暴發(fā)性心肌炎患者應(yīng)用體外膜肺氧合治療的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

周小莎 孫亞妮

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)作為一種較新的輔助治療，臨床上暴發(fā)性心肌炎使用最大限度的藥物治療無效時(shí)，ECMO被認(rèn)為是最有效的支持手段。本文主要對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者應(yīng)用ECMO治療的護(hù)理相關(guān)方面進(jìn)行了較為系統(tǒng)的綜述，內(nèi)容包括疾病初期通過嚴(yán)密觀察患者病情，及時(shí)有效應(yīng)用ECMO，在ECMO運(yùn)行期間密切觀察患者生命體征、凝血功能監(jiān)測、循環(huán)監(jiān)測，并執(zhí)行嚴(yán)格的管路管理、溫度管理，及時(shí)觀察和處理各類并發(fā)癥，同時(shí)實(shí)施針對(duì)性的基礎(chǔ)護(hù)理等進(jìn)行全面的總結(jié)。

一、ECMO技術(shù)

1. 暴發(fā)性心肌炎： 是一種十分兇險(xiǎn)的疾病，其早期癥狀不典型、病情惡化快，有較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。常見于柯薩奇病毒感染后致彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出，心肌纖維水腫、變性、壞死[1]。疾病發(fā)生1～2 d內(nèi)病情變化急劇，出現(xiàn)急性充血性心力衰竭、心源性休克或嚴(yán)重心律失常?？梢驀?yán)重心律失常致暈厥發(fā)作或猝死，預(yù)后極差[2]。

2. 體外膜肺氧合： 它是一種走出心臟手術(shù)室的體外循環(huán)技術(shù)，其原理是將體內(nèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過特殊材質(zhì)人工心肺旁路氧合后注入的動(dòng)脈和靜脈系統(tǒng)，起到體外心肺替代作用，維持人體臟器組織氧合血供，以爭取心、肺功能的恢復(fù)及病變的治愈。

3. 暴發(fā)性心肌炎合并心源性休克或有心跳驟停風(fēng)險(xiǎn)時(shí)首選應(yīng)用ECMO技術(shù)，為心肌功能恢復(fù)贏得時(shí)間。吳海燕等[3]研究表明暴發(fā)性心肌炎患者經(jīng)過藥物治療后，病死率仍然很高，但經(jīng)過ECMO治療的患者明顯比單純藥物治療后患者的病情有明顯的好轉(zhuǎn)。

二、臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)

1. ECMO人員管理： 建立ECMO治療救助小組，成員必須保持24 h通訊通暢[4]。明確各人員職責(zé)，制定ECMO技術(shù)操作流程和指標(biāo)監(jiān)測表格，加強(qiáng)ECMO理論和實(shí)踐技能培訓(xùn)，專人進(jìn)行相關(guān)設(shè)備日常維護(hù)和保養(yǎng)，ICU醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)ECMO治療的實(shí)施、過程監(jiān)測與管理、質(zhì)量控制。

2. 密切觀察病情： 暴發(fā)性心肌炎患者病情進(jìn)展十分兇猛，病情在發(fā)病1～2 d內(nèi)急劇惡化，病死率高，提供成功治療的時(shí)間窗非常短。研究表明沒有ECMO技術(shù)支持下，病死率達(dá)50%～75%[5-6]。ECMO作為搶救性機(jī)械輔助支持，應(yīng)用指征是呼吸衰竭、惡性心律失常和循環(huán)衰竭，而這些指征的早期臨床表現(xiàn)是以心率、心律、血壓及全身灌注等改變?yōu)橹?。因此，暴發(fā)性心肌炎患者入院后給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征指標(biāo)，如體溫、脈搏、呼吸、心率、血壓及血氧飽和度等，記錄24 h出入量，及時(shí)向醫(yī)生反饋病情，為進(jìn)一步治療和功能恢復(fù)爭取更多的時(shí)間，為成功挽救患者的生命贏得有利的時(shí)機(jī)。

3. 加強(qiáng)病房環(huán)境管理： ECMO作為最后的介入性支持救治方式，救治時(shí)間長，涉及管道較多，此時(shí)患者病情危重，已經(jīng)處于循環(huán)衰竭或呼吸衰竭狀態(tài)，抵抗力不足，所以容易發(fā)生感染。為預(yù)防感染發(fā)生，對(duì)其做好保護(hù)性隔離措施，安排監(jiān)護(hù)室單間，對(duì)進(jìn)入人員進(jìn)行嚴(yán)格控制，24 h持續(xù)空氣凈化機(jī)消毒[7]。使用消毒液擦洗病床、床頭柜、地面及儀器設(shè)備進(jìn)行表面消毒，每日兩次，在病房門口放置浸有消毒液的腳墊，6 h更換1次，使腳墊保持濕潤狀態(tài)，以實(shí)現(xiàn)徹底消毒的目的[8]。

4. ECMO運(yùn)行期間相關(guān)護(hù)理

(1)循環(huán)監(jiān)測及管理： 應(yīng)用ECMO治療目的是減輕心臟和肺的做功，既能讓心肺得到休養(yǎng)，又能為其他重要臟器提供足夠的血氧供應(yīng)。在體外循環(huán)建立之初，在短時(shí)間患者大量血液被引出體外，極易出現(xiàn)低血壓，所以，應(yīng)緩慢提升血流速，加大血管活性藥物輸注劑量，適當(dāng)加快補(bǔ)液、輸血速度，平均動(dòng)脈壓維持在65 mmHg以上[9]，以保證重要器官的血液供應(yīng)。密切監(jiān)測患者心率、平均動(dòng)脈壓、尿量、電解質(zhì)、有創(chuàng)血壓、血?dú)夥治?、心臟彩超等，并根據(jù)監(jiān)測及檢查結(jié)果，及時(shí)調(diào)整ECMO各項(xiàng)參數(shù)，以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。

