口腔頜面外科手術(shù)合并2019新型冠狀病毒感染的管理策略

劉偉龍， 李承浩， 石 冰

（四川大學華西口腔醫(yī)院唇腭裂外科，口腔疾病研究國家重點實驗室，國家口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，四川 成都 610041）

2019-12，湖北省武漢市出現(xiàn)多起病毒性肺炎病例，隨后感染病例迅速上升，并在國內(nèi)外持續(xù)蔓延。2020-01-12，世界衛(wèi)生組織（WHO)正式將造成武漢疫情的新型冠狀病毒命名為 “2019新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）”。 隨后，2020-02-12國際病毒分類委員會 （ICTV）正式將“2019-nCoV”命名為“嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARSCoV-2）”。同時，世界衛(wèi)生組織宣布，由這一病毒導(dǎo)致的疾病正式命名為“COVID-19”。感染患者多表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、咳嗽、少痰，部分患者隨著病情進展出現(xiàn)呼吸困難等癥狀。SARS-CoV-2對人群普遍易感[1]，主要通過呼吸道飛沫及接觸傳播，或可通過直接接觸帶有病毒的分泌物傳播[2-3]。SARS-CoV-2傳染性強、潛伏期長，且潛伏期內(nèi)即存在較強的感染性，表現(xiàn)多樣，醫(yī)務(wù)人員必須提高警惕[2-4]。而口腔頜面外科就診患者，多以?？瓢Y狀為主，接診醫(yī)生往往對傳染病和呼吸道疾病的問診和檢查缺乏足夠的重視，這為現(xiàn)階段外科醫(yī)生的臨床警惕性提出更高的要求。目前為有效控制疫情，防止對無癥狀潛伏期患者進行口腔診治中產(chǎn)生的氣溶膠導(dǎo)致傳染擴散，不少口腔科門診已經(jīng)按要求停診，僅開啟口腔急診通道（尤其口腔頜面外科急診）。在此大環(huán)境下，作為口腔頜面外科醫(yī)生，如何保護患者、保護自己、保護醫(yī)院內(nèi)其他患者和家屬，確實值得我們思考。

口腔頜面外科醫(yī)生不僅要與COVID-19作斗爭，并且需要時刻應(yīng)對頜面部急危重癥的挑戰(zhàn)。由于頜面部血管豐富，神經(jīng)、淋巴、竇腔組織多且復(fù)雜，頜面部急診患者常因感染或損傷導(dǎo)致組織移位，因血腫、水腫及異物阻塞呼吸道引起呼吸不暢，或因失血過多引起失血性休克。如果搶救不及時，可能危及患者的生命。為更好地治療口腔頜面部急危重癥患者，同時增強外科醫(yī)師防護意識，本文介紹了COVID-19流行期間的口腔頜面外科手術(shù)管理策略，為臨床醫(yī)生的診療提供參考。

1 針對口腔頜面外科急診手術(shù)患者的管理策略

1.1 接診原則

接診口腔頜面外科急診患者時，有以下要點。

（1）口腔頜面部急危重癥病例（嚴重的頜面部外傷、口腔頜面部多間隙感染、危重惡性腫瘤）病情重、風險高，就診時需開通綠色通道，及時處理。

（2）口腔頜面部急診患者常因急性應(yīng)激因子、炎癥因子等，出現(xiàn)發(fā)熱、乏力等癥狀，接診醫(yī)生需仔細詢問患者個人史、旅行史及流行病學病史，加強體溫監(jiān)測，認真進行體格檢查。對于排除COVID-19的患者，按照口腔頜面外科急診收治流程及時治療。對于疑似或確診為COVID-19的患者（包括無癥狀感染者、與確診病例密切接觸者），按下文第（3）點進行處理。

