在我國(guó)開(kāi)展單病種病案教學(xué)的問(wèn)題與對(duì)策

席子明

[摘 ? ? ? ? ? 要] ?目的：探討在我國(guó)開(kāi)展單病種病案教學(xué)的可能性、存在問(wèn)題與對(duì)策。方法：運(yùn)用科學(xué)分析法分析在我國(guó)開(kāi)展單病種病案教學(xué)的可能性、存在問(wèn)題與對(duì)策。結(jié)果：在我國(guó)開(kāi)展單病種病案教學(xué)存在教師教學(xué)理念轉(zhuǎn)變、學(xué)生學(xué)習(xí)理念轉(zhuǎn)變、改革醫(yī)院病案管理等問(wèn)題。結(jié)論：開(kāi)展單病種病案教學(xué)是培養(yǎng)卓越醫(yī)師的有效路徑，且具有可行性，值得重視和推廣。

[關(guān) ? ?鍵 ? 詞] ?單病種;病案管理;教學(xué)改革;醫(yī)學(xué)生

[中圖分類(lèi)號(hào)] ?G642 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] ?A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] ?2096-0603（2020）07-0106-02

教學(xué)改革和教學(xué)創(chuàng)新是培養(yǎng)卓越醫(yī)師的必由之路，開(kāi)展單病種病案教學(xué)是醫(yī)學(xué)生教學(xué)改革的重要?jiǎng)?chuàng)舉，不僅“喚醒”了醫(yī)學(xué)生教學(xué)的活教材，進(jìn)一步發(fā)揮了病案的作用，也為造就卓越醫(yī)師開(kāi)辟了新方法。卓越醫(yī)生培養(yǎng)是新時(shí)代“六卓越一拔尖”計(jì)劃2.0的重要內(nèi)容。《教育部等六部門(mén)關(guān)于實(shí)施基礎(chǔ)學(xué)科拔尖學(xué)生培養(yǎng)計(jì)劃2.0的意見(jiàn)》指出：遵循基礎(chǔ)學(xué)科拔尖創(chuàng)新人才成長(zhǎng)規(guī)律，建立拔尖人才脫穎而出的新機(jī)制;初步形成中國(guó)特色、世界水平的基礎(chǔ)學(xué)科拔尖人才培養(yǎng)體系;開(kāi)展研究性教學(xué)，促進(jìn)學(xué)生自主深度學(xué)習(xí)、建構(gòu)知識(shí)體系、形成多維能力。讓醫(yī)學(xué)生研讀病案文獻(xiàn)是學(xué)生全面接觸臨床、全面接觸病人、全面臨床實(shí)踐的手段之一，是造就卓越醫(yī)師的路徑之一。醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的目的是掌握一定的臨床技能，真實(shí)地認(rèn)識(shí)疾病，為做真正的臨床醫(yī)生做準(zhǔn)備。對(duì)醫(yī)學(xué)生來(lái)說(shuō)，文獻(xiàn)資料包括醫(yī)院的病案資料和公開(kāi)/非公開(kāi)出版、發(fā)表的各種醫(yī)學(xué)資料，這些資料均是前人從病人身上獲得的真實(shí)信息，具有經(jīng)驗(yàn)性、可復(fù)制性、捷徑性。

