新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診療流程

宋達(dá)瑋 鈕俊杰 孟斌 劉滔 黃立新 鄒俊 楊惠林

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科，江蘇蘇州 215006）

新型冠狀病毒肺炎是一種新型呼吸道傳染病。世界衛(wèi)生組織將新型冠狀病毒肺炎命名為“COVID-19”（corona virus disease 2019）。其由2019 新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus,2019-nCoV）引起[1]，傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者。傳播途徑主要為經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播。在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播，人群普遍易感[2]。國家衛(wèi)生健康委員會（簡稱國家衛(wèi)健委）發(fā)布2020年1號公告，將COVID-19納入乙類傳染病，并按照甲類傳染病進(jìn)行防疫、控制[3]。

我國老年人口數(shù)量日益增多，至2019年底，我國60歲以上老年人約2.54億，占總?cè)丝诘?8.1%。全國范圍內(nèi)60歲以上老年COVID-19患者約占31.5%（武漢：44.1%，湖北省35.1%）。COVID-19在超過60歲的患者中的粗病死率為3.6%，超過80歲的高齡患者中的粗病死率為14.8%，退休人員的粗病死率為5.1%[4,5]。由于老年人群免疫功能相對較弱以及合并基礎(chǔ)疾病，是COVID-19感染發(fā)病及重癥患者的高危人群。

隨著人口老齡化，我國骨質(zhì)疏松群體正逐漸壯大，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率已經(jīng)躍居全球各種常見疾病的第7 位。WHO 統(tǒng)計顯示全球每年有超過890 萬人發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是骨質(zhì)疏松癥最常見的并發(fā)癥，約占所有骨質(zhì)疏松性骨折的40%[6]。OVCF是指由于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致脊柱椎體骨密度和骨質(zhì)量下降，骨強(qiáng)度降低，使椎體在輕微外傷甚至沒有明顯外傷的情況下即發(fā)生壓縮骨折，以胸/腰背部疼痛為主，伴或不伴下肢神經(jīng)癥狀為臨床表現(xiàn)的一種疾病。我國目前已有OVCF 患者4449 萬，且每年有約181 萬新發(fā)OVCF 病例，相當(dāng)于每17.4 s 就發(fā)生1 例OVCF，由此導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出高達(dá)94.5億元，造成大量的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

因此，在COVID-19疫情期間，制定合理規(guī)范的診療流程，為OVCF患者以及醫(yī)務(wù)人員提供安全有效的保障是當(dāng)務(wù)之急。基于國家衛(wèi)健委最新的診療規(guī)范以及目前國內(nèi)外關(guān)于抗擊COVID-19疫情和OVCF診療原則的最新文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定本診療流程。

1 疾病特征

1.1 COVID-19特征

根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[2]，COVID-19潛伏期1～14 d，多為3～7 d。其癥狀以發(fā)熱、干咳、乏力為主要表現(xiàn)。少數(shù)患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹瀉等癥狀。重癥患者多發(fā)病1周后出現(xiàn)呼吸困難和（或）低氧血癥，輕型患者僅表現(xiàn)為低熱、輕微乏力等，無肺炎表現(xiàn)。目前多數(shù)患者預(yù)后良好，少數(shù)患者病情危重。老年人和伴有慢性基礎(chǔ)疾病者預(yù)后較差。臨床上COVID-19 分為輕型、普通型、重型和危重型。其中成人重型COVID-19 標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)氣促，呼吸頻率≥30次/min；②靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；③動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）（高海拔地區(qū)需校正數(shù)值：PaO2/FiO2×[大氣壓（mmHg）/760]）；④肺部影像學(xué)顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展＞50%者按重型管理。危重型COVID-19 標(biāo)準(zhǔn)需符合以下情況之一：①出現(xiàn)呼吸功能衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.2 OVCF特征

OVCF 患者絕大多數(shù)無明顯外傷或僅有輕度外傷（如扭傷、顛簸、平地滑倒等跌倒以下的暴力強(qiáng)度損傷），甚至咳嗽、噴嚏、彎腰等日常動作即可引起骨折。英國一項回顧性研究結(jié)果顯示，因胸痛就診而攝全胸正側(cè)位X線片的患者中，OVCF 的未診斷率高達(dá)82%[7]，因此OVCF 的未診率、漏診率較高。OVCF發(fā)病年齡一般男性＞55歲，女性＞50歲；女性多于男性，且多為絕經(jīng)后女性。非體力勞動者為高發(fā)人群。癥狀為急性或慢性持續(xù)性腰背部、胸背部疼痛，可伴胸肋部疼痛。部分患者在臥床休息時背痛減輕或消失，但在翻身、坐起、改變體位或行走等脊柱承擔(dān)負(fù)荷時出現(xiàn)疼痛或疼痛加重。嚴(yán)重的椎體壓縮骨折可導(dǎo)致脊柱后凸畸形、肺功能下降以及消化道癥狀。OVCF 診斷需結(jié)合病史、癥狀、體征以及輔助檢查。結(jié)合MRI或ECT結(jié)果可確定疼痛責(zé)任椎體。

