重癥患者發(fā)生非典型低血糖3例的原因分析及護理對策

袁紅娣，謝 俊，賀曉映，應航鷹

浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

低血糖是糖尿病治療中常見的并發(fā)癥之一，尤其是重癥疾病合并糖尿病病史較長的患者。低血糖癥狀被重癥疾病的各種癥狀掩蓋，在降糖治療過程中，心慌、手抖、出汗、乏力、饑餓、四肢發(fā)冷等典型的交感神經(jīng)興奮性低血糖癥狀不明顯，表現(xiàn)為非典型低血糖癥狀，如意識模糊或嗜睡、精神或行為異常、煩躁不安、言語障礙、心動過速，甚至昏迷等，有的僅以疾病本身癥狀加重為主要臨床表現(xiàn)，起病隱匿，癥狀難以區(qū)別，導致延誤治療，影響疾病預后[1]。2016年9月至2018年7月浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院收治3例重癥疾病發(fā)生低血糖的患者，因低血糖癥狀不典型，未能早期識別，影響了對低血糖的早期處理，延長了住院時間，經(jīng)過積極治療，低血糖得以糾正，病情緩解、好轉?，F(xiàn)對3例重癥患者發(fā)生非典型低血糖的原因進行分析，并提出護理對策，報告如下。

1 病例簡介

病例1，女，68歲，因“擴張型心肌病”于2016年9月22日收治心內科病房。原有高血壓史20年余，糖尿病史5年余，心房顫動史3年余，主訴胸悶3年余，加重伴下腹不適1個月，入院檢查隨機血糖10.5 mmol/L，食道心超提示左心增大，左心室收縮功能減退，考慮擴張型心肌病。入院當天即給予強心、利尿、擴張冠狀動脈、降血糖、減少心肌耗氧等治療，治療7 d后癥狀好轉，入院第8天行胃鏡檢查排除胃部疾病，胃鏡檢查回病房后2 h患者欲進食時突發(fā)氣急、盜汗、面色蒼白等癥狀，心電監(jiān)護示心房顫動伴短串室性心動過速，立即予面罩吸氧8 L/min，血生化檢查等。經(jīng)2 h搶救后患者意識淡漠，轉入昏迷，予氣管插管，血生化示血糖1.06 mmol/L，末梢血糖1.9 mmol/L，立即予50%葡萄糖溶液20 ml靜脈注射，10%葡萄糖溶液500 ml靜脈緩慢滴注，患者意識轉清，血糖監(jiān)測顯示血糖值5.3～10.2 mmol/L，無低血糖發(fā)生，心電監(jiān)護無心律失常，病情緩解出院。

病例2，男，49歲，因“突發(fā)右側肢體無力伴口齒含糊5 h，頭顱CT提示左側基底節(jié)區(qū)腦出血”于2017年3月15日收住神經(jīng)外科?；颊哂刑悄虿∈?0年余，高血壓史2年，腦梗死史5個月，長期用胰島素控制血糖，阿司匹林抗凝治療。入院查體：嗜睡，口齒不清，格拉斯哥昏迷評分睜眼反應3分、言語反應2分、運動反應5分，雙側瞳孔等大等圓，右側對光遲鈍，四肢查體不配合，隨機血糖13.2 mmol/L。入院后立即予止血，甘油果糖、甘露醇注射液脫水、降顱壓，甲潑尼龍預防腦水腫，腸內營養(yǎng)支持，胰島素泵調控血糖，維持水電解質平衡。該患者在治療期間因全胃腸外營養(yǎng)(total parenteral nutrition，TPN)輸入暫停、激素減量和發(fā)熱降溫護理，分別發(fā)生3次非典型癥狀低血糖，僅以嗜睡、出汗為主要癥狀，因未能及時識別，常規(guī)監(jiān)測血糖時發(fā)現(xiàn)血糖為1.2 mmol/L,1.8 mmol/L,3.1 mmol/L。立即予50%葡萄糖溶液40 ml靜脈注射，患者血糖上升，病情好轉。

病例3,女，30歲，因“右下肢疼痛2月，左側鎖骨上窩淋巴結腫大1月”于2018年7月15日入院。病理示彌漫性大B細胞淋巴瘤伴多部位轉移，診斷明確，于7月18日開始化療，化療方案為長春地辛+多柔比星+地塞米松。因激素化療的使用，導致化療期間血糖波動在12～28 mmol/L，予不規(guī)律多次追加胰島素治療。7月20日晨患者突發(fā)煩躁、出汗、打人、不配合治療等異常行為，因未識別為低血糖，2 h后患者轉入嗜睡狀態(tài)，常規(guī)末梢血糖2.2 mmol/L，立即予50%葡萄糖溶液20 ml靜脈注射，患者即轉清醒、好轉。

2 原因分析

2.1 專科思維影響了對低血糖的判斷

3例均為危重患者，疾病的本身癥狀往往掩蓋低血糖的癥狀，醫(yī)護人員要提高對低血糖癥狀及體征的識別，切勿被?？扑季S影響了對疾病的判斷。病例1患者的低血糖癥狀除氣急、盜汗、面色蒼白等癥狀外，心電監(jiān)護顯示心房顫動心律伴短串室性心動過速，醫(yī)護人員常規(guī)判斷是擴張型心肌病導致的心律失常，除給予面罩吸氧、心電監(jiān)護、血壓監(jiān)測、血生化等，沒有及時予床旁快速血糖監(jiān)測，影響了對低血糖的識別及治療。病例2患者因TPN停用、激素減量及降溫護理，而胰島素泵未減量或暫停，加之患者處于淺昏迷狀態(tài)，無法得知自身主訴，出汗癥狀被認為是退熱藥所致，待常規(guī)監(jiān)測床旁血糖時才發(fā)現(xiàn)患者低血糖，延遲了對低血糖的判斷。病例3患者由于化療胃納差及胰島素不規(guī)律追加，忽略了多次追加后尚有部分活性胰島素的疊加作用，嚴重低血糖會引起精神、行為異常，而非出汗、心慌、手抖等典型低血糖癥狀，被誤判為嚴重疾病導致的不配合治療行為。