一、在我國(guó)開(kāi)展單病種病案教學(xué)的可行性

1.按單病種編寫(xiě)的五年制本科教育教材，為按病種病案教學(xué)提供了教學(xué)慣性（或順延性）。如五年制醫(yī)學(xué)教育統(tǒng)編教材《內(nèi)科學(xué)》（第9版，葛均波、徐永健、王辰主編，人民衛(wèi)生出版社出版，2018年7月1日）（國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)十三五規(guī)劃教材）的第二篇呼吸系統(tǒng)疾病是這樣編排的：第一章總論;第二章急性上呼吸道感染和急性氣管支氣管炎（第一節(jié)急性上呼吸道感染[附]流行性感冒，第二節(jié)急性氣管支氣管炎）;第三章慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾?。ǖ谝还?jié)慢性支氣管炎，第二節(jié)慢性阻塞性肺疾?。?第四章支氣管哮喘;第五章支氣管擴(kuò)張癥;第六章肺部感染性疾病（第一節(jié)肺炎概述，第二節(jié)細(xì)菌性肺炎：一、肺炎鏈球菌肺炎，二、葡萄球菌肺炎，第三節(jié)其他病原體所致肺部感染：一、肺炎支原體肺炎，二、肺炎衣原體肺炎，三、病毒性肺炎[附1]嚴(yán)重急性呼吸綜合征[附2]高致病性人禽流感病毒性肺炎，四、肺真菌病，第四節(jié)肺膿腫）;第七章肺結(jié)核;第八章肺癌;第九章間質(zhì)性肺疾?。ǖ谝还?jié)間質(zhì)性肺疾病的分類(lèi)，第二節(jié)特發(fā)性肺纖維化，第三節(jié)結(jié)節(jié)病，第四節(jié)其他間質(zhì)性肺疾?。阂?、過(guò)敏性肺炎，二、嗜酸性粒細(xì)胞性肺炎，三、肺朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥，四、肺淋巴管平滑肌瘤病，五、肺泡蛋白沉著癥，六、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥）;第十章肺血栓栓塞癥;第十一章肺動(dòng)脈高壓與肺源性心臟?。ǖ谝还?jié)肺動(dòng)脈高壓的分類(lèi)，第二節(jié)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，第三節(jié)慢性肺源性心臟?。?第十二章胸膜疾?。ǖ谝还?jié)胸腔積液，第二節(jié)氣胸）;第十三章睡眠呼吸暫停低通氣綜合征;第十四章急性呼吸窘迫綜合征;第十五章呼吸衰竭與呼吸支持技術(shù)（第一節(jié)急性呼吸衰竭，第二節(jié)慢性呼吸衰竭，第三節(jié)呼吸支持技術(shù)[附1]危重癥醫(yī)學(xué)概要[附2]呼吸康復(fù)概述）;第十六章煙草病學(xué)概要均是按單病種編寫(xiě)。

2.按單病種進(jìn)行病案管理的軟件已經(jīng)開(kāi)發(fā)并在一些醫(yī)院開(kāi)始應(yīng)用，為按單病種病案教學(xué)病案提供了技術(shù)保障。

3.按單病種病案教學(xué)已有學(xué)者進(jìn)行了學(xué)術(shù)呼吁，為按病種病案教學(xué)提供了學(xué)術(shù)和輿論氛圍。

4.單病種病案管理契合了正在深入開(kāi)展的臨床單病種路徑管理、單病種付費(fèi)，與我國(guó)新時(shí)代醫(yī)改相吻合。

二、單病種病案教學(xué)適用的對(duì)象

單病種病案教學(xué)不僅適用于臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)，也適用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，新入職住院醫(yī)師、乃至主治醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)，進(jìn)修醫(yī)師教學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)本科生課堂教學(xué)和實(shí)踐活動(dòng)，臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)碩士學(xué)位教學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)位博士教學(xué)等。

三、在我國(guó)開(kāi)展單病種病案教學(xué)存在的問(wèn)題

1.病案管理問(wèn)題。我國(guó)絕大多數(shù)醫(yī)院病案管理仍然延續(xù)的是隨機(jī)分配住院號(hào)管理，病案存檔、查詢(xún)等均按住院號(hào)進(jìn)行管理，這種病案?jìng)鹘y(tǒng)管理方法有利于病案查詢(xún)，但不利于科研和教學(xué)。單病種病案管理是“物以類(lèi)聚”管理，起到的是“拔出蘿卜帶出泥”的效應(yīng)，可以更好地服務(wù)于臨床、教學(xué)和科研。

2.管理成本問(wèn)題。一套管理軟件幾十萬(wàn)甚至上百萬(wàn)，對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是一筆不小的開(kāi)支，尤其是在已有病案管理軟件的情況下，舍棄一套正在運(yùn)行的病案管理軟件，再投資一套新的病案管理軟件，一些醫(yī)院是不情愿的。況且，新的管理軟件與老的管理軟件還存在多方位轉(zhuǎn)換、接口融合等問(wèn)題，會(huì)花費(fèi)巨大的物力、人力和財(cái)力。

3.管理理念問(wèn)題。傳統(tǒng)的病案管理是住院號(hào)管理，已經(jīng)應(yīng)用多年，可以說(shuō)得心應(yīng)手。實(shí)行單病種病案管理不是上一個(gè)系統(tǒng)的問(wèn)題，病案怎么編號(hào)，老病案怎么重新入檔，等等，牽扯到一系列病案管理改革，尤其是病案管理理念的更新與接受。

四、在我國(guó)開(kāi)展單病種病案教學(xué)的對(duì)策

1.病案準(zhǔn)備。將病案管理由隨機(jī)病案號(hào)管理過(guò)渡到按單病種病案管理，這種病案管理可以是試點(diǎn)型的，由點(diǎn)到面，再由面到全局，不可一蹴而就;也可與單病種臨床路徑接軌并行，從一個(gè)科室（學(xué)科）開(kāi)始，由小到大，由少到多，逐漸成形。

