急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)狀研究

沈小玲

急診預(yù)檢分診是患者急診就診的第一步，護(hù)士根據(jù)一定的分診標(biāo)準(zhǔn)判斷患者病情使其得到及時(shí)安全救治的保障，是提高急診醫(yī)學(xué)安全性的重要手段［1］，在發(fā)達(dá)國(guó)家急診領(lǐng)域得到廣泛的研究和應(yīng)用，并走向科學(xué)化，發(fā)展中國(guó)家也在不斷引入中受益［2］。該概念于20世紀(jì)90年代引入我國(guó)，至21世紀(jì)逐漸被關(guān)注和研究，研究?jī)?nèi)容主要集中在如何構(gòu)建一個(gè)符合我國(guó)國(guó)情、簡(jiǎn)便、科學(xué)、可量化的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建不同患者群體的預(yù)檢分診模式和標(biāo)準(zhǔn)，旨在為急診預(yù)檢分診水平提高提供科學(xué)依據(jù)，為提高分診質(zhì)量和效率、減輕護(hù)士分診壓力、確保危重患者救治、急診工作有序開(kāi)展等提供參考依據(jù)?，F(xiàn)對(duì)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的研究綜述如下。

1 分診、急診預(yù)檢分診的概念

“Triage”來(lái)源于法文“Trier”，國(guó)內(nèi)學(xué)者譯為“分診”，定義相對(duì)統(tǒng)一，就是指對(duì)患者進(jìn)行快速評(píng)估，根據(jù)其危重程度進(jìn)行就診次序的分級(jí)。醫(yī)學(xué)上早期用于戰(zhàn)場(chǎng)傷員的分揀，有記錄的三級(jí)檢傷分類(lèi)出現(xiàn)在1958年北大西洋公約軍隊(duì)手冊(cè)中。1960年美國(guó)耶魯—新哈芬港醫(yī)院急診室醫(yī)師引入分診概念，因此分診工作由最初醫(yī)師負(fù)責(zé)，后才由護(hù)士分診，被各國(guó)各家醫(yī)院廣泛采納，形成規(guī)模的急診分診。但初期分診主要根據(jù)護(hù)理人員主觀(guān)判定，誤診、漏診較多，隨著急診醫(yī)學(xué)發(fā)展，急診分診內(nèi)涵的研究日益廣泛，從最初的經(jīng)驗(yàn)分診到目前標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化發(fā)展，急診分診形成一系列分診標(biāo)準(zhǔn)，用來(lái)指導(dǎo)急診分診工作，能有效發(fā)現(xiàn)處理危重及存在潛在危險(xiǎn)患者，確?；颊甙踩Ｍ瑫r(shí)強(qiáng)化分診再評(píng)估概念，在患者候診過(guò)程中，應(yīng)用分診標(biāo)準(zhǔn)在一定時(shí)間內(nèi)或病情變化時(shí)重新對(duì)其評(píng)估分級(jí)，以降低患者候診過(guò)程中因病情變化或誤診等引起的死亡或其他不良后果，亦使現(xiàn)代急診分診體系更全面、科學(xué)、量化。

2 急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)

2.1 急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的概念 急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)是一種以患者病情急危重程度而制定的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，亦是進(jìn)行急診分診的輔助工具［3］。構(gòu)建良好的急診分診標(biāo)準(zhǔn)首先需明確分診對(duì)象和工作需求，再構(gòu)建與該對(duì)象及需求相匹配的分診標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)，該指標(biāo)作為反映研究對(duì)象變化的參數(shù)，應(yīng)具體可測(cè)量的，具備完整性、實(shí)用性、可行性、獨(dú)立性、客觀(guān)性、動(dòng)態(tài)性、層次性及定量指標(biāo)和定性指標(biāo)相結(jié)合的原則。急診分診標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)是急診患者（成人、特殊人群如兒童、孕產(chǎn)婦）就診所呈現(xiàn)的各項(xiàng)指標(biāo)集合在一起而形成的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn) 急診分診標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)具備四個(gè)特征：（1）可行性。急診以“急”為特征，分診人員需要在短時(shí)間內(nèi)對(duì)急診就診患者進(jìn)行評(píng)估分級(jí)，因此分診標(biāo)準(zhǔn)及其指標(biāo)必需具備簡(jiǎn)便、快速、易操作等可行性特點(diǎn)。（2）科學(xué)性。預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)要符合臨床客觀(guān)實(shí)際，涵蓋患者病情輕重緩急分類(lèi)的基本框架，因此標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo)的建立需以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，開(kāi)展分診效能及有效性研究，具備標(biāo)準(zhǔn)化的特點(diǎn)。（3）準(zhǔn)確性。分診標(biāo)準(zhǔn)及其指標(biāo)能準(zhǔn)確識(shí)別需立即給予干預(yù)的患者，對(duì)于同一患者，不同分診人員采用同一標(biāo)準(zhǔn)做出的結(jié)果應(yīng)是一致的。（4）安全性。分診目的在于通過(guò)危重程度安排救治的優(yōu)先次序，因此分診標(biāo)準(zhǔn)所對(duì)應(yīng)的級(jí)別應(yīng)該能夠準(zhǔn)確反映患者病情，避免發(fā)生分診不足而使患者病情未及時(shí)識(shí)別或過(guò)度分診造成資源浪費(fèi)。