2 就診流程

2.1 就診前流程

患者應(yīng)首先做好嚴(yán)格的居家隔離，嚴(yán)格防控CO?VID-19感染。由于COVID-19疫情期間，當(dāng)患者發(fā)生OVCF后，一方面容易忽視骨折的存在；另一方面，出于對疫情的考慮，患者前往醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診往往不是首選。患者常選擇先在家中休養(yǎng)，增加了OVCF的未診率，且在無規(guī)范的保守治療措施下，將導(dǎo)致病情的加重。此時，需要按照OVCF的標(biāo)準(zhǔn)保守治療流程進(jìn)行：臥床休息，腰背部墊枕。對疼痛明顯者，可給予鎮(zhèn)痛藥物。在家中，患者需做好居家防護(hù)，若1周內(nèi)患者疼痛無緩解甚至疼痛加重，或伴有神經(jīng)癥狀，建議及時就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。若患者有流行病學(xué)接觸史或發(fā)熱等癥狀，需及時就診于定點醫(yī)院并做好隔離措施。

2.2 急診、門診及住院時COVID-19的防控流程

2.2.1 醫(yī)務(wù)人員COVID-19 防控措施：參與院前急救醫(yī)務(wù)人員和司機(jī)均需常規(guī)二級防護(hù)。醫(yī)院需要嚴(yán)格落實急診、門診預(yù)檢分診感染防控制度：①設(shè)立三站體溫監(jiān)測點：醫(yī)院入口，進(jìn)入急診、門診前以及進(jìn)入專科急診、門診護(hù)士站；②設(shè)立發(fā)熱預(yù)檢分診點，需標(biāo)識清楚，相對獨立，通風(fēng)良好，流程合理，對懷疑新型冠狀病毒感染的發(fā)熱患者，由專人、專用通道引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診；③預(yù)檢分診點備有發(fā)熱患者使用的口罩、體溫計、手消毒液以及登記表；④預(yù)檢分診點加強(qiáng)清潔消毒；⑤工作人員需穿著工作服、戴一次性工作帽，醫(yī)用外科口罩，一次性隔離衣，護(hù)目鏡/面屏等上崗；⑥醫(yī)務(wù)人員使用后的帽子、口罩、隔離衣、手套等防護(hù)品作為醫(yī)療廢棄物管理；⑦急診發(fā)熱預(yù)檢分診點實施24 h值班制。醫(yī)院與科室需加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的疫情防控知識和技能培訓(xùn)，掌握COVID-19的最新流行病學(xué)特征、臨床診治、防控策略及措施。

2.2.2 急診、門診患者就診流程

2.2.2.1 急診、門診患者的COVID-19流行病學(xué)大數(shù)據(jù)管理：患者就診時，應(yīng)首先測量患者及其家屬體溫，并需詢問：①發(fā)病前14 d內(nèi)有無湖北省、武漢市及周邊地區(qū)旅行史、其他有病例報告社區(qū)居住史以及交通工具乘坐史；②發(fā)病前14 d 內(nèi)是否與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性）是否有接觸。若有發(fā)熱和（或）呼吸道感染且合并以上流行病學(xué)史的，則給予患者外科口罩，由專人帶至發(fā)熱門診就診。若患者有發(fā)熱和（或）呼吸道感染但無以上流行病學(xué)史的，則建議至呼吸科門診或急診內(nèi)科行胸部CT檢查。若患者無發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀且無以上可疑流行病學(xué)線索的，則至正常急診、門診就診。

目前移動設(shè)備普及率較高，可運用多種信息化手段積極進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查溯源。在排查溯源時，建議請患者以及相關(guān)陪同人員、家屬、接觸者出示相應(yīng)的漫游信息以及健康碼，做到證據(jù)確鑿，避免遺漏，嚴(yán)格管控COVID-19傳播。若患者及其接觸者有任何陽性接觸史，則需積極排查、記錄、上報，轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院就診。