2.教師準(zhǔn)備。單病種教學(xué)帶教老師最好是課堂教學(xué)和臨床教學(xué)（實(shí)習(xí)教學(xué)、見(jiàn)習(xí)教學(xué)）雙教學(xué)型老師，教師對(duì)病案的數(shù)量和質(zhì)量的遴選是教學(xué)成敗的基礎(chǔ)。遴選的病案要具有代表性、完整性，遴選的病案數(shù)量要根據(jù)教學(xué)對(duì)象不同（課堂教學(xué)、見(jiàn)習(xí)生、實(shí)習(xí)生、規(guī)培生、進(jìn)修生、低年資醫(yī)師等）而不同。

3.學(xué)生準(zhǔn)備。學(xué)生要有吃苦、坐冷板凳的思想準(zhǔn)備;要掌握閱讀文獻(xiàn)、撰寫(xiě)綜述的技巧和能力;要改變傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)方法，不能課堂只聽(tīng)課，實(shí)習(xí)只看書(shū)、查房、參觀(guān)手術(shù)，要把研讀病案文獻(xiàn)、撰寫(xiě)研讀綜述（筆記）、提出研讀問(wèn)題作為早臨床的主要抓手和培養(yǎng)卓越醫(yī)師的重要手段。

4.教學(xué)效果考核?？己藘?nèi)容要量化具體，還要有可操作性。主要包括學(xué)生對(duì)教學(xué)方法的態(tài)度、對(duì)教學(xué)方法的適應(yīng)、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高臨床診斷能力、提高臨床思維（鑒別診斷）能力、提高臨床處置（治療）能力、提高臨床交流（討論）能力、提高臨床技能（臨床操作）能力、提高單病種認(rèn)知（接診、首診）能力、提高單病種預(yù)防（病因、預(yù)防）能力等的評(píng)價(jià)和學(xué)生實(shí)際臨床知識(shí)、臨床技能掌握情況，可設(shè)對(duì)照組，用統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。

五、討論

臨床醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是教會(huì)學(xué)生認(rèn)識(shí)疾病的本來(lái)面目，用最簡(jiǎn)單、最安全、最有效、最經(jīng)濟(jì)的方法解除病人的痛苦，所有這些都依賴(lài)于醫(yī)者知識(shí)（經(jīng)驗(yàn)）的積累，這些知識(shí)絕大部分來(lái)源于間接經(jīng)驗(yàn)，少數(shù)來(lái)源于自己的直接經(jīng)驗(yàn)。因此，對(duì)即將治病救人的準(zhǔn)醫(yī)師而言，通過(guò)研究單病種的病案資料，深刻認(rèn)識(shí)單病種疾病，提升臨床綜合能力，迅速成為專(zhuān)科醫(yī)師至關(guān)重要。

為了提高臨床實(shí)習(xí)帶教效果，培養(yǎng)卓越醫(yī)師，學(xué)者就臨床見(jiàn)習(xí)/實(shí)習(xí)教學(xué)方法進(jìn)行了一些探討，開(kāi)展單病種教學(xué)的報(bào)道有一些，而開(kāi)展單病種病案教學(xué)的報(bào)道則少見(jiàn)。本研究的目的在于探索利用醫(yī)院?jiǎn)尾》N病案資料，提升臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生臨床綜合能力，培養(yǎng)卓越醫(yī)師。本研究的方法借鑒了發(fā)達(dá)國(guó)家一流醫(yī)院卓越醫(yī)師培養(yǎng)的經(jīng)驗(yàn)，加以創(chuàng)新，應(yīng)用于我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生培養(yǎng)，使學(xué)生短時(shí)間內(nèi)有效地、全面地認(rèn)識(shí)疾病的病因、病理、表現(xiàn)、鑒別診斷、診療技術(shù)、手術(shù)選擇、康復(fù)和人文、心理關(guān)懷等，成為合格的醫(yī)師。本研究的意義在于通過(guò)臨床學(xué)科教學(xué)改革，在傳統(tǒng)教學(xué)的同時(shí)，利用單病種病案文獻(xiàn)教學(xué)，提升醫(yī)學(xué)生的臨床綜合能力，鍛造卓越醫(yī)師。