2.3 急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建應(yīng)用的現(xiàn)狀 國(guó)際上成熟的急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)目前主要有澳洲分診量表（ATS）、加拿大預(yù)檢標(biāo)尺（CTAS）、美國(guó)急診嚴(yán)重度指數(shù)（ESI）、英國(guó)曼切斯特分診量表（MTS）、法國(guó)分診指南等，其構(gòu)建主要由國(guó)家組織專(zhuān)門(mén)的機(jī)構(gòu)或委員會(huì)統(tǒng)一制定，制定后評(píng)定其可行性、可靠性，并不斷補(bǔ)充修訂完善。（1）澳洲分診量表（ATS）：ATS根據(jù)患者病情評(píng)估其安全等待醫(yī)療救治時(shí)間進(jìn)行分級(jí)，2005進(jìn)行修訂。在其可靠性分析上，Ebrathimi M等的Meta分析納入的6個(gè)研究結(jié)果合并效應(yīng)值RR=0.428（CI95%：0.034～0.509），錯(cuò)誤分診率<50%，同時(shí)指出成人比兒童更合適。在不同系統(tǒng)對(duì)兒科分診使用比較中也發(fā)現(xiàn)ATS只有中度信效度（Kappa0.5～0.7，P<0.01）［4］。（2）加拿大預(yù)檢標(biāo)尺（CTAS）在A(yíng)TS基礎(chǔ)上，加拿大急診醫(yī)師協(xié)會(huì)根據(jù)患者主訴、病癥、生命體征創(chuàng)建了CTAS，并給出了具體的量化指標(biāo)和再評(píng)估時(shí)間，也引進(jìn)了1級(jí)和2級(jí)調(diào)節(jié)參數(shù)使分診更加客觀(guān)、準(zhǔn)確。在其可靠性分析上，Mirhaghi等［5］的Meta分析納入的14個(gè)研究結(jié)果合并效應(yīng)值 RR=0.672（CI95%0.599～0.735），錯(cuò)誤分診率<50%，同時(shí)醫(yī)護(hù)認(rèn)為成人比兒童更合適，也比其他評(píng)分更可靠。尤其是2001年補(bǔ)充兒童預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，2008年、2013年進(jìn)行修訂，使整個(gè)分診體系更完善。在不同系統(tǒng)對(duì)兒科分診使用比較中發(fā)現(xiàn)兒童預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)信效度比ATS和MTS更高（Kappa 0.8～0.9，P<0.01）。（3）美國(guó)急診嚴(yán)重度指數(shù)（ESI）：ESI則是根據(jù)患者生命體征、病情所需的醫(yī)療資源構(gòu)建分診指標(biāo)，通過(guò)A（患者是否會(huì)死亡）B（患者是否能等）C（資源需要多少）D（生命體征）4步分評(píng)估流程進(jìn)行分級(jí)，目前已發(fā)布了第四版。在可靠性分析上，Mirhaghi等［5］Meta分析納入的19個(gè)研究結(jié)果合并效應(yīng)值RR=0.791（CI95%0.787～0.795），也認(rèn)為成人比兒童更合適。在不同系統(tǒng)對(duì)兒科分診使用比較中發(fā)現(xiàn)兒童預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)信效度比與CTAS一致（Kappa0.8～0.9，P<0.01），但對(duì)入院的預(yù)測(cè)能力最好，敏感性52%，特異性81%。（4）英國(guó)曼切斯特分診量表（MTS）：MTS構(gòu)建則是將患者主訴總結(jié)歸類(lèi)后形成不同的流程圖，根據(jù)流程圖進(jìn)行有序分診，經(jīng)過(guò)2次修訂完善，目前已是第三版本?？煽啃苑治錾?，Mirhaghi等［5］的Meta分析納入的7個(gè)研究結(jié)果合并效應(yīng)值RR=0.751（CI95%：0.677～0.810），醫(yī)護(hù)都認(rèn)為比前兩版更好。在不同系統(tǒng)對(duì)兒科分診使用比較中發(fā)現(xiàn)兒童預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)信效度比與 CTAS一致（Kappa 0.8～0.9，P<0.01）。（5）法國(guó)分診指南：法國(guó)《分診指南》通過(guò)客觀(guān)資料生命體征、體征等結(jié)合主訴進(jìn)行編寫(xiě)，內(nèi)容構(gòu)建上無(wú)新內(nèi)涵，但具有較好的信效度 K=0.77（CI95% ：0.71～0.82）。（6）其他 ：其他標(biāo)準(zhǔn)還有荷蘭分診標(biāo)準(zhǔn)，意大利分診標(biāo)準(zhǔn)，南非預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)等，南非預(yù)檢分診量表構(gòu)建主要依據(jù)早期預(yù)警評(píng)分和臨床癥狀，臨床使用效果較好，運(yùn)用評(píng)分更客觀(guān)。以上預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建方法稍有區(qū)別，但是構(gòu)建的基礎(chǔ)都是患者的癥狀體征及病情嚴(yán)重程度相關(guān)評(píng)分，均為五類(lèi)分診體系，能有效評(píng)估急診患者的病情變化，但仍有進(jìn)一步發(fā)展達(dá)到評(píng)估一致性效果的改進(jìn)空間。

