心臟支架價(jià)格緣何暴降？

白二娃

本月一則新聞《國家組織冠脈支架集中帶量采購開標(biāo) 支架價(jià)格從均價(jià)約1.3萬元下降至約700元》再次引起了人們對(duì)心臟支架的關(guān)注。為什么支架能夠一次降價(jià)這么多瞬間成為熱門話題，同時(shí)一些關(guān)于心臟支架的謠言比如“國外為什么淘汰心臟支架手術(shù)”也隨之再次傳播起來。

一、 為什么要放支架？

冠狀動(dòng)脈支架又稱心臟支架（Stent），是心臟介入手術(shù)中常用的醫(yī)療器械，它是一小段特制合金網(wǎng)編成的小圓管，直徑2.25～4毫米，和2B鉛筆芯差不多粗，長度8～36毫米，有多種型號(hào)供醫(yī)生選擇。手術(shù)時(shí)醫(yī)生在病人的腹股溝或上臂的動(dòng)脈上開一個(gè)小口，插入一根細(xì)細(xì)的導(dǎo)絲，在X光影像的幫助下將導(dǎo)絲送到血管的堵塞位置，向?qū)Ыz頭上的小氣囊充氣，套在小氣囊外的心臟支架就被撐開了，再放掉氣囊里的空氣抽出導(dǎo)絲，這樣心臟支架就安放好了。支架植入后可以撐開被堵塞的血管，恢復(fù)冠狀動(dòng)脈的血流，達(dá)到治療冠心病的目的。

冠心病主要是因?yàn)椴∪顺缘枚嘤植贿\(yùn)動(dòng)，多余的熱量轉(zhuǎn)化成膽固醇，當(dāng)膽固醇沉積到血管壁形成斑塊就造成血管狹窄，如同水中雜質(zhì)變成水垢阻塞水管一樣將為心臟供血的血管也就是冠狀動(dòng)脈堵塞。當(dāng)血管狹窄超過50%，就可診斷為冠心病;狹窄超過70%，影響心肌供血會(huì)引發(fā)心絞痛;如果斑塊破裂形成血栓完全堵塞血管，引起心肌壞死就是心肌梗死，極易引發(fā)猝死！

冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)

動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程

二、 支架手術(shù)是國外淘汰技術(shù)？

目前治療冠心病有三大手段：藥物治療、介入支架手術(shù)和外科搭橋手術(shù)。

藥物治療并不能去除血管的狹窄，效果并不理想。1967年，美國醫(yī)生Favaloro完成了從病人身體其他部位取一根血管，開胸后在堵塞血管兩端搭上一座“血管橋”的外科心臟搭橋手術(shù)，開創(chuàng)了冠心病外科手術(shù)治療的先河。但是外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高。1977年，德國醫(yī)生Grüentzig首次使用冠狀動(dòng)脈專用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張了病人的冠狀動(dòng)脈，開啟了介入治療冠心病的新時(shí)代。早期介入手術(shù)主要問題是術(shù)后再狹窄率更高，達(dá)到30%～50%。80年代，科學(xué)家們發(fā)明裸金屬冠脈支架，用支架維持血管的通暢，降低了術(shù)后急性閉塞發(fā)生率，減少了急診搭橋和急性心肌梗死，是介入心臟病學(xué)第二個(gè)里程碑。

但是時(shí)間一長植入的支架有20%～30%的概率會(huì)再次引發(fā)狹窄，于是科學(xué)家在金屬支架表面涂上防止血管壁組織增生的藥物制成了藥物洗脫支架（DES），這些藥物從支架上非常緩慢地釋放，持續(xù)產(chǎn)生效果。2001年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)公布雷帕霉素洗脫支架試驗(yàn)結(jié)果，在置入后6個(gè)月時(shí)再狹窄率為0。2012年，新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志將Grüentzig開創(chuàng)的冠心病介入治療與藥物洗脫支架的發(fā)明列為改變冠心病治療進(jìn)程的偉大技術(shù)，推動(dòng)了心血管疾病死亡率的下降。2013年，美國前總統(tǒng)小布什成功接受心臟支架手術(shù)。

由于心臟支架一旦安裝就無法取出，這也讓一些患者特別是年輕的心臟病人產(chǎn)生擔(dān)憂。2019年我國批準(zhǔn)了第一種新型生物可吸收心臟支架，這種新型支架在植入人體后，經(jīng)過血運(yùn)重建、支架降解吸收和血管修復(fù)三個(gè)階段，三年之內(nèi)整個(gè)支架就可以完全降解為水和二氧化碳，體內(nèi)不再有異物，血管的結(jié)構(gòu)和功能也得到恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)血管再造的目標(biāo)。但專家表示，這款新型支架通常適合60歲以下的心臟病患者，而且以簡單病變最為適用，若血管彈性差、有鈣化病變等則不適用。

