COVID-19疫情期間非定點(diǎn)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科管理策略

孫曉容 張 巧 吳紅梅 李長(zhǎng)桂

2019年12月發(fā)現(xiàn)多例不明原因肺炎患者，短時(shí)間國(guó)家即確認(rèn)其為一種新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染，EW將其導(dǎo)致的肺炎命名為2019冠狀病毒病(COVID-2019)[1]。已被證實(shí)具有高度傳染性，重癥中病死率高達(dá)60%以上[2]。國(guó)家疾病預(yù)防控制中心于2020年1月20日將該病作為急性呼吸道傳染病，納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理。各省市COVID-2019定點(diǎn)收治醫(yī)院確定，收治管理方案陸續(xù)推出，包括國(guó)家衛(wèi)健委《新型肺炎重型、危重型患者護(hù)理規(guī)范》等一系列護(hù)理規(guī)范[3]。承擔(dān)著常規(guī)患者診療任務(wù)的非定點(diǎn)醫(yī)院如何預(yù)防管控疑似病例的誤入院，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部患者及醫(yī)務(wù)人員的安全，面臨巨大挑戰(zhàn)。其中呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科又是COVID-19疫情期間高危潛在暴露的重點(diǎn)管理區(qū)域，加之大量醫(yī)護(hù)人員外派支援湖北，科室人手不足，防護(hù)裝備短缺等具體問(wèn)題考驗(yàn)著呼吸?？漆t(yī)護(hù)管理人員的智慧。護(hù)理管理小組如何用好有限護(hù)理資源，協(xié)助醫(yī)師做好患者篩查、加強(qiáng)接觸預(yù)防、合理分配現(xiàn)有人員、承擔(dān)知識(shí)培訓(xùn)、進(jìn)行患者情緒疏導(dǎo)等工作對(duì)于保障科室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要。

一、門診管理

雖然本院設(shè)置有發(fā)熱門診篩查疑似COVID-2019患者，但呼吸?？崎T診依然可能是無(wú)發(fā)熱癥狀的COVID-2019患者就診的首先選擇，是最危險(xiǎn)的暴露環(huán)境，而由于新增COVID-2019患者的鑒別診斷工作，工作量比平時(shí)更大，需要增加協(xié)助的護(hù)理人員。針對(duì)該情況，及時(shí)在人員不足的情況，護(hù)理組依然決定加派護(hù)理人員到呼吸?？崎T診加強(qiáng)如下工作：

1. 準(zhǔn)備督察：提前半小時(shí)到崗為當(dāng)日醫(yī)務(wù)人員提前準(zhǔn)備好相應(yīng)尺寸的防護(hù)用品，并協(xié)助其進(jìn)行防護(hù)用品穿戴、督導(dǎo)檢查防護(hù)用品穿戴的規(guī)范性，診療期間進(jìn)行診室巡視，保證“一患一診室”，及時(shí)發(fā)現(xiàn)防護(hù)暴露風(fēng)險(xiǎn)。

2. 復(fù)測(cè)體溫及預(yù)檢：門診患者雖然入醫(yī)院大廳已經(jīng)通過(guò)智能體溫監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行了溫檢測(cè)，由于室外溫度低，為最大程度減少漏篩及溫度測(cè)定不準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)入呼吸科專科診室前我們加設(shè)的護(hù)理崗再次紅外線體溫檢測(cè)；并在患者進(jìn)入?？圃\室前進(jìn)行?？屏餍胁W(xué)再次問(wèn)診，逐條宣講并簽署《新冠肺炎告知書》后方可進(jìn)入診室。

3. 疑似患者轉(zhuǎn)診銜接：協(xié)助門診醫(yī)師對(duì)疑似病例解釋篩查流程，準(zhǔn)備防護(hù)口罩，幫助交接患者給門診管理人員經(jīng)專門通道引導(dǎo)到發(fā)熱/疑似病例門診就診，并做好患者聯(lián)系訪視登記做后續(xù)隨訪。

4. ?？票┞秴^(qū)域消殺：檢查每診室開(kāi)窗通風(fēng)情況，為每診室內(nèi)配備速干手消毒液，全天診療結(jié)束后對(duì)診室使用1 000 mg/L含氯消毒劑進(jìn)行噴灑和擦拭消毒，最后用紫外線燈消毒30 min。醫(yī)務(wù)人員結(jié)束工作后將工作服留置門診，在門診設(shè)置專門紫外線消毒室消毒工作服。

二、 病區(qū)管理

在COVID-2019新冠疫情期間，非定點(diǎn)醫(yī)院最大隱患是誤收治新冠肺炎患者，造成院內(nèi)聚集性感染及醫(yī)護(hù)人員暴露。國(guó)內(nèi)不同醫(yī)院都有給出一些具體的舉措，包括停診、關(guān)閉部分高危病區(qū)的；要求所有入院患者在入專科病區(qū)前集中隔離篩查；所有入院患者必須進(jìn)行核酸篩查等等。入院病患有其專科治療的特殊性和急迫性，核酸檢查也存在資源稀少甚至假陰性可能，疫情期間同樣存在其它疾病救治正常開(kāi)展的臨床需求等具體問(wèn)題。針對(duì)非定點(diǎn)醫(yī)院人員外派，科室各類資源缺乏與常規(guī)診療工作的正常開(kāi)展相矛盾的實(shí)際情況，只有高效統(tǒng)籌安排現(xiàn)有人力物資資源，為預(yù)防誤收治新冠患者入院造成院內(nèi)聚集感染，制定合理的患者收治方案。