3 國(guó)內(nèi)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)研究現(xiàn)狀

目前，國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)者構(gòu)建不同的分診標(biāo)準(zhǔn)，也有不同領(lǐng)域如婦產(chǎn)科、兒科的分診標(biāo)準(zhǔn)。2011年衛(wèi)生部出臺(tái)《急診患者病情分級(jí)試點(diǎn)指導(dǎo)原則》，2012年9月發(fā)布《醫(yī)院急診科規(guī)范化流程》規(guī)定預(yù)檢分診4級(jí)分診框架沿用至今，但其缺乏明確的病情危重程度分診指標(biāo)。國(guó)內(nèi)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)也經(jīng)歷經(jīng)驗(yàn)分診向科學(xué)化分診發(fā)展的歷程。

3.1 經(jīng)驗(yàn)分診階段 最初分診研究主要是經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ较碌姆挚品衷\，憑感官、直覺(jué)、經(jīng)驗(yàn)，依賴(lài)分診護(hù)士的能力判斷患者是否需要搶救，這保證顯現(xiàn)的危重患者得到了救治；若當(dāng)分診護(hù)士能力不足，對(duì)潛在危重患者無(wú)法及時(shí)識(shí)別，易因患者候診期間病情惡化而導(dǎo)致不良后果。

3.2 客觀(guān)工具應(yīng)用階段 2002年陳水紅在急診預(yù)檢分診中運(yùn)用脈搏氧飽和度，用客觀(guān)數(shù)據(jù)評(píng)估患者，避免遺漏無(wú)明顯臨床癥狀的低氧血癥患者，確?；颊叩募皶r(shí)救治，這是國(guó)內(nèi)預(yù)檢應(yīng)用評(píng)估工具進(jìn)行客觀(guān)評(píng)估的開(kāi)始。部分醫(yī)院也開(kāi)始把危重病病情評(píng)價(jià)系統(tǒng)應(yīng)用在急診分診，如創(chuàng)傷評(píng)分、成人及兒童早期預(yù)警評(píng)分等。