(2)管路護(hù)理： ①導(dǎo)管穿刺成功后，標(biāo)記并記錄導(dǎo)管的深度，并做好交接班工作，妥善固定導(dǎo)管。管路運(yùn)用血管鉗在床單上固定，距穿刺點(diǎn)10～15 cm處，使用結(jié)繩法加強(qiáng)固定[10]，醫(yī)護(hù)人員避免在操作過程中牽拉管道；②研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用ECMO患者躁動(dòng)的發(fā)生率高于其他危重者[11]，躁動(dòng)患者可使各管道意外滑脫，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并使用保護(hù)性約束，避免非計(jì)劃性拔管；③每小時(shí)檢查各接頭是否連接良好，接口是否穩(wěn)固緊密，每天常規(guī)拍胸片，觀察ECMO導(dǎo)管位置及插管位置是否移位。檢查ECMO管路中有無滲血、有無血栓和氣泡;④更換體位時(shí)，由四名以上護(hù)士共同協(xié)助進(jìn)行軸線翻身，其中1名護(hù)士專門負(fù)責(zé)看管管路；⑤導(dǎo)管連接中不能連接輸液管路，用來輸液、輸血或抽血[12]。

(3)凝血功能監(jiān)測： ECMO運(yùn)行過程中需全程肝素抗凝，如果抗凝過度，則極易出現(xiàn)出血，所以必須全程監(jiān)測凝血功能[13]?；罨獣r(shí)間(activated clotting time, ACT)監(jiān)測：早期ACT每小時(shí)監(jiān)測1次，ACT穩(wěn)定后，每3～6 h監(jiān)測1次，使ACT維持在180～220 s[14]，根據(jù)ACT時(shí)間隨時(shí)調(diào)整肝素的泵入速度。

(4)溫度管理：ECMO轉(zhuǎn)流期間溫度過高，機(jī)體氧耗增加[15]；溫度太低，易發(fā)生凝血障礙和血流動(dòng)力學(xué)紊亂[16]。因各留置管道、氧合器均處于室溫環(huán)境下，所以在血流經(jīng)過時(shí)，會(huì)降低血液溫度，降低患者體溫，為了維持血液溫度在36.5～37.5 ℃，可在病床放置變溫毯，也可利用膜式氧合器中的血液變溫裝置保持體溫，持續(xù)監(jiān)測體溫保持在35～36 ℃。

(5)并發(fā)癥的觀察與護(hù)理： ①溶血： 密切觀察尿色及尿量，如尿液呈濃茶色，立即報(bào)告醫(yī)師，予以堿化尿液；監(jiān)測血漿游離血紅蛋白濃度，如確定為溶血，立即更換管路及氧合器，若發(fā)生嚴(yán)重溶血時(shí)可行血漿置換[17]；②出血： 出血是ECMO治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥[18]，密切觀察患者全身皮膚、粘膜有無出血點(diǎn)，置管穿刺傷口有無滲血，如置管處有滲血，給予局部無菌敷料包扎并進(jìn)行加壓止血。

(6)基礎(chǔ)護(hù)理： ①為保證患者基本能量消耗，維持三大物質(zhì)代謝產(chǎn)物，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，預(yù)防繼發(fā)營養(yǎng)不良、感染等并發(fā)癥，護(hù)理中主要配合靜脈營養(yǎng)治療，適時(shí)利用腸內(nèi)營養(yǎng)，注意靜脈營養(yǎng)治療以氨基酸、糖類等晶體溶液為主，但應(yīng)避免使用脂肪乳劑類藥物，因脂肪乳劑可導(dǎo)致ECMO膜上出現(xiàn)脂肪乳化現(xiàn)象，有形成血栓的危險(xiǎn)[19]；②每天對(duì)患者進(jìn)行全身擦浴和更換床單的同時(shí)進(jìn)行全身皮膚檢查，經(jīng)常變動(dòng)患者體位，采用氣墊床、軟枕等措施避免壓瘡，保持皮膚完整性。

(7)心理護(hù)理： 暴發(fā)性心肌炎在兒童及青年患者發(fā)生率高，疾病本身及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使患者和家屬心理壓力非常大[20]，患者意識(shí)清醒后易產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理，應(yīng)與患者多溝通，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，及時(shí)與家屬溝通治療方案、患者病情，講述成功的案例以增強(qiáng)家屬的信心。

綜上所述，暴發(fā)性心肌炎患者病情危重，使用ECMO治療能夠提高生存率，挽救患者生命，為患者提供了一種簡便安全的治療方法，但所消耗的費(fèi)用相對(duì)過高，要求護(hù)理人員對(duì)暴發(fā)性心肌炎患者使用ECMO治療期間要有足夠的專業(yè)素養(yǎng)，密切觀察患者病情，做好各項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測、管路護(hù)理、溫度管理、病房環(huán)境管理、并發(fā)癥的預(yù)防與觀察等各方面的護(hù)理，同時(shí)重視患者的基礎(chǔ)護(hù)理及心理護(hù)理，保證患者的護(hù)理安全和治療效果。