1. 觀察病區(qū)二級(jí)-防護(hù)： 崗位安排經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)，有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)理人員，按1︰1配置床護(hù)比，給予二級(jí)防護(hù)：一次性帽子、護(hù)目鏡、一次性醫(yī)用外科口罩、一次性手術(shù)衣、乳膠手套[5]；護(hù)理常規(guī)中體溫監(jiān)測(cè)更改為每日4次，及時(shí)發(fā)現(xiàn)新增發(fā)熱病例；增加血氧飽和度檢測(cè)2次/d，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不吸氧情況下氧飽和度93%以下或吸氧情況下氧和指數(shù)300以下病患；每日對(duì)新發(fā)癥狀或原有癥狀的加重情況進(jìn)行記錄匯報(bào)醫(yī)生；96 h后對(duì)擬轉(zhuǎn)入普通病區(qū)患者再次詢問(wèn)核實(shí)是否有新的流行病學(xué)情況。

2. 普通病區(qū)一級(jí)防護(hù)： 96 h后基本排除新冠肺炎患者可轉(zhuǎn)至普通診療區(qū)域，該區(qū)域的床護(hù)比1︰0.4，體溫檢測(cè)每日1次，給予一級(jí)防護(hù)：醫(yī)用普通口罩、一次性帽子、工作服。

3. 重癥區(qū)二級(jí)防護(hù)： 呼吸重癥監(jiān)護(hù)室是氣溶膠污染的高危環(huán)境，其中以氣管插管、氣管切開(kāi)、有創(chuàng)呼吸機(jī)使用患者為主，增加了暴露風(fēng)險(xiǎn)，因此給到二級(jí)+防護(hù)(一次性帽子、護(hù)目鏡、N95口罩/外科口罩、防護(hù)服、乳膠手套、鞋套)[5]?？紤]到護(hù)理難度的增加和氣溶膠傳播的風(fēng)險(xiǎn)，首先將床護(hù)比提高到1︰3，將原來(lái)1.5 m床間距增寬至4 m，暫停原有每日家屬入病房的20 min探視，改為可視化視頻探視，同時(shí)護(hù)理人員加強(qiáng)意識(shí)清醒患者心理支持疏導(dǎo)。

三、人員管理

此次COVID-2019疫情人員管理主要涉及“六類人員”，護(hù)理組承擔(dān)了人員監(jiān)管任務(wù)。針對(duì)科室工作人員：加強(qiáng)宣講，嚴(yán)防恐慌；落實(shí)好醫(yī)院管理規(guī)定，減少醫(yī)護(hù)人員聚集，優(yōu)化工作方式，分時(shí)段、分區(qū)域辦公；進(jìn)行彈性排班，需要乘坐公共交通出行人員盡量不予安排上班，集中現(xiàn)場(chǎng)會(huì)議改為微信視頻會(huì)議，改分病區(qū)分級(jí)交班制度，避免聚集性感染事件發(fā)生。建立醫(yī)務(wù)人員居家體溫監(jiān)測(cè)報(bào)告群，各區(qū)域?qū)Ｈ素?fù)責(zé)每日體溫上報(bào)、每日行程上報(bào)。

針對(duì)患者：患者入院后入住單人單間觀察區(qū)，每日發(fā)放佩戴口罩，要求不抽煙、不開(kāi)空調(diào)，關(guān)閉病房門，不隨意在病區(qū)走動(dòng)，不擅自離開(kāi)科室規(guī)定的觀察區(qū)域。每日消毒時(shí)不能在病房?jī)?nèi)走動(dòng)，避免摔跤。修改患者入院須知內(nèi)容，新增新冠流行病學(xué)調(diào)查，簽署《新冠肺炎告知書》，嚴(yán)防確診疑似患者收入院。

后勤保障人員：護(hù)工參與科室各項(xiàng)培訓(xùn)課程，掌握新冠預(yù)防措施，做好個(gè)人防護(hù)。每日專人監(jiān)管清潔工作，監(jiān)測(cè)含氯消毒液配制濃度及時(shí)間，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)操作流程，確保工作細(xì)致、全面。對(duì)進(jìn)出病房的后勤保障人員進(jìn)行簽字登記《病區(qū)后勤人員流動(dòng)情況》，并記錄體溫。

針對(duì)馳援一線人員家屬：護(hù)理承擔(dān)建立“一對(duì)一”聯(lián)系，每周進(jìn)行電話慰問(wèn)。若有相關(guān)困難，記錄及上報(bào)科室及院領(lǐng)導(dǎo)，解決問(wèn)題，并幫助做自我防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，讓支援疫區(qū)的前線人員無(wú)后顧之憂。

