體外沖擊波碎石的并發(fā)癥及其防范

陳興發(fā)，陳 軍，賀大林

(西安交通大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，SWL)成為上尿路結(jié)石微創(chuàng)治療的主要方法之一，其療效已得到業(yè)界認可[1]。然而這項技術(shù)并非無副作用，亦非“全能”的治療方法。隨著臨床上的廣泛應用，有關(guān)高能沖擊波導致的相關(guān)并發(fā)癥備受關(guān)注，SWL的并發(fā)癥大多比較輕微，但有時也會導致嚴重的并發(fā)癥，需及時進行臨床處理。本文介紹SWL并發(fā)癥及防范措施。

SWL的近期并發(fā)癥可分為3類，分述如下。

1 與結(jié)石碎片有關(guān)

1.1 石街石街是SWL后大量碎石屑在短時間內(nèi)沿輸尿管腔堆積所致，發(fā)生率約為4%～7%[2-5]。石街形成的主要因素是結(jié)石大小，其他因素如復治間隔短、尿路不暢、排石受阻、腎功能受損等。石街的處理重在預防，關(guān)鍵在于嚴格掌握SWL適應證。藥物排石療法可以提升石街的結(jié)石排出率。對于無癥狀或無并發(fā)癥的石街，可以采取保守治療。在結(jié)石不可能自發(fā)排出的情況下，可對石街進行進一步治療。當出現(xiàn)梗阻、感染或腎功能受損時，必須立即行相應處理，當石街合并尿路感染或發(fā)熱，最好選擇經(jīng)皮腎造瘺術(shù)(percutanous nephrostomy,PCN)；如不存在尿路感染，石街存在大塊結(jié)石碎片可再次行SWL或輸尿管鏡取石。在此分享1例SWL后梗阻性腎功能不全治療體會。患者(例1)男性，43歲，以“雙腎及輸尿管上段結(jié)石在外院行SWL治療2次、無尿1 d”之主訴來院治療。B超提示：雙輸尿管上段結(jié)石，石街形成。尿路平片(kidney ureter bladder,KUB)提示未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石。實驗室檢查：血尿酸878 μmol/L，血肌酐502 μmol/L。治療過程：考慮雙側(cè)輸尿管陰性結(jié)石致梗阻性腎衰，左側(cè)留置雙“J”管(右側(cè)留置失敗)并服友來特及別嘌呤醇。1個月后結(jié)石消失，腎功恢復。復查血尿酸352 μmol/L，血肌酐103 μmol/L。復查計算機斷層掃描(computed tomography,CT)提示：左腎留置雙“J”管，余未見異常后拔除雙“J”管(圖1)。該患者提醒我們尿酸結(jié)石的治療選擇溶石治療，口服化學溶石藥物對于尿酸結(jié)石可能有用，可通過使用堿性檸檬酸鹽(友來特)或碳酸氫鈉使尿液堿化，將pH值調(diào)整到7.0～7.2。如出現(xiàn)輸尿管梗阻性腎衰應及時引流。

1.2 殘石再生長應用SWL進行初始治療后，可能存在殘余碎石，一般把直徑小于4 mm的結(jié)石殘余物定義為“無臨床意義的殘石碎片”(clinically insignificant residual fragments,CIRF)，直徑大于等于4 mm的結(jié)石則稱為殘余結(jié)石。殘余結(jié)石增加了腎臟結(jié)石復發(fā)的風險，研究表明約21%～59%殘余結(jié)石患者長期隨訪，殘石再生長，結(jié)石復發(fā)率增加[6-7]。治療殘余結(jié)石的適應證和選擇治療方案與結(jié)石的主要療法相同。對于腎下盞內(nèi)殘余結(jié)石行倒立治療，并在利尿的情況下，同時進行物理振動治療可促進結(jié)石的清除。無癥狀的腎臟殘余結(jié)石增加了結(jié)石復發(fā)的風險，應定期進行影像檢查，依據(jù)結(jié)石情況進行相應的處理。

