新型冠狀病毒肺炎流行期間心血管內(nèi)科非隔離病房防控措施的制定及應(yīng)用

俞申妹，邵翠梅，陳晶晶，孟晶晶

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009

新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)是一次重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件，其傳播速度快，感染范圍廣，防控難度大，人群普遍易感[1-3]。心血管疾病患者大多年齡較大，常合并多種慢性疾病，機(jī)體免疫力低下，應(yīng)對新抗原的反應(yīng)能力嚴(yán)重不足，高度易感新型冠狀病毒肺炎[4]。同時(shí)，心血管疾病患者含較多的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶Ⅱ受體，感染新型冠狀病毒后通過該受體入侵細(xì)胞，為病毒提供更多的結(jié)合位點(diǎn)，導(dǎo)致心肌急性損害和心血管系統(tǒng)慢性損害，甚至加重新型冠狀病毒肺炎病情，引發(fā)更為嚴(yán)重的肺衰竭[5-6]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科承擔(dān)較重的心血管疾病救治工作，一個(gè)病區(qū)平均每月收治來自省內(nèi)及省外的心血管疾病患者280余例次，基于患者的特殊性，做好疫情期間心血管內(nèi)科非隔離病房的防控工作顯得非常重要。2020年1月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)制定了非隔離病房防控措施，經(jīng)過1個(gè)月嘗試，取得了一定成效，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 方法

1.1 加強(qiáng)人員管理

1.1.1患者管理

1.1.1.1 做好入院篩查

自制《門診篩查表》和《住院患者篩查表》，經(jīng)門診和院前床位協(xié)調(diào)中心篩查，患方簽字確認(rèn)，雙重確認(rèn)患者無發(fā)熱、新型冠狀病毒肺炎流行病學(xué)史陰性，并指導(dǎo)規(guī)范佩戴口罩方可辦理入院手續(xù)。入住病室后，責(zé)任護(hù)士和主管醫(yī)生共同根據(jù)篩查表內(nèi)容再次核實(shí)并確認(rèn)簽字，按自制的《新型冠狀病毒肺炎流行期間住院患者告知書》對患者進(jìn)行宣教，護(hù)士確認(rèn)患者已掌握告知書內(nèi)容，再次以患者簽字為證，所有資料歸檔。

1.1.1.2 監(jiān)測病情及早預(yù)防

患者入住病室后，采取全程管理，即第一位接診的責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)患者整個(gè)住院期間至出院隨訪的所有事務(wù)。增加體溫監(jiān)測頻率，由原來每天1次改為早晚各1次。一旦有發(fā)熱或呼吸道癥狀者，責(zé)任護(hù)士立即報(bào)告主管醫(yī)生，主管醫(yī)生在半小時(shí)內(nèi)給出處理意見，如無法排除是否與心功能障礙有關(guān)，速請呼吸科和感染科醫(yī)生會診，直至排除可疑為止。為加強(qiáng)全員、全過程管理，建立釘釘群，科室增加晨會疫情專題大交班和釘釘疫情匯報(bào)，每天晚上8：00由科室秘書進(jìn)行再次疫情匯報(bào)或零報(bào)告，提高全科室工作人員的知曉度和重視度。部分患者有胸悶、氣短癥狀，佩戴口罩后，胸悶、氣短明顯加重，通過低流量濕化吸氧或增加吸氧流量緩解不適感，提高患者佩戴口罩的依從性。部分患者因心力衰竭、年老體弱合并其他系統(tǒng)疾病臥床不起，以及心血管介入治療術(shù)后為預(yù)防穿刺血管局部出血需臥床制動，患者不能起床用流動水洗手，而新型冠狀病毒可通過口、眼、鼻等黏膜部位感染，科室增加每天三餐前洗手管理常規(guī)，配制茶壺、洗手液、接水盆、擦手紙等用物，進(jìn)食前責(zé)任護(hù)士準(zhǔn)備適宜溫度的溫水，根據(jù)患者的體位放置接水盆，協(xié)助患者按七步洗手法完成流動水洗手。