在做好病區(qū)、人員防護(hù)的同時(shí)我們加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的心理防護(hù)。面對(duì)此次疫情我科全體醫(yī)務(wù)人員積極報(bào)名參與，勇于付出，但大部分人員都較年輕，面臨心理負(fù)擔(dān)、工作負(fù)荷增加等情況，護(hù)理組新建工作群，安排骨干人員分工承擔(dān)肺炎診療新進(jìn)展、防護(hù)注意事項(xiàng)、家庭困難排查、心理熱線工作。及時(shí)更新疾病知識(shí)，加強(qiáng)防護(hù)培訓(xùn)，切實(shí)關(guān)心解決一線人員工作中和生活上的困難，降低焦慮和恐懼，使其以樂(lè)觀、積極的心態(tài)投入到工作中去[6-7]。

四、消毒管理

按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)備消毒試劑及制定消毒流程[7]。每日排專人(治療室護(hù)士)[8]負(fù)責(zé)每天病區(qū)的消毒工作，建立消毒班工作流程及交接登記本，每班專人監(jiān)管清潔消毒工作，監(jiān)測(cè)消毒液濃度至少4次/d。消毒人員每日對(duì)走廊、過(guò)道、各醫(yī)療區(qū)、醫(yī)務(wù)人員生活區(qū)等區(qū)域使用有效含氯消毒液1 000 mg/L噴灑2次/d[9]，高頻物品消毒4次/d。病房分別設(shè)置消毒房間使用紫外線對(duì)工作服及便裝進(jìn)行照射消毒。所有房間關(guān)閉空調(diào)，每日開(kāi)窗通風(fēng)，做好登記，有患者的房間進(jìn)出隨時(shí)關(guān)門。上夜護(hù)士每晚對(duì)醫(yī)、護(hù)值班室、更衣室、辦公室、會(huì)議室用紫外線燈照射消毒。針對(duì)當(dāng)前防護(hù)物資緊缺的情況，主班辦公護(hù)士負(fù)責(zé)防護(hù)物資的清理，領(lǐng)用管理登記，使醫(yī)護(hù)人員防護(hù)用品得到保障。同時(shí)做好醫(yī)療廢物管理[10]。

五、學(xué)習(xí)培訓(xùn)

加強(qiáng)疾病知識(shí)培訓(xùn)是正確面對(duì)，正確識(shí)別，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員自身的重要內(nèi)容。護(hù)理組承擔(dān)學(xué)習(xí)培訓(xùn)安排銜接的重要任務(wù)。安排科室全國(guó)呼吸感染學(xué)組專家進(jìn)行理論知識(shí)培訓(xùn)以此提高科室工作人員對(duì)新冠理論知識(shí)的認(rèn)識(shí)，并請(qǐng)感染控制科給予線上和線下協(xié)助穿脫防護(hù)用品的培訓(xùn)，要求人人掌握防護(hù)用品的使用。根據(jù)新冠防治相關(guān)要求減少人員聚集[11]，通過(guò)釘釘現(xiàn)場(chǎng)視頻教學(xué)、微信視頻打卡接龍，分批次對(duì)全科人員進(jìn)行培訓(xùn)?？剖腋腥韭?lián)絡(luò)員把控質(zhì)量監(jiān)督，采取隨機(jī)抽查的方式，確保人人掌握新冠防治相關(guān)內(nèi)容及防護(hù)用品使用[12]。

在COVID-2019新冠疫情期間，非定點(diǎn)醫(yī)院最大隱患是誤收治新冠肺炎患者，造成院內(nèi)聚集性感染及醫(yī)護(hù)人員暴露。國(guó)內(nèi)不同醫(yī)院都有給出一些具體的舉措，包括停診、關(guān)閉部分高危病區(qū)的；要求所有入院患者在入?？撇^(qū)前集中隔離篩查；所有入院患者必須進(jìn)行核酸篩查等等。入院病患有其?？浦委煹奶厥庑院图逼刃?，核酸檢查也存在資源稀少甚至假陰性可能，疫情期間同樣存在其它疾病救治正常開(kāi)展的臨床需求等具體問(wèn)題。我們采取的策略是：高度重視非過(guò)度檢測(cè)，多層篩查加動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)；合理針對(duì)性安排有限的護(hù)理資源，高效集中性應(yīng)用短缺的防護(hù)設(shè)備；加強(qiáng)門診護(hù)理協(xié)助，細(xì)化不同病區(qū)，如觀察區(qū)、普通區(qū)、重癥區(qū)工作，分擔(dān)醫(yī)療溝通任務(wù)，落實(shí)各類人員管理，加強(qiáng)各部門協(xié)作，做好應(yīng)急預(yù)案裝備。通過(guò)上述具體到護(hù)理管理策略的落實(shí)及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，疫情始發(fā)迄今，作為國(guó)內(nèi)呼吸與危重癥的重點(diǎn)學(xué)科，在成功規(guī)避COVID-2019院內(nèi)的感染，繼續(xù)履行了呼吸疑難及危重癥患者的救治任務(wù)，保障了呼吸?？圃\療的正常運(yùn)行。