2.2.2.2 急診、門診患者的COVID-19 防控管理：COV?ID-19病例的發(fā)現(xiàn)與報告：當(dāng)發(fā)現(xiàn)符合病例定義的疑似病例，應(yīng)立即進(jìn)行隔離，并采集呼吸道和血標(biāo)本送檢，采用RT-PCR 或（和）NGS 方法進(jìn)行核酸檢測（檢測下呼吸道標(biāo)本如痰或氣道提取物更加準(zhǔn)確），合并檢查血常規(guī)、凝血功能、C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、降鈣素原、D-二聚體、生化、動脈血氣分析，評估生命體征及心肺功能，然后及時請院內(nèi)專家組會診，若仍考慮疑似病例，則2 h 內(nèi)網(wǎng)絡(luò)直報，并盡快將疑似患者轉(zhuǎn)運到感染科等隔離病房。若2次核酸檢測陰性，在專家組研判后，可至普通門診或普通病房治療；核酸檢測陽性患者則轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院，做好相關(guān)交接，醫(yī)務(wù)人員實施二級防護(hù)。轉(zhuǎn)運患者需嚴(yán)格遵守《新型冠狀病毒的肺炎病例轉(zhuǎn)運工作方案（試行）》[8]，轉(zhuǎn)診COVID-19 感染者車輛需徹底消毒后才能繼續(xù)使用。疑似COVID-19 患者樣本送檢需嚴(yán)格按照送檢流程進(jìn)行。嚴(yán)格執(zhí)行急診、門診分診制度，杜絕瞞報、漏報，避免交叉感染。

2.2.3 住院患者COVID-19的防控流程

2.2.3.1 住院患者的COVID-19流行病學(xué)大數(shù)據(jù)管理：當(dāng)患者需要住院治療時，則啟動如下住院患者的CO?VID-19流行病學(xué)大數(shù)據(jù)管理流程：①詢問溯源：詳實充分的溯源、記錄患者本人及患者1個月內(nèi)接觸者的信息和生活、運動軌跡，并詳細(xì)詢問掌握其接觸者有無武漢、湖北以及有疑似/確診病例的相關(guān)地區(qū)、場所、小區(qū)、交通工具等接觸史；若有，則需詳實記錄并進(jìn)一步溯源追蹤疫區(qū)（場所、小區(qū)、交通工具）接觸者的信息及生活、運動軌跡，查詢其COVID-19 感染情況及評估感染風(fēng)險；②互聯(lián)網(wǎng)溯源：按照上述移動設(shè)備及APP 軟件追蹤患者及其陪同人員（家屬）的運動、生活軌跡以及健康碼。以蘇州市為例，患者及其陪同人員首先測量體溫，若有異常，則先至發(fā)熱門診就診排查，若無異常，則出示“蘇城碼”?！疤K城碼”需實時更新，以最新版本為準(zhǔn)。①紅碼提示：確診病例、疑似病例、無癥狀感染者及該3 類人員的密切接觸者，發(fā)熱門診留觀病例，治愈出院但醫(yī)學(xué)觀察未滿14 d 人員和重點地區(qū)來蘇未滿14 d 人員；②黃碼提示：發(fā)熱門診留觀人員的共同居住家庭成員、自行申報干咳、發(fā)熱、呼吸困難等癥狀人員、其他需要關(guān)注的人員；③綠碼提示：未見異?；蛞呀獬t(yī)學(xué)管理措施的人員。需要注意的是，非蘇州戶籍且在蘇州無固定住所、無合法工作的人員，以及來蘇旅游或短暫停留等人員暫時設(shè)為“綠碼待定”。若患者為紅碼或者黃碼，則至定點醫(yī)院進(jìn)一步治療，紅碼根據(jù)實際情況隔離14 d，黃碼根據(jù)實際情況隔離7 d。若家屬為紅碼或者黃碼，則拒絕其入院陪護(hù)，并予以居家隔離。若為綠碼人員，則查身份證、手機(jī)行程軌跡、同乘接觸者等信息。如查實為重點地區(qū)（紅碼）或關(guān)注地區(qū)（黃碼）則按照之前流程處理。老人、兒童等沒有申領(lǐng)綠碼的，不影響其正常的工作生活，可采取攜帶身份證、開具證明等原始方式。核實無誤的綠碼人員進(jìn)入下一步住院流程。

2.2.3.2 住院患者的COVID-19 防控管理：由于COV?ID-19潛伏期以及未知的因素，符合條件收住入院的患者需先入住單人病房醫(yī)學(xué)隔離，佩戴口罩，復(fù)查胸部CT、進(jìn)行咽拭子COVID-19核酸檢測及每日監(jiān)測體溫。嚴(yán)格限制及規(guī)范陪護(hù)人員：由于OVCF患者多為中老年患者，多數(shù)家庭結(jié)構(gòu)復(fù)雜龐大，但是原則上1名患者僅允許1名家屬陪同，且陪同家屬需要按照居家隔離的方式進(jìn)行，不能隨意出入病房，同時禁止家屬隨意探望患者，禁止非陪護(hù)家屬進(jìn)入病房。住院陪護(hù)家屬也需要每日監(jiān)測體溫，并做好嚴(yán)格防護(hù)工作。

若患者已經(jīng)住院，在住院期間發(fā)熱，則需進(jìn)一步詢問是否有流行病學(xué)史。若無，則常規(guī)行胸部CT 平掃查有無病毒肺炎的表現(xiàn)；若有，則需行胸部CT 平掃+血常規(guī)+核酸檢測等進(jìn)一步檢測。然后請專家組研判是否符合疑似COVID-19。若不符合，則相對隔離、嚴(yán)密觀察；若符合，則聯(lián)系醫(yī)務(wù)處轉(zhuǎn)隔離病房或至定點醫(yī)院轉(zhuǎn)診。對疑似患者檢查時遵循二級防護(hù)，對確診患者檢查時遵循三級防護(hù)。