1.1.2陪護(hù)人員管理

科室采取一系列措施對陪護(hù)人員進(jìn)行管理。施行24 h門禁管理制度，嚴(yán)禁未經(jīng)篩查的家屬、親友探視，鼓勵(lì)使用手機(jī)微信或視頻等方式進(jìn)行溝通或探視，減少人員流動。由護(hù)士長與主管醫(yī)生評估患者是否需要陪護(hù)，需要陪護(hù)者實(shí)施一人固定陪護(hù)制，并嚴(yán)格按照《××醫(yī)院陪護(hù)人員調(diào)查表》進(jìn)行流行病學(xué)史篩查，并簽字歸檔；向每位陪護(hù)人員發(fā)放《××醫(yī)院病人陪護(hù)證》，陪護(hù)證上包括陪護(hù)人員的姓名、身份證號和護(hù)士長簽名等信息，陪護(hù)人員憑此證進(jìn)入住院部及病區(qū)、病室。進(jìn)入病區(qū)前陪護(hù)人員配合測體溫，規(guī)范佩戴口罩，在護(hù)士指導(dǎo)下用快速手消毒液進(jìn)行雙手消毒，并增加陪護(hù)訂餐服務(wù)，減少陪護(hù)人員外出用餐而被傳染的風(fēng)險(xiǎn)。此外，制定《新型冠狀病毒肺炎流行期間陪護(hù)人員告知書》，張貼在每個(gè)病室墻面上，并發(fā)放給陪護(hù)人員，人手一份，便于陪護(hù)人員隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)、相互提醒。

1.1.3醫(yī)護(hù)人員管理

按照《××醫(yī)院員工調(diào)查表》對心血管內(nèi)科來自不同居住地區(qū)和家庭背景的210名醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格篩查，每名醫(yī)護(hù)人員如實(shí)填寫，并簽字，科主任和護(hù)士長確認(rèn)并簽字歸檔，篩查結(jié)果上報(bào)醫(yī)院。醫(yī)院將篩查人員分為非接觸者與接觸者(包括直接接觸和間接接觸)兩大類。所有人員每日手機(jī)釘釘健康打卡，打卡成功后生成《員工健康通行證》，非接觸者顯示“有效”，憑此證進(jìn)入醫(yī)院從事醫(yī)療工作，接觸者通過專家篩查和評估，根據(jù)與新型冠狀病毒肺炎患者是否有接觸、接觸程度、是否來自新型冠狀病毒肺炎高發(fā)地分為居家觀察、居家隔離和集中隔離三類，由醫(yī)院成立的醫(yī)院居家監(jiān)控與流行病學(xué)調(diào)查組和科室成立的居家管理和每日健康監(jiān)控組共同管理。醫(yī)院居家監(jiān)控與流行病學(xué)調(diào)查組專門制定《居家觀察和居家隔離人員自我管理要求告知書》，發(fā)放到每個(gè)人，并由專人電話跟蹤隨訪，了解每天體溫和呼吸道癥狀；集中隔離者隔離于醫(yī)院的指定隔離點(diǎn)，醫(yī)院選派專職人員駐地進(jìn)行全日制管理。三類人員情況隨時(shí)向居家管理和每日健康監(jiān)控組匯報(bào)，如有異常立即向醫(yī)院居家監(jiān)控與流行病學(xué)調(diào)查組匯報(bào)，院科二級共同管理。隔離期14 d結(jié)束后，醫(yī)院分期分批組織開展新型冠狀病毒抗體和核酸檢測，檢測結(jié)果呈陰性并經(jīng)專家嚴(yán)格審核證實(shí)無感染者，方可解除觀察或隔離，并予《解除“居家觀察”告知書》或《解除“居家隔離/集中隔離”告知書》書面通知，護(hù)士長再次確認(rèn)，憑“有效”健康通行證返崗。在崗期間，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行防控措施，查房和交接班時(shí)與患者、同事保持1 m有效距離，佩戴一次性工作帽、一次性醫(yī)用口罩，不聚集辦公、用餐。在病區(qū)的每處水槽邊掛放登記表單和七步洗手法示意圖，醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)后嚴(yán)格進(jìn)行流動水七步洗手，完成每次洗手后打勾并簽字，護(hù)士長定時(shí)監(jiān)督管理。在每個(gè)病室的適宜處安放快速手消毒液，醫(yī)護(hù)人員在接觸患者前后都必須使用快速手消毒液消毒雙手，護(hù)士長監(jiān)督管理，并鼓勵(lì)患者和陪護(hù)人員提醒。病區(qū)總結(jié)“手-選-確-罩-壓”五步戴口罩法。手：戴口罩前必須清潔雙手；選：根據(jù)診療操作項(xiàng)目，選擇合適的口罩，除非有疑似和確認(rèn)病例，病區(qū)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員都佩戴一次性醫(yī)用外科口罩；確：三確定，確定完好性、確定正反面、確定上下方向；罩：罩住三部分，罩住鼻子、罩住嘴巴、罩住下巴；壓：沿鼻梁兩側(cè)壓金屬條。