圖1 例1患者治療過程相關(guān)影像學圖片

A：B超提示雙輸尿管石街形成，圖為右側(cè)；B：KUB提示未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石，左側(cè)留置雙“J”管；C：CT提示未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，左側(cè)留置雙“J”管。

1.3 腎絞痛碎石排入輸尿管可引起輸尿管痙攣而導致疼痛，發(fā)生率為2%～4%[8]。緩解疼痛是治療急性腎絞痛發(fā)作的第一步，首選藥物為非甾體抗炎藥，如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛或布洛芬；阿片類藥物如氫嗎啡、噴他佐辛或曲馬多作為二線治療；α受體阻滯劑(如坦索羅辛)可減少絞痛發(fā)作。對結(jié)石導致腎絞痛可再行SWL。如果使用藥物無法達到鎮(zhèn)痛效果，則應使用支架置入術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺或輸尿管鏡取石術(shù)。

2 尿路感染

SWL后菌尿的發(fā)生率約為7.7%～23.5%[6,9]，菌血癥的發(fā)生率可以高達14.3%[9]，尿源性膿毒癥為1%～2.7%[6,9]。膿毒癥為急危重癥，嚴重者可發(fā)展為膿毒性休克，其死亡率高達40%以上，必須高度重視。膿毒癥通常發(fā)生于SWL術(shù)后6 h內(nèi)，往往伴隨排石不暢和腎絞痛，多由碎石堆積尿路堵塞，或尿路感染未控制引起。處理措施包括立即行血液和尿液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，降鈣素原、血沉、C反應蛋白可以在血、尿培養(yǎng)結(jié)果出來之前早期判斷感染并發(fā)癥的發(fā)生[10]，先選擇廣譜抗菌藥物，待培養(yǎng)結(jié)果出來后再改用敏感抗菌素；及時進行尿液引流；如出現(xiàn)發(fā)熱或體溫降低、外周血白細胞升高或降低、心動過速、呼吸急促、血壓下降等感染性休克表現(xiàn)時，應立即按感染性休克處理原則治療，同時應進行有效尿路引流。拯救膿毒癥運動(surviving sepsis campaign,SSC)指南在SSC2016版指南基礎(chǔ)上更新2018“膿毒癥集束化治療(boundle)”，把原來的3 h和6 h集束化治療更新為1 h集束化治療，并明確主張要立即開始復蘇和治療[11]。

預防措施：①結(jié)石粉碎應徹底，不要遺留較大顆粒。②預防性應用抗生素。如患者存在留置內(nèi)支架、有潛在感染風險(留置尿管、腎造瘺管或感染石)或反復出現(xiàn)尿路感染發(fā)作時，SWL術(shù)前需應用抗生素[12-13]。③治療后大量碎石進入輸尿管未及時排出形成石街，應及時治療。例2系腎周血腫并感染的患者，女性，58歲，因左側(cè)輸尿管下段結(jié)石(0.8 cm×0.9 cm)并左腎盂輕度積水在外院2次SWL，術(shù)后1月左側(cè)腰區(qū)腹部脹痛，高熱，寒戰(zhàn)，體溫39.5 ℃，CT提示：左側(cè)腎周包膜下積膿，行B超引導下腎周穿刺引流，1周后體溫正常，2周后拔出引流管(圖2)。