3 診斷流程

3.1 COVID-19感染的診斷

COVID-19 的診斷需結(jié)合流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)以及實驗室檢查。

3.1.1 COVID-19 疑似病例診斷：COVID-19 疑似病例診斷依據(jù)需符合流行病史中的任何一條：①發(fā)病前14 d內(nèi)有武漢市及周邊地區(qū)，或其他病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；②發(fā)病前14 d 內(nèi)與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；③發(fā)病前14 d內(nèi)曾接觸過來自武漢市及周邊地區(qū)，或來自有病例報告社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病[2 周內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)校班級等場所，出現(xiàn)2 例及以上發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀的病例]。需符合臨床表現(xiàn)中的3 條：①發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀；②具有COVID-19 影像學(xué)特征：早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實變，胸腔積液少見；③發(fā)病早期白細(xì)胞計數(shù)正?；蚪档?，淋巴細(xì)胞計數(shù)正?；驕p少。

3.1.2 COVID-19確診病例診斷：COVID-19確診病例診斷依據(jù)需符合以下任意一條：①實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；②病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源；③血清新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG抗體陽性，血清新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽性或恢復(fù)期較急性期4倍以上升高[2]。

3.1.3 COVID-19鑒別診斷：①需與其他病毒引起的上呼吸道疾病鑒別；②與流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及支原體感染鑒別；③與非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和機(jī)化性肺炎等鑒別；④OVCF患者由于疼痛臥床，需與墜積性肺炎相鑒別。

3.2 OVCF的診斷

在嚴(yán)格執(zhí)行COVID-19防控流程的同時，對于疑似OVCF的患者，急、門診醫(yī)生將對患者執(zhí)行OVCF的診斷流程。診斷需基于病史+癥狀+體征+輔助檢查。

3.2.1 骨質(zhì)疏松癥的診斷：由于脆性骨折是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的表現(xiàn)，對于骨質(zhì)疏松的評估至關(guān)重要。病史中需要詢問有無脆性骨折病史以及手術(shù)治療史。根據(jù)骨密度（bone mineral density,BMD）判斷骨質(zhì)疏松的程度，其中，雙能X 線吸收測定法是國際公認(rèn)的骨密度檢查方法，參照WHO 推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，DXA測定T 值≥-1.0 SD 屬正常；-2.5 SD＜T 值＜-1.0 SD為骨量低下或骨量減少；T 值≤-2.5 SD 為骨質(zhì)疏松癥。骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時伴有一處或多處骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。此外，可以結(jié)合骨代謝生化標(biāo)記物（骨鈣素、骨源性堿性磷酸酶、Ⅰ型原膠原C-端前肽和N-端前肽，維生素D3等）判斷骨股轉(zhuǎn)換類型（高轉(zhuǎn)換，低轉(zhuǎn)換）。

3.2.2 椎體壓縮骨折的診斷：脊柱正側(cè)位X線片有助于判斷椎體壓縮情況，椎體壓縮骨折時，有楔形或“雙凹征”改變，伴骨小梁稀疏。CT能夠明確椎體壓縮程度，椎體周壁是否完整，椎體后緣是否有骨塊突入椎管，以及椎管受侵害的程度。MRI對于疼痛責(zé)任椎的判定至關(guān)重要，MRI對于骨折椎體有明確的顯示，T1相呈低信號，T2相呈高信號或等信號和STIR相呈高信號，對于多節(jié)段的OVCF，MRI 的判斷至關(guān)重要。對于無法行MRI檢查的患者，可行ECT檢查，若相應(yīng)節(jié)段椎體發(fā)生放射性核素濃聚，則可判定為疼痛責(zé)任椎體[9]。

此外，OVCF 骨不連具有影像學(xué)“真空征、裂隙征、假關(guān)節(jié)”等特征性表現(xiàn)，骨質(zhì)疏松性椎體骨折不愈合（osteoporotic vertebral compression fracture non?union）的診斷參考標(biāo)準(zhǔn)如下[10]：①持續(xù)數(shù)周或數(shù)月的腰背部疼痛；②MRI顯示椎體內(nèi)有界限清晰的液性信號區(qū)域；③X 線、CT 檢查顯示椎體裂隙征，邊緣硬化甚至假關(guān)節(jié)形成，CT更明顯；④動力位X線顯示終板相對運動和（或）椎體前壁高度改變，假關(guān)節(jié)形成。

3.2.3 OVCF 的鑒別診斷：OVCF 需要與椎體原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移癌、感染、結(jié)核等疾病相鑒別。診斷OVCF時需要詳細(xì)詢問病史，有無乏力、盜汗、體重減輕等癥狀，有無原發(fā)腫瘤病史，影像學(xué)有無椎體或椎間隙破壞征象等，避免誤診、漏診。