單病種指單一的、不會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥的疾病。如：非化膿性闌尾炎，膽囊炎，膽結(jié)石，剖腹產(chǎn)等。我國(guó)所有臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教材（如：外科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、五官科學(xué)、寄生蟲(chóng)與傳染病學(xué)、皮膚病學(xué)、核醫(yī)學(xué)等）均是按單病種編寫(xiě)，為開(kāi)展單病種病案文獻(xiàn)管理與教學(xué)提供了基礎(chǔ)。

病案指醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過(guò)程的文件，它客觀(guān)地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過(guò)、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。

2018年，我有幸到美國(guó)學(xué)習(xí)。美國(guó)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案資料按單病種分類(lèi)，在醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的不同階段，均融入了不同數(shù)量的單病種病案文獻(xiàn)教學(xué)，從臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課課堂教學(xué)到臨床實(shí)習(xí)，到住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)再到住院醫(yī)師培養(yǎng)，每個(gè)階段都要求學(xué)生研讀一定數(shù)量的病案文獻(xiàn)。對(duì)每一位剛?cè)肼毜呐R床醫(yī)師，必須在1～3年內(nèi)完成自己專(zhuān)業(yè)內(nèi)疾病病案資料的研讀（甚至要研讀上百上千，乃至上萬(wàn)份），并且寫(xiě)出研究報(bào)告。美國(guó)的醫(yī)師正是充分利用了真實(shí)、可靠的病案文獻(xiàn)資料，使他們的醫(yī)師能夠在1～3年內(nèi)通過(guò)借鑒迅速成長(zhǎng)為專(zhuān)家，獲得臨床診療、科研、教學(xué)、人文關(guān)懷等綜合能力。

國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)學(xué)本科生臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)課堂教學(xué)幾乎是“按本宣科”，頂多是簡(jiǎn)單介紹一兩個(gè)病例;臨床實(shí)習(xí)教學(xué)仍然是以教材為綱，以臨床帶教老師經(jīng)驗(yàn)傳授為主，輔以學(xué)生自我領(lǐng)會(huì)，造成學(xué)生臨床實(shí)習(xí)成為“看書(shū)、轉(zhuǎn)圈、吃飯、睡覺(jué)”圈，沒(méi)有真正走進(jìn)臨床、走進(jìn)病人、認(rèn)識(shí)疾病。帶教老師認(rèn)為學(xué)生沒(méi)有臨床技能，礙手礙腳，學(xué)生認(rèn)為老師不管不問(wèn)，浪費(fèi)時(shí)間。其實(shí)，對(duì)臨床某一科室而言，日常遇到的常見(jiàn)病單病種并不多，也就是幾種或十幾種，學(xué)生在每個(gè)科室實(shí)習(xí)期間，只需要花一些時(shí)間有選擇地研讀一定數(shù)量的實(shí)習(xí)醫(yī)院?jiǎn)尾》N病案資料等于診治了幾十、幾百，乃至上千、上萬(wàn)的同病種病人，這種臨床帶教方法所獲得的臨床信息量是豐富的、巨大的，會(huì)產(chǎn)生事半功倍的效果。

為了充分利用病案資料為培養(yǎng)卓越醫(yī)師提供詳實(shí)、完整的活教材，建議我國(guó)病案管理不再以隨機(jī)住院號(hào)為依據(jù)，而是以單病種管理。建議病案研讀教學(xué)應(yīng)用到實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、住院醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師等醫(yī)師培養(yǎng)的各個(gè)階段。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉曉梅，宋曉雪，李紅文，等.單病種管理在燒傷瘢痕修復(fù)患者中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2019（5）：596-599.

[2]劉潔.單病種臨床路徑模式在神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，2019（4）：16-18.

[3]李國(guó)忠，鐘鏑，段淑榮.以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)在神經(jīng)病學(xué)單病種教學(xué)查房的應(yīng)用[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2018（19）：3-5.

[4]崔鎮(zhèn)海，趙文海.單病種教學(xué)模式在中醫(yī)骨傷科教學(xué)中的應(yīng)用與思考[J].科技資訊，2018（31）：162-163.

[5]崔鎮(zhèn)海，趙長(zhǎng)偉，尹宏兵.單病種教學(xué)模式在中醫(yī)骨傷科見(jiàn)習(xí)期教學(xué)中的應(yīng)用研究與實(shí)踐[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2017（31）：60-61.

[6]王博，李壯，胡少軍.腫瘤單病種診療規(guī)范在外科教學(xué)中的應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2016（3）：23-24.

[7]張華鋒，彭桂清，許靜，等.基于單病種案例教學(xué)法在臨床藥物治療學(xué)實(shí)踐教學(xué)中的嘗試[J].教育教學(xué)論壇，2015（37）：133-134.

◎編輯 武生智