圖2 例2患者B超引導下腎周穿刺引流前后相關(guān)資料

A：CT提示患者左側(cè)腎周包膜下積膿；B：腎周穿刺引流后可見血性膿液自引流管流出；C：穿刺引流后2周CT顯示腎周無積液。

3 組織損傷

3.1 腎臟損傷臨床上腎臟損傷主要為腎血腫，其中有癥狀腎血腫發(fā)病率小于1%[14]。SWL腎臟損傷類似于腎挫傷，沖擊波碎石過程產(chǎn)生的應力效應和空化效應是導致腎組織損傷的主要原因[15]。如患者存在凝血障礙、使用抗血小板藥物[6]、糖尿病、高血壓、冠狀動脈疾病、尿路感染和肥胖等可增加腎損傷風險；技術(shù)因素包括放電電壓、沖擊次數(shù)、頻率及碎石機的質(zhì)量也有影響[16]。大多數(shù)腎血腫患者都可以采取保守治療。一般6周至6個月內(nèi)可以自行吸收。GHAZAL[17]比較了SWL術(shù)后血腫切開術(shù)與保守治療的效果，建議保守治療。少數(shù)血腫較大的患者，行超聲引導下穿刺引流可減輕患者癥狀，加快血腫吸收和愈合。對于嚴重腎挫裂傷伴腎包膜下血腫，保守治療效果欠佳時，可考慮行選擇性動脈栓塞或急診手術(shù)清除血腫，同時縫合腎破裂口。SWL后尿外滲患者，積極解除梗阻、充分引流尿液是治療的關(guān)鍵。例3系SWL后腎周廣泛積液的患者，男性，36歲。因左側(cè)輸尿管上段結(jié)石而行2次SWL，術(shù)后1個月無明排石，左側(cè)腰區(qū)腹部脹痛加劇，行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎周廣泛積液。轉(zhuǎn)入我院，行左腎周穿刺引流及左輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，引流出淡黃色尿液800 mL，術(shù)后1周腎周無滲出拔引流管(圖3)。

圖3 例3患者SWL后腎周廣泛積液相關(guān)資料

A：IVU提示左側(cè)輸尿管結(jié)石；B：CT提示左側(cè)腎周積液；C：B超引導左腎周穿刺引流可見尿液流出。

3.2 心律失常及不良心血管事件SWL后心律失常較常見，發(fā)生率約為11%～59%[6,18]。惡性心律失常及嚴重心血管事件如主動脈瘤破裂、大靜脈血栓形成罕見。對于沖擊波徑路上有腹主動脈瘤及腎動脈瘤的情形目前尚無大宗病例報道。SWL對血管具有潛在的損害，建議對以上患者行SWL時需慎重[19]。

3.3 消化系統(tǒng)損傷SWL后胃腸道損傷發(fā)生多為個案報道，如肝脾包膜下血腫、腸穿孔、輸尿管結(jié)腸瘺、胃空腸吻合口裂開、盲腸潰瘍、乙狀結(jié)腸血腫、胰周血腫及膿腫、腸梗阻等[20-21]。確切的機制還不清楚，可能與氣泡的形式和沖擊波的空化效應相關(guān)。如患者在SWL后出現(xiàn)嚴重的腹痛等急腹癥臨床表現(xiàn)和影像檢查出現(xiàn)腹腔游離氣體，考慮消化道穿孔。如出現(xiàn)應嚴密觀察、及時發(fā)現(xiàn)處理，并請相關(guān)科室協(xié)助處理。

4 遠期并發(fā)癥

目前關(guān)于SWL遠期并發(fā)癥的資料比較少，很大一部分原因在于缺乏相關(guān)的動物實驗研究。雖然有大量的研究表明SWL治療后可能會引起全身血壓的改變，但是尚不清楚其導致遠期高血壓的確切機制，而且也并非所有學者都支持這一觀點[22]。腎包膜下血腫固然是引起高血壓的因素之一，但是這種血壓的改變也往往是一過性的。也有學者通過更長時間的隨訪進一步探究沖擊波對血壓變化的影響，但是并未發(fā)現(xiàn)治療組發(fā)生高血壓的概率較自然人群有顯著差異[23-25]。因此，SWL與高血壓或糖尿病的關(guān)系尚不清楚，沒有證據(jù)支持SWL可能導致長期不利影響。