4.OVCF的治療流程

在COVID-19 疫情期間，為了做好COVID-19 感染的防控，需要嚴(yán)格把握手術(shù)治療指征，對于病情較輕者，盡量保守治療。對于疑似患者，應(yīng)及時隔離，安排專人處理，組織專家會診，按規(guī)定進(jìn)行上報。如為COVID-19確診病例，應(yīng)在確保安全的情況下轉(zhuǎn)運至本院符合條件的專門隔離病房或至定點醫(yī)院治療。

4.1 OVCF基礎(chǔ)治療方案

4.1.1 均衡膳食，注意攝入富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的食物，戒煙、酒，慎用影響骨代謝的藥物。推薦每日補(bǔ)充適量的鈣劑，同時應(yīng)補(bǔ)充維生素D。

4.1.2 藥物治療：抗骨質(zhì)疏松藥物包括骨吸收抑制劑和促骨形成藥物，前者包括雙膦酸鹽、降鈣素、雌孕激素替代治療以及選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑等，后者則以PTH 1-34片段為代表性藥物。適量的活性維生素D及其類似物能促進(jìn)骨形成和礦化，抑制骨吸收，并且能改善老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的風(fēng)險。必要時可結(jié)合適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥物，以改善疼痛癥狀。

4.1.3 若合并COVID-19感染，應(yīng)積極按照COVID-19診療指南進(jìn)行相應(yīng)的治療或轉(zhuǎn)運至定點醫(yī)院治療，做好隔離防護(hù)工作。

4.2 OVCF保守治療方案

絕對臥床休息，腰背部墊枕，以保持骨折部位局部過伸。臥床期間可配合理療及腰背部、四肢功能鍛煉。4～6周骨折基本穩(wěn)定后可根據(jù)情況下床活動，活動時建議佩戴支具。對疼痛明顯者，可給予鎮(zhèn)痛藥物。保守治療期間需監(jiān)測長期臥床導(dǎo)致的風(fēng)險：呼吸系統(tǒng)感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡發(fā)生等。在4～6周保守治療后，可重新攝片、MRI評估OVCF愈合情況。

4.3 OVCF手術(shù)治療流程

4.3.1 OVCF 手術(shù)適應(yīng)證：對于非COVID-19 感染患者，在嚴(yán)格排除COVID-19 的情況下，非手術(shù)治療無效且疼痛劇烈、不穩(wěn)定的椎體壓縮骨折、伴有椎體后壁損壞、椎體骨折不愈合或椎體內(nèi)部囊性變、椎體壞死，伴有神經(jīng)癥狀，不宜長時間臥床者，能夠耐受手術(shù)者可考慮手術(shù)治療，建議患者入院14 d 后經(jīng)過醫(yī)學(xué)觀察期后再次行胸部CT及COVID-19核酸檢測確認(rèn)非COVID-19感染后，再考慮行手術(shù)治療。

對于COVID-19 疑似/確診患者，應(yīng)首先明確并積極治療COVID-19，并根據(jù)COVID-19輕、中、重、危重具體類型，綜合評估。原則上，對于COVID-19 感染患者，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，對于不及時實施手術(shù)或緊急搶救則嚴(yán)重危及生命或?qū)е掳c瘓/癱瘓加重的情況下，經(jīng)醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)方可啟動COVID-19專用手術(shù)預(yù)案。由于OVCF患者多為低能量損傷，少有合并其他嚴(yán)重創(chuàng)傷，其手術(shù)治療多為擇期手術(shù)，因此對于大多數(shù)確診感染COVID-19 的OVCF 患者，應(yīng)積極治療COVID-19，暫予以保守治療OVCF是穩(wěn)妥的選擇，待COVID-19臨床治愈后，重新評估手術(shù)指征。

本文建議具體實施方案如下：①根據(jù)Frankel 脊髓損傷分級法，當(dāng)COVID-19 確診感染的OVCF 患者為Frankel E 級，均首先進(jìn)行保守治療，待COVID-19臨床治愈后，重新評估手術(shù)指征；②當(dāng)COVID-19 確診感染的OVCF患者為Frankel B-D級，對于COVID-19 感染為輕、中型的OVCF 患者，在評估確保COV?ID-19 感染不會因為麻醉、手術(shù)惡化的情況下，可考慮在嚴(yán)格的COVID-19 專用防護(hù)流程下手術(shù)治療。COVID-19感染重、危重患者則保守治療，待COVID-19 感染得到充分控制或臨床治愈后再行評估手術(shù)；③當(dāng)COVID-19 確診感染的OVCF 患者為Frankel A級，對于COVID-19 感染為輕、中型的OVCF 患者，經(jīng)骨科專家評估，即使早期手術(shù)也無法幫助患者改善神經(jīng)癥狀的情況下，則暫緩手術(shù)，待COVID-19 感染得到充分控制或臨床治愈后再行評估手術(shù)。COV?ID-19感染重、危重患者則保守治療，待COVID-19病情得到充分控制或臨床治愈后再行評估手術(shù)。其中，對于滿足手術(shù)指征的從COVID-19 感染重、危重型恢復(fù)的患者需謹(jǐn)慎評估手術(shù)時機(jī)，避免因手術(shù)導(dǎo)致COVID-19病情惡化。