2.2 血糖監(jiān)測意識不強

血糖監(jiān)測是降糖過程中的必要手段，未進行血糖監(jiān)測，發(fā)生不典型的低血糖及無癥狀性低血糖將無法識別。因此，對于重癥患者，尤其是胰島素治療的患者，需按醫(yī)囑進行血糖監(jiān)測，必要時強化監(jiān)測，增加監(jiān)測的頻次，如每小時或2 h監(jiān)測。當患者血糖異常，血糖波動、變化較大，血糖穩(wěn)定卻極度疲乏時，即刻測定血糖，及時發(fā)現(xiàn)低血糖，必要時行實時動態(tài)血糖監(jiān)測。本組3例患者因未能及時監(jiān)測血糖，導致低血糖發(fā)生時未能盡早識別。

3 護理對策

3.1 用藥管理與護理

3.1.1胰島素治療的安全性指導

胰島素是引起低血糖的高危藥物，在胰島素治療中護士要考慮胰島素與飲食的配合，不進食或者不使用TPN則停止使用胰島素，當患者胃納差則暫?；驕p少胰島素的使用量，并積極做好醫(yī)護及醫(yī)患在飲食方面的溝通，以預防低血糖的發(fā)生。同時要意識到胰島素的主要不良反應為低血糖，當患者病情發(fā)生變化時，護士要有意識地先行血糖監(jiān)測，判斷有無低血糖發(fā)生，尤其是既往多次發(fā)生低血糖的患者[2]。本組3例患者均使用胰島素控制血糖，病例1為基礎胰島素使用，病例2為胰島素泵強化治療，病例3為根據(jù)血糖隨時追加短效胰島素皮下注射。護士尤其要關注胰島素治療與血糖監(jiān)測的吻合度，病例1患者需關注空腹血糖及隨后的禁食時長；病例2患者需加強三餐前后、睡前及凌晨2點至3點的多點血糖監(jiān)測，必要時加測；病例3患者不能單一憑血糖數(shù)值追加胰島素，要考慮多次追加胰島素的疊加作用，強化監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時監(jiān)測血糖。

3.1.2糖皮質激素的用藥護理

糖皮質激素用于減輕顱腦損傷后的顱內炎癥反應，改善腦水腫，抗腫瘤，但也可能引起多種不良反應，其中之一就是導致機體糖代謝紊亂，引起用藥后4～8 h血糖升高[3-5]。因此，護士需了解血糖上升的時間，定時使用糖皮質激素，并交接定時用藥的重要性及用藥時間，以便于醫(yī)生根據(jù)糖皮質激素使用時血糖上升時間調整胰島素的用量，使胰島素的作用時間和糖皮質激素的血糖上升時間相匹配；在治療過程中做好交接班和醫(yī)護的溝通工作，如遇糖皮質激素加量或減量，及時按醫(yī)囑調整胰島素的用量，觀察血糖變化規(guī)律，以避免突然發(fā)生血糖大幅度波動。

3.2 合理飲食保障

合理的飲食保障是防治低血糖的重要措施，尤其是非典型的低血糖患者。重癥患者的飲食多種多樣，有經(jīng)口半流或流質飲食，有TPN，有腸內營養(yǎng)，護理人員應了解患者的飲食喜好，選擇合理的飲食結構[6]，如經(jīng)口半流飲食者優(yōu)先選擇面條、餛飩或水餃，盡量避免白米稀飯等血糖生成指數(shù)高的食物，宜少量多餐，定時定量。腸內營養(yǎng)者一般選用含膳食纖維的整蛋白制劑，或糖尿病專用腸內營養(yǎng)制劑，用營養(yǎng)泵緩慢勻速輸入，避免血糖波動[2]。對于TPN使用者，建議用輸液泵輸入，以保障TPN的勻速輸入。

3.3 設立低血糖預警機制

醫(yī)護人員是否具有豐富的糖尿病理論知識和臨床經(jīng)驗，決定其能否快速識別非典型低血糖[7]。設立低血糖預警機制，加強醫(yī)護人員對低血糖的培訓及考核，以多種形式進行培訓，如低血糖臨床案例分析、情景演練、小組工作坊等。制定床邊血糖監(jiān)測制度，定時監(jiān)測血糖。同時做好患者及家屬低血糖風險及識別的宣教工作，提高患者及家屬血糖自我監(jiān)測的知識及識別能力。

4 小結

重癥患者合并非典型低血糖往往病情危重、復雜，可以通過不同途徑影響人體的心、腦、腎、眼等器官，造成嚴重危害。低血糖癥狀及體征被疾病本身的其他癥狀掩蓋，通常難以識別。加強血糖監(jiān)測，設立低血糖預警機制，規(guī)范使用胰島素，做好糖皮質激素的用藥護理，合理飲食是預防及早期識別非典型低血糖的保障。