1.1.4外勤工人管理

外勤工人包括病區(qū)保潔工人和運(yùn)送工人。對外勤工人嚴(yán)格把關(guān)，采取專部、專人、專地聯(lián)合管理模式，專部指專門的外包公司，專人指外包公司派出的專門負(fù)責(zé)人，專地指保潔工人所在病區(qū)，同時(shí)保潔工人接受所在病區(qū)護(hù)士長管理。公司和病區(qū)按統(tǒng)一要求嚴(yán)格管理，雙方保持聯(lián)系，經(jīng)常交換意見，反饋存在的問題，共同提出整改措施。具體實(shí)施流程是篩查-培訓(xùn)-考核-上崗-監(jiān)督。外包公司對外勤人員按醫(yī)護(hù)人員的要求進(jìn)行篩查，符合要求后入選，入選后進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括宣傳疫情的嚴(yán)峻性、工作的重要性，指導(dǎo)正確佩戴口罩、洗手、病室和用物清潔消毒等，培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行考核，考核合格后方可上崗，上崗期間由外包公司專門負(fù)責(zé)人巡訪，所在病區(qū)護(hù)士長現(xiàn)場監(jiān)督管理，累計(jì)發(fā)現(xiàn)3次以上未按要求實(shí)施者，責(zé)令下崗。運(yùn)送工人除上述管理外每日上崗前經(jīng)公司主管篩查合格后，在左前胸粘貼“已晨檢”標(biāo)簽作為通行證方可進(jìn)入醫(yī)院各部門。

1.2 嚴(yán)格落實(shí)病區(qū)環(huán)境消毒

新型冠狀病毒肺炎是通過呼吸道飛沫和接觸傳播，還可能通過氣溶膠和消化道傳播[3]。因傳播途徑的多樣化和不確定性，病區(qū)環(huán)境的消毒顯得尤為重要。借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[7]及參照醫(yī)院制定的《患者單位環(huán)境清潔消毒制度》，制定消毒防護(hù)措施，包括空氣消毒和物品消毒。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)分管病室空氣消毒，每天早晚開窗通風(fēng)2次，每次半小時(shí)。全院暫停使用中央空調(diào)，外勤工人增加清潔中央空調(diào)出風(fēng)口的頻率，減少換氣系統(tǒng)病菌的帶入。保潔工人負(fù)責(zé)病房各類可擦拭物體表面和地面的清潔、消毒，物品表面用含有效氯500 mg/L消毒液擦拭，每天2次，包括座椅、陪客躺椅、櫥柜、床頭柜、床欄、設(shè)備帶、輸液架、門把手、水龍頭、洗手池內(nèi)外、衛(wèi)生間地面；公用坐便器在原有規(guī)定的每天用含有效氯500 mg/L消毒液擦拭2次，改為每天使用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭4次。病員服、床單、被套、枕套每周更換2次，床墊、棉被、枕芯等一人一用一消，“消”指的是一例患者出院后的終末消毒，使用床單位消毒器(臭氧)消毒15 min。以上床上物品如被血液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換，病床采用一人一用一擦拭，患者出院后使用含有效氯1 000 mg/L消毒液擦拭消毒。病員服及其他床上用品統(tǒng)一用臟布類專用收集袋包好，送至后勤洗衣房統(tǒng)一清潔、消毒。夜班護(hù)士使用紫外線燈對治療室照射消毒，每晚1次，每次不少于1 h，并在電腦紫外線管理系統(tǒng)中記錄。

1.3 加強(qiáng)個(gè)性化防控知識宣教

絕大部分心血管疾病患者是高危易發(fā)人群，常合并高血壓、冠心病及糖尿病中的一種或者多種疾病，而且感觀功能不良，記憶力、理解能力差，網(wǎng)絡(luò)信息知曉較少，對不發(fā)生在自己身邊的事情防范意識不強(qiáng)，不理解防護(hù)措施的重要性，導(dǎo)致配合度不高，執(zhí)行情況不樂觀?？剖抑贫ㄒ幌盗行檀胧?，選擇1名語言表達(dá)能力較強(qiáng)且會多地區(qū)方言的護(hù)士作為科室宣教員，制作圖文并茂的宣教手冊，對患者進(jìn)行個(gè)性化講解，每天2次，內(nèi)容包括認(rèn)識新型冠狀病毒及科學(xué)防護(hù)、新型冠狀病毒肺炎法治宣教；為了方便教育，病區(qū)制作七步洗手法、正確佩戴口罩法、咳嗽禮儀等宣傳畫板，張貼在每個(gè)病室的墻面上，責(zé)任護(hù)士按宣傳畫板內(nèi)容對患者進(jìn)行反復(fù)教育。護(hù)士長將宣教手冊的重點(diǎn)內(nèi)容整理成一張list表單，包括新型冠狀病毒肺炎傳播特點(diǎn)、癥狀、消毒措施、洗手方法、佩戴口罩方法、咳嗽禮儀，并在每條list后附上分值，總分0～100分，>90分為合格。病區(qū)責(zé)任組長每天進(jìn)行稽查，對不合格的患者由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行再教育。