4.3.2 COVID-19疑似/確診感染的OVCF手術(shù)治療流程

4.3.2.1 術(shù)前評估及討論：若非定點醫(yī)院，則應(yīng)立即轉(zhuǎn)送至定點手術(shù)醫(yī)院進(jìn)一步治療。若為不具備手術(shù)條件的定點醫(yī)院，則在患者身體條件允許的情況下，轉(zhuǎn)送至指定定點手術(shù)醫(yī)院治療。若為具備手術(shù)條件的定點醫(yī)院，則嚴(yán)格把握手術(shù)指征，組織COVID-19 專家組評估，由呼吸科、感染科、麻醉科等相關(guān)科室的專家參與會診。符合手術(shù)指征以及全身情況滿足手術(shù)條件的，則可提交手術(shù)申請。

4.3.2.2 手術(shù)方式：對于OVCF 患者，微創(chuàng)治療是首選。微創(chuàng)椎體強(qiáng)化術(shù)（PVP 或PKP）是首選手術(shù)方式。對于伴有退行性側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，傷椎位于側(cè)彎頂點或后凸畸形頂點位置的患者，可考慮結(jié)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。對于伴有顯著神經(jīng)癥狀的患者，可考慮行后路椎板切除減壓+椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。對于骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者可使用骨水泥強(qiáng)化螺釘固定。

4.3.2.3 麻醉方式：對于行微創(chuàng)椎體強(qiáng)化術(shù)（PVP 或PKP）的患者，可考慮使用局部麻醉的方式，非全身麻醉患者需給患者戴外科口罩。對于行后路開放手術(shù)的患者，需采用全身麻醉或監(jiān)護(hù)麻醉，放置一次性過濾器在氣管插管與呼吸機(jī)通路之間，降低對呼吸機(jī)回路的污染。全身麻醉患者加用人工鼻，麻醉結(jié)束后按照規(guī)范消毒麻醉機(jī)內(nèi)外表面，麻醉機(jī)管路一次性使用后按照高感染性醫(yī)療廢物處理。建議麻醉師在手術(shù)期間采取三級防護(hù)。

4.3.2.4 手術(shù)室防護(hù)方式：手術(shù)室應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級防護(hù)機(jī)制?；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)至相應(yīng)COVID-19 感染專用負(fù)壓手術(shù)室，手術(shù)醫(yī)師負(fù)責(zé)通知相關(guān)手術(shù)科室、病區(qū)各部門做好準(zhǔn)備。在指定的專用手術(shù)間進(jìn)行手術(shù)標(biāo)注“COVID-19隔離專用”。COVID-19疑似或確診病例患者在手術(shù)室期間，手術(shù)室及相關(guān)區(qū)域需開啟負(fù)壓系統(tǒng)，不得開啟層流系統(tǒng)或空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)。手術(shù)前準(zhǔn)備好所有物料，搬移不必需設(shè)備儀器。提前配備濃度為1000 mg/L的含氯消毒液2桶，加蓋，放入專用手術(shù)間，提前準(zhǔn)備好廢物袋、相應(yīng)的標(biāo)簽等用品。須嚴(yán)格限制手術(shù)人員數(shù)量，杜絕參觀人員。手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格實行個人防護(hù)：醫(yī)用防護(hù)口罩、一次性工作帽、洗手衣褲、醫(yī)用無菌防護(hù)服、護(hù)目鏡/面屏、乳膠手套、工作鞋/靴套?；颊哂筛綦x區(qū)由平車直接轉(zhuǎn)入專用手術(shù)間，不必?fù)Q床。轉(zhuǎn)運車待手術(shù)結(jié)束終末消毒處理后方可推出。專人轉(zhuǎn)運?；颊咿D(zhuǎn)運至手術(shù)室后及從手術(shù)室轉(zhuǎn)運至隔離病區(qū)后，患者經(jīng)過的走廊均需1000 mg/L含氯消毒液消毒。

