chuàng)收來源，有的還損害了患者生命健康。

——串換“變臉”，改個名稱自費變可報銷。一家第三方監(jiān)管機構(gòu)在中部某醫(yī)院檢查患者結(jié)算清單發(fā)現(xiàn)，一支398元的進口采血管，醫(yī)院串換相應(yīng)名稱，即自費項目也成了可報銷。往往越是臨床常規(guī)、大量運用的項目，越可能成為串換重點。在南方某三甲醫(yī)院，患者實際接受的是10元左右一次的靜脈輸液（留置針），套成“靜脈置管術(shù)”即變成60元一次。僅靠這一項，這家醫(yī)院一年多時間就違規(guī)收費超500萬元。

——拆分收費，一臺手術(shù)算三次。在一家高校附屬醫(yī)院，一名心腦血管患者同時進行冠狀動脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮主動脈氣囊反搏動術(shù)，開數(shù)字減影血管造影（介入）3例，按照當?shù)匾?guī)定，同臺手術(shù)只收取1例費用，在這家醫(yī)院卻被拆分收3次，原本500元的費用變成1500元。擅做“數(shù)字”文章，有的定點機構(gòu)甚至出現(xiàn)氧氣吸入（持續(xù)吸氧）和心電監(jiān)測項目單日收費數(shù)量超過單日可用最大數(shù)量的一幕。

——超限用藥，既浪費資金又損害健康。在南方某三甲醫(yī)院，相關(guān)部門檢查發(fā)現(xiàn)，作為醫(yī)保限重癥感染，其他抗菌素無效的感染才使用的兩款特殊級抗生素，不僅被用在非必須用藥患者身上，且使用期間頻繁切換。一名當?shù)蒯t(yī)保局干部道出貓膩所在：頻繁切換是為了避免某款藥物總量過高，引起監(jiān)管部門注意。一名三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師說，如此用藥不僅浪費醫(yī)保基金，更可能帶來因不合理用藥導(dǎo)致的細菌耐藥等問題。

一位業(yè)內(nèi)專家告訴記者，有醫(yī)院負責人外出交流獲悉相關(guān)騙保手法后，要求醫(yī)院相應(yīng)人員照辦。一位護士長對此提出異議，這名負責人反問，不這么收怎么發(fā)工資、還貸款？

受訪的專家和基層干部指出，創(chuàng)收驅(qū)動下的騙保行為，因涉及定點醫(yī)療機構(gòu)利益而更加專業(yè)、隱蔽。然而，與此相對應(yīng)的是，當前基層普遍面臨監(jiān)管力量不足、專業(yè)性不夠的困境。一位縣醫(yī)保部門負責人告訴記者，全縣定點機構(gòu)120余家，一個月僅住院患者就達到1萬人次以上，而負責日常稽核的工作人員僅寥寥數(shù)名。而在有的縣，縣里組織檢查往往需要從各醫(yī)療機構(gòu)抽調(diào)人員參與，遇到一些專業(yè)性較強的檢查，由于全縣都找不出幾個專業(yè)人員，往往只能去數(shù)一數(shù)人數(shù)。

受訪的業(yè)內(nèi)人士提出，在醫(yī)保基金使用監(jiān)督檢查中更多引入第三方及社會力量，并有針對性引入監(jiān)督檢查所需的財務(wù)會計、醫(yī)療藥品、信息技術(shù)、法律事務(wù)等方面的專業(yè)人才，既彌補醫(yī)保部門監(jiān)督檢查力量不足的短板，更增強監(jiān)督檢查的專業(yè)性、有效性和公平性。

（摘自《瞭望》 2020年第51期）