1.4 做好出院指導(dǎo)與隨訪

1.4.1出院指導(dǎo)

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，患者出院后居家休養(yǎng)應(yīng)繼續(xù)做好防護(hù)工作。科室制定《新型冠狀病毒肺炎傳染期心血管疾病患者居家生活要領(lǐng)》，包括出院后居家休養(yǎng)、生活注意事項(xiàng)、正確測量體溫、觀察呼吸道癥狀等。在患者出院前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行一對一講解和示范，確保患者能復(fù)述、演示。為便于患者記憶，增加趣味性，科室采用“五不”行為進(jìn)行指導(dǎo)，即不聚、不臟、不閉、不高、不咳。不聚：出院后盡量減少外出，不聚會，不聚餐、不聚集扎堆聊天、不串門，與人保持1 m以上距離。不臟：保持居家用具和個(gè)人衛(wèi)生清潔，居家用具用75%乙醇噴灑擦拭，待干30 min；勤洗手，學(xué)會用七步洗手法流動水洗手；咳嗽、打噴嚏時(shí)用紙巾遮擋、包裹，不隨地吐痰，用后的紙巾和口罩扔入密閉垃圾桶內(nèi)。不閉：居家通風(fēng)，每天早晚各通風(fēng)1次，每次通風(fēng)時(shí)間大于30 min。不高：每天監(jiān)測體溫變化，如超過37.5℃及以上，及時(shí)通過“出院小結(jié)”上的電話聯(lián)系病區(qū)護(hù)士。不咳：自我觀察呼吸道癥狀，如出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、呼吸困難，電話聯(lián)系其住院期間的主管醫(yī)生，聽從主管醫(yī)生的指導(dǎo)。

1.4.2出院隨訪

科室成立新型冠狀病毒肺炎疫情期間出院隨訪小組，監(jiān)控患者出院后對防控措施執(zhí)行的依從性。小組成員包括護(hù)士長和在此期間分管患者的責(zé)任護(hù)士，科室按“五不”行為設(shè)計(jì)隨訪表單，要求分管的責(zé)任護(hù)士每天按隨訪表單進(jìn)行一次電話隨訪，并記錄隨訪結(jié)果，將“五不”行為執(zhí)行不到位的患者匯報(bào)給護(hù)士長，護(hù)士長根據(jù)匯報(bào)情況進(jìn)行跟蹤電話隨訪，了解、分析執(zhí)行不到位的原因，針對患者出院后重視不夠且容易忘記的情況，責(zé)任護(hù)士增加電話提醒頻次，同時(shí)提醒家屬關(guān)注患者的遵囑行為。

2 結(jié)果

2020年1月6日至2月6日共收治190例患者，男99例，女91例；年齡11～88歲，平均(59.81±13.40)歲；高血壓87例，冠心病47例，冠心病合并糖尿病26例，其他30例。所有患者入院時(shí)體溫在36.2～37.1℃，10例有咳嗽，29例有胸悶、氣短，均與心功能障礙有關(guān)。住院期間10例因疾病原因生活不能自理或年老體弱、自理能力大于Ⅲ級而臥床不起，150例行介入治療術(shù)后需要臥床制動，6～8 h后可起床活動，生活自理能力Ⅰ～Ⅱ級；其余30例病情穩(wěn)定，生活自理能力Ⅰ～Ⅱ級。截至2月6日，190例患者均未感染新型冠狀病毒，其中182例患者如期出院，8例仍在接受?？浦委?。住院期間通過責(zé)任護(hù)士告知及宣教，絕大部分患者基本掌握了新型冠狀病毒肺炎的相關(guān)知識，學(xué)會了科學(xué)防護(hù)方法，個(gè)別患者雖病情危重，但陪護(hù)家屬配合良好，同樣也掌握了防護(hù)技能。隨訪期間，出院患者新型冠狀病毒零感染。所有陪護(hù)人員、醫(yī)護(hù)人員、外勤工人均零感染。

3 體會

心血管疾病患者常合并多種疾病，機(jī)體免疫功能低下，極易感染新型冠狀病毒。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科一病區(qū)高度重視此次疫情防控，第一時(shí)間快速制定了適合心血管內(nèi)科非隔離病房的防控措施。加強(qiáng)患者、陪護(hù)人員、醫(yī)護(hù)人員、外勤工人等人員管理，嚴(yán)格落實(shí)病區(qū)環(huán)境消毒；根據(jù)心血管內(nèi)科疾病特點(diǎn)和患病人群特點(diǎn)，制定個(gè)性化的防控知識宣教，圖文并茂，通俗易懂，以及做好患者出院指導(dǎo)和隨訪，增強(qiáng)患者對新型冠狀病毒肺炎的自我防護(hù)意識。