4.3.2.5 術(shù)中感染防控方式：手術(shù)期間手術(shù)室門保持關(guān)閉狀態(tài)，嚴(yán)禁隨意出入，影響負(fù)壓狀態(tài)導(dǎo)致COV?ID-19 感染傳播。妥善放置針、刀等銳器，避免銳器傷，手術(shù)中用過的紗布、敷料均應(yīng)放入指定容器內(nèi)，不得隨意亂扔。手術(shù)期間需巡回護(hù)士2 名，1 名在手術(shù)室內(nèi)配合手術(shù)，不得出手術(shù)房間，手術(shù)間外巡回護(hù)士可采用二級防護(hù)，隨時供應(yīng)術(shù)中臨時所需物品，并備好手術(shù)人員離開手術(shù)間時的鞋子。術(shù)中盡可能避免電刀設(shè)備的使用，或選擇新型無煙手術(shù)電刀設(shè)備，以防止煙霧形成的氣溶膠感染醫(yī)務(wù)人員，形成的煙霧應(yīng)及時吸引除去。術(shù)中吸引裝置應(yīng)與麻醉吸引裝置分開，分別使用2個管路。術(shù)中盡量減少沖洗液以及防止沖洗液噴濺污染。

4.3.2.6 術(shù)后處置方式：手術(shù)結(jié)束后離開手術(shù)間人員必須先更換手套，再脫防護(hù)衣、腳套，并丟棄在指定垃圾桶內(nèi)，脫手套后按照“七步洗手法”消毒雙手，再脫口罩、防護(hù)目鏡/面屏等，出手術(shù)間后流動水下洗手，時間持續(xù)2 min。參加手術(shù)人員更換干凈的衣褲、鞋、帽，沐浴后才能進(jìn)行其他工作。術(shù)后可復(fù)用器械：保濕劑噴灑，雙層袋分層扎緊，密閉保存，標(biāo)識“高感染性器械”密閉轉(zhuǎn)運至消毒供應(yīng)中心集中處理。手術(shù)鉛衣用1000 mg/L 的有效氯溶液進(jìn)行擦拭，然后再用清水進(jìn)行清潔、垂掛晾干。

4.3.2.7 參與手術(shù)人員管理方案：手術(shù)全程無意外暴露、操作規(guī)范順利的手術(shù)人員可申請免除隔離，否則需進(jìn)行14 d醫(yī)學(xué)隔離，降低COVID-19傳染風(fēng)險。

4.3.3 非COVID-19感染的OVCF手術(shù)治療流程：按照OVCF 指南進(jìn)行診療[11]。需嚴(yán)格進(jìn)行術(shù)前評估，由COVID-19 專家組仔細(xì)評估，同意后方可進(jìn)行手術(shù)?？墒褂脤恿魇中g(shù)室，與COVID-19患者手術(shù)室嚴(yán)格隔離開。手術(shù)期間手術(shù)室門保持關(guān)閉狀態(tài)，嚴(yán)禁隨意出入。盡量減少手術(shù)人員，杜絕參觀人員。建議手術(shù)期間對患者再次行COVID-19核酸檢測。

5.術(shù)后康復(fù)流程

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）可以減少圍手術(shù)期的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥[12]。在COVID-19疫情期間可采用ERAS理念，幫助患者術(shù)后盡快恢復(fù)功能。

5.1 術(shù)前宣教

對COVID-19 疫情期間的防控措施向患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的解釋。術(shù)前進(jìn)行呼吸功能鍛煉，術(shù)前戒煙酒。術(shù)前進(jìn)行疼痛相關(guān)知識宣教。

5.2 輸液管理

圍手術(shù)期限制性輸液有利于患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。在全身麻醉已清醒，患者開始進(jìn)食并且血壓平穩(wěn)時就可以停止輸液治療。

5.3 疼痛管理

控制術(shù)后疼痛是減少患者臥床及住院時間，加速康復(fù)的重要方法。圍手術(shù)期使用非甾體抗炎藥物是基礎(chǔ)有效的鎮(zhèn)痛方案，提倡超前及多模式鎮(zhèn)痛。

5.4 血栓預(yù)防

主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防3個方面。術(shù)后肢體主動及被動活動、彈力襪及充氣加壓裝置等物理措施可明顯降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率。行微創(chuàng)椎體強(qiáng)化術(shù)的患者術(shù)后若生命體征平穩(wěn)，可早期佩戴支具起床適當(dāng)行走。

5.5 術(shù)后消化道管理

對高?；颊邞?yīng)預(yù)防性使用止吐藥物，并減少阿片類藥物用量。此外，腹脹是脊柱手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，咀嚼動作可作為術(shù)后腹脹的預(yù)防措施，并結(jié)合胃腸動力藥物緩解腹脹。

5.6 術(shù)后康復(fù)鍛煉

術(shù)后早期適應(yīng)性訓(xùn)練（如足趾屈伸、踝泵運動、直抬腿等）、脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練（腹橫肌、多裂肌鍛煉）、心血管功能訓(xùn)練（吹氣球）、步行訓(xùn)練、脊柱交界區(qū)（頸胸段、胸腰段）和鄰近肢體關(guān)節(jié)的牽拉訓(xùn)練。