3.3 國(guó)外標(biāo)準(zhǔn)本土化階段 2004年起開(kāi)始引入加拿大急診預(yù)檢程序、法國(guó)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)、新加坡急診預(yù)檢分診模式、澳大利亞預(yù)檢標(biāo)尺、美國(guó)嚴(yán)重指數(shù)等，部分醫(yī)院開(kāi)始引進(jìn)國(guó)外分診標(biāo)準(zhǔn)加以修改后設(shè)定自己醫(yī)院的分診標(biāo)準(zhǔn)，如協(xié)和醫(yī)院制定的5級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，山西、上海、南京、沈陽(yáng)等醫(yī)院制定4級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，部分醫(yī)院設(shè)立流程為中心的導(dǎo)向型預(yù)檢分診。

3.4 預(yù)檢分診科學(xué)體系化階段 早期徐凈提出在預(yù)檢分診中運(yùn)用護(hù)理程序，有了科學(xué)分診的雛形，但未對(duì)分診標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步研究。金靜芬從2001年開(kāi)始著手預(yù)檢分診管理軟件的開(kāi)發(fā)，2003年投入使用，使分診工作進(jìn)入了信息化時(shí)代，并植入創(chuàng)傷評(píng)分、格拉斯哥評(píng)分等評(píng)估工具，有國(guó)內(nèi)預(yù)檢分診科學(xué)化體系雛形。2013年金靜芬成立的課題組在國(guó)家預(yù)檢分診指導(dǎo)原則和流程的基礎(chǔ)上結(jié)合多年信息化分診確立的數(shù)據(jù)庫(kù)資源，構(gòu)建分診標(biāo)準(zhǔn)體系，采用生命體征、氧飽和度為基礎(chǔ)結(jié)合患者癥狀確定分級(jí)并植入軟件系統(tǒng)，使預(yù)檢分診體系更科學(xué)化。2015年金靜芬成立的課題組在循證、回顧性資料分析的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提取具體的分診指標(biāo)條目池，采用德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢(xún)法構(gòu)建簡(jiǎn)便、科學(xué)、可量化的成人患者急診預(yù)檢分級(jí)分診標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)由單項(xiàng)客觀(guān)指標(biāo)、綜合指標(biāo)、癥狀/體征指標(biāo)三個(gè)維度組成，使預(yù)檢分診具備較完整的科學(xué)化體系，并建立4級(jí)5類(lèi)法使國(guó)家行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)際有良好的接軌。2018年國(guó)內(nèi)急診預(yù)檢分診專(zhuān)家共識(shí)準(zhǔn)納入該標(biāo)，對(duì)國(guó)內(nèi)預(yù)檢分診的規(guī)范起到指導(dǎo)意義［3］。

4 小結(jié)

急診患者包含成人、特殊人群如兒童、孕產(chǎn)婦，國(guó)外對(duì)于兒童患者分診標(biāo)準(zhǔn)基于成人預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，只有加拿大專(zhuān)門(mén)建立兒童預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，多項(xiàng)Meta分析顯示分診標(biāo)準(zhǔn)在兒科中的應(yīng)用較成人不足。國(guó)內(nèi)護(hù)理學(xué)者對(duì)兒童和孕產(chǎn)婦預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的研究起步較晚，2011年北京兒童醫(yī)院引用美國(guó)ESI分診工具，參考國(guó)際5級(jí)預(yù)檢標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合兒科特征構(gòu)建分診體系［6］。徐凌燕等［7］在加拿大預(yù)檢標(biāo)尺基礎(chǔ)上增加孕產(chǎn)婦針對(duì)性的指標(biāo)如子宮收縮頻率等，并有較好的適用性。但上述學(xué)者進(jìn)行指標(biāo)構(gòu)建時(shí)以癥狀主訴為主，量化指標(biāo)和完整性有待進(jìn)一步補(bǔ)充。

護(hù)理學(xué)者構(gòu)建預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)，為我國(guó)急診預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)化發(fā)展、分診質(zhì)量和效率的提高、護(hù)士分診壓力的減輕及危重患者的安全救治提供了依據(jù)和參考，為國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)組織制定簡(jiǎn)便、科學(xué)、量化、操作性強(qiáng)的預(yù)檢分診標(biāo)準(zhǔn)提供有力支持。而在研究中存在的一些問(wèn)題如兒童、孕產(chǎn)婦預(yù)檢分診指標(biāo)不完整、分診標(biāo)準(zhǔn)使用信效度檢測(cè)和評(píng)價(jià)體系不全面等，需要更多的研究，并不斷探索新的研究框架和策略，從而促進(jìn)急診學(xué)科的發(fā)展。