心臟手術(shù)技術(shù)發(fā)展伴隨死亡率的降低

針對(duì)“心臟支架在國外是被淘汰的技術(shù)”這一謠言，在今年東方心臟病學(xué)會(huì)議（OCC 2020）上，來自復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院的羅心平教授專門辟謠：“支架置入是目前最有效的開通血管的方法之一。”支架技術(shù)確實(shí)并不完美，可能會(huì)形成繼發(fā)血栓，但是發(fā)生率極低約1%。就目前階段，對(duì)于急性心?；颊?，沒有任何技術(shù)能夠跟支架技術(shù)的高效、簡便效果進(jìn)行比較，大約90%的心?；颊叨际墙邮苤Ъ苤委煹?。目前階段臨床上也有一些不使用支架的血管開通技術(shù)，包括單純球囊擴(kuò)張、藥物球囊治療、冠狀動(dòng)脈旋磨術(shù)、血栓抽吸術(shù)等，適應(yīng)癥局限性更大，在急性心?；颊叩膿尵戎凶饔孟喈?dāng)有限。以取栓技術(shù)為例，人體的動(dòng)脈壁是比較彎曲的，取栓設(shè)備一般都比較粗大僵硬，所以難以到達(dá)迂曲動(dòng)脈的栓塞部位完成取栓操作。另一方面，一部分急性心梗不一定是血栓導(dǎo)致，而是由血管痙攣、動(dòng)脈夾層塌陷導(dǎo)致的，因此單純?nèi)∷y以緩解。

對(duì)于急性心梗的患者來說時(shí)間就是生命，及時(shí)開通血管是最重要的。無論是采用支架技術(shù)還是其他辦法，都是醫(yī)生專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的問題，不應(yīng)該浪費(fèi)時(shí)間來猶豫和糾結(jié)。

但是對(duì)于沒有心絞痛癥狀的患者可以謹(jǐn)慎考慮是否安裝心臟支架。根據(jù)2020年3月美國斯坦福大學(xué)和紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志上目前最大規(guī)模的對(duì)于心臟支架手術(shù)長期效果的跟蹤調(diào)查研究顯示：心臟支架或者其他心臟手術(shù)治療在降低病人死亡率上，并不比單純的藥物治療更有效。而生活方式的改變可以有效降低心臟病患者各種癥狀的發(fā)生次數(shù)。心臟支架只在提高心絞痛患者的生活質(zhì)量方面有明顯效果。

三、 為什么支架能一次降價(jià)九成？

現(xiàn)在的支架被稱為第三代藥物洗脫支架，雖然這項(xiàng)技術(shù)由歐美發(fā)明，但目前我國支架質(zhì)量已經(jīng)完全能夠媲美進(jìn)口支架的質(zhì)量了。心臟支架屬于非常高價(jià)格的一類醫(yī)療耗材，從前國產(chǎn)支架平均一根1.3萬元，進(jìn)口支架平均1.7萬元一根。而且用量也非常巨大，國內(nèi)一臺(tái)心臟介入手術(shù)平均要使用1.5個(gè)支架。據(jù)央視新聞介紹目前我國每年要做100多萬例心臟支架手術(shù)，支架總費(fèi)用為150多億元，占國內(nèi)高值醫(yī)用耗材總費(fèi)用的1/10。

支架為什么這么貴呢？在11月5日央視新聞中就指出，由于支架是廠家交由代理商層層代理，成本四五百的，出廠價(jià)3000元左右的支架，到了醫(yī)院就要1萬多元，高昂價(jià)格中絕大部分都進(jìn)了醫(yī)藥代理商的腰包。為了不讓中間商賺差價(jià)，國家醫(yī)保局帶領(lǐng)全國2048家醫(yī)療機(jī)構(gòu)拼團(tuán)購買心臟支架，開展首次高值醫(yī)用耗材集中帶量采購。首年將采購107萬個(gè)，占上年支架采購量的80%。面對(duì)這樣的采購量廠家將投標(biāo)價(jià)格直接拼到了成本價(jià)，支架價(jià)格從均價(jià)1.3萬元左右下降至700元左右，最低僅469元，共計(jì)節(jié)約109億元。

根據(jù)業(yè)內(nèi)人士分析這次降價(jià)不僅會(huì)促使生產(chǎn)廠家降低市場和銷售費(fèi)用，消滅中間商，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)頭部企業(yè)的進(jìn)一步成長。

四、 支架降價(jià)能否真正惠民？

首先病人能否買到便宜支架。這次國家的采購量占上年支架消耗量的80%。即便有病人家庭遇到“便宜的心臟支架不好買了”的情況，原因也不是廠商和醫(yī)院不“賣”了，因?yàn)轭A(yù)計(jì)明年心臟支架手術(shù)的數(shù)量會(huì)大幅增長，廠家供貨任務(wù)很可能快速完成。至于人們對(duì)于因降價(jià)而影響產(chǎn)品質(zhì)量的擔(dān)憂，這是首次試點(diǎn)，國家極其重視此事，敢在質(zhì)量上動(dòng)手腳的，長生生物就是前車之鑒。

五、 降價(jià)會(huì)不會(huì)影響醫(yī)院和醫(yī)生的積極性

據(jù)說此次“集采省下的錢將用于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整”，相信會(huì)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生從手術(shù)價(jià)格方面做出補(bǔ)償。并且國家對(duì)此還有長期的改革方案，這就是“按病種付費(fèi)改革”。這讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與病例的診斷情況有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無關(guān)。以前醫(yī)院想賺錢，那就要挖空心思讓病人多花錢?，F(xiàn)在醫(yī)院想賺錢，必須想盡辦法控制醫(yī)療費(fèi)用支出，通過醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，盡量減少不必要的支出，減少并發(fā)癥等問題的發(fā)生。

對(duì)于多數(shù)病人來說，不管治療花費(fèi)多少，都只需支付固定的自付部分。對(duì)于醫(yī)院來說，使用集中采購帶來的“跳樓價(jià)”藥品，在付費(fèi)金額內(nèi)把病治好就是最優(yōu)的選擇。