6.出院患者管理

6.1 出院患者跟蹤隨訪管理

各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行COVID-19 診療方案中關(guān)于解除隔離和出院的標(biāo)準(zhǔn)，綜合臨床癥狀、體征、實驗室檢查與影像學(xué)結(jié)果，組織專家綜合評估明確后續(xù)跟蹤隨訪事項，建立專門的隨訪登記制度、手冊和出院告知書。COVID-19 治愈出院需同時滿足以下條件：①體溫恢復(fù)正常3 d 以上；②呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；③肺部影像學(xué)檢查顯示急性滲出性病變明顯改善；④連續(xù)2 次痰、鼻咽拭子等呼吸道標(biāo)本核酸檢測陰性（采樣時間至少間隔24 h）。出院后建議繼續(xù)進(jìn)行14 d的隔離管理和健康狀況監(jiān)測。術(shù)后定期隨訪監(jiān)測有利于了解患者的恢復(fù)情況并及時處理并發(fā)癥。各定點醫(yī)院要做好出院患者的復(fù)診安排，在患者出院時為其安排好出院2～4周后的復(fù)診計劃，并預(yù)約好第一次復(fù)診時間。一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、胸悶等不適癥狀，指導(dǎo)患者盡快到設(shè)有發(fā)熱門診的上級醫(yī)院就醫(yī)。各定點醫(yī)院要指導(dǎo)出院患者做好自我健康管理，引導(dǎo)出院患者主動、及時向居住地居委會、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報告?zhèn)€人信息和健康狀況[13]。

6.2 出院患者康復(fù)方案

當(dāng)患者合并呼吸、軀體、心理或者日常生活活動能力及社會參與能力障礙時，需要通過相應(yīng)的康復(fù)功能評估以及治療方法來改善COVID-19出院患者呼吸困難癥狀和功能障礙，降低并發(fā)癥，緩解焦慮抑郁情緒，降低致殘率，最大程度恢復(fù)日常生活活動能力、提高生活質(zhì)量。

6.2.1 康復(fù)功能評估：①呼吸功能評估：采用呼吸困難指數(shù)量表（mMRC）等進(jìn)行評估；②軀體功能評估：采用Borg 自覺疲勞量表、徒手肌力檢查等進(jìn)行評估；③心理功能評估。采用抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）、匹茲堡睡眠問卷等進(jìn)行評估；④日常生活活動能力評估。采用改良巴氏指數(shù)評定表等進(jìn)行評估；⑤6 min 步行試驗，要求患者在平直走廊里盡可能快的行走，測定6 min的步行距離，最小折返距離≥30 m。

6.2.2 康復(fù)治療方法：①呼吸功能訓(xùn)練：主動循環(huán)呼吸技術(shù)（ACBT）、呼吸模式訓(xùn)練、呼吸康復(fù)操；②軀體功能訓(xùn)練：有氧運動、力量訓(xùn)練；③心理康復(fù)干預(yù)：設(shè)計可產(chǎn)生愉悅效應(yīng)及轉(zhuǎn)移注意力的作業(yè)療法；④日常生活活動能力訓(xùn)練：對患者進(jìn)行日常生活活動指導(dǎo)。

6.2.3 注意事項：當(dāng)患者出現(xiàn)以下癥狀時則不建議開展上述康復(fù)治療：①靜態(tài)心率＞100次/min；②血壓＜90/60 mmHg、＞140/90 mmHg 或血壓波動超過基線20 mmHg，并伴有明顯頭暈、頭痛等不適癥狀；③血氧飽和度≤95%；④合并其他不適合運動的疾病。此外，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯疲勞，休息后不能緩解、出現(xiàn)胸悶、胸痛、呼吸困難、劇烈咳嗽、頭暈、頭痛、視物不清、心悸、大汗、站立不穩(wěn)等情況時應(yīng)立即停止上述康復(fù)治療。由于高齡患者常伴有多種基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)較差，對康復(fù)訓(xùn)練的耐受能力較差，康復(fù)治療前應(yīng)進(jìn)行綜合評估，康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，從小劑量開始，避免出現(xiàn)訓(xùn)練損傷及其他嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。

7 總結(jié)

伴隨人口老齡化的進(jìn)展，我國老年人群數(shù)量日益增多，骨質(zhì)疏松癥及脆性骨折的發(fā)病率也逐年提升。OVCF患者常合并多種基礎(chǔ)疾病、器官功能下降、機(jī)體代償能力欠佳等情況，而COVID-19感染者中老年患者易感且預(yù)后相對較差，因此在COVID-19疫情防控期間的合理、規(guī)范、有效、安全的診療以及合理的防護(hù)措施和流程是保護(hù)OVCF患者快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。

本診療流程僅為COVID-19疫情防控期間OVCF診療流程的學(xué)術(shù)性指導(dǎo)建議，不作為法律依據(jù)。隨著對COVID-19感染的認(rèn)識和研究不斷深入，本診療流程部分內(nèi)容將進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。