（3）對于疑似或確診COVID-19的患者，應(yīng)在具備有隔離和救治能力的定點醫(yī)院隔離治療，由就診醫(yī)院組織口腔頜面外科專家會診，制訂治療方案。對于口腔急診外傷患者，可以視情況擇期或緊急處置后轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院進行治療。如需轉(zhuǎn)院治療，應(yīng)使用專用車輛，運送人員需做好個人防護和車輛消毒工作。

1.2 術(shù)前處理

需要急診手術(shù)的口腔頜面外科患者，建議按以下步驟進行術(shù)前處理。

（1）口腔頜面部急危重癥患者入院后，做好宣傳教育工作，盡量實行單間隔離。加強對患者探視或陪護人員的管理，限制無關(guān)人員出入，陪護人員也應(yīng)日常監(jiān)測體溫，減少外出，原則上不予探視?；颊邞?yīng)盡量臥床休息，限制其在隔離區(qū)域內(nèi)活動。其他按照口腔頜面外科急診常規(guī)處理。

（2）醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行防護措施。進出隔離病房時，正確穿脫防護用品。每次接觸患者前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。患者使用的體溫計、血壓計等醫(yī)療及護理物品應(yīng)當專人專用，病房每天應(yīng)按規(guī)范進行消毒。

（3）嚴格完善術(shù)前相關(guān)實驗室及影像學檢查，盡量在床旁進行檢查。若必須離開隔離病房，如行CT檢查等需采取相應(yīng)的措施，由專人陪同，經(jīng)專用通道及專用電梯至專用的檢查室。根據(jù)COVID-19的診治經(jīng)驗，肺部CT對術(shù)前診斷有重要意義，肺部CT可作為術(shù)前的常規(guī)篩查。已被排除COVID-19的患者按照常規(guī)處理。

（4）密切監(jiān)測患者生命體征及血氧飽和度變化，在常規(guī)頜面外科藥物治療的基礎(chǔ)上，可加用抗病毒藥物。

（5）對疑似或確診COVID-19的危重患者，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至ICU密切監(jiān)測和治療，或及時轉(zhuǎn)至具有救治條件的定點醫(yī)院，請相關(guān)科室專家進行會診，實施多科室聯(lián)合治療。

1.3 術(shù)中防護

手術(shù)中的防護要點如下。

（1）患者必須實施急診手術(shù)時，需提前通知麻醉科及手術(shù)室人員，做好手術(shù)銜接工作[5]。

（2）手術(shù)應(yīng)在專用手術(shù)間進行，盡量減少手術(shù)間內(nèi)不必要的儀器、設(shè)備、物品，做好消毒隔離措施，準備隔離防護用品[6]。

（3）盡量減少參與手術(shù)人員的數(shù)量，手術(shù)人員做好自身防護，嚴格佩戴護目鏡、醫(yī)用防護口罩，穿無菌手術(shù)衣外加用一次性防護服。手術(shù)人員手消毒首選速干手消毒劑，對之過敏者可選用其他手消毒劑。氯己定不能有效滅活SARS-CoV-2，不建議使用。推薦使用含氯、乙醇、過氧化氫等成分的消毒劑。

（4）術(shù)中仔細操作，避免銳器傷及患者導(dǎo)致血液、體液污染。如發(fā)生暴露意外，應(yīng)考慮感染風險。

（5）醫(yī)務(wù)人員防護用品僅在隔離區(qū)域內(nèi)使用，穿戴防護用品時，禁止離開隔離區(qū)域。術(shù)中所有污染器械、物品、敷料等均應(yīng)按照規(guī)定集中處置。

（6）手術(shù)間按照隔離病房消毒規(guī)范進行消毒，連續(xù)接臺手術(shù)需保證手術(shù)間消毒徹底。

1.4 術(shù)后管理

手術(shù)后的臨床管理要點如下。

（1）急診術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入指定的隔離監(jiān)護室，進行單間監(jiān)護。

（2）接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、嘔吐物及污染物品時，佩戴防護手套，脫手套后需及時洗手。給患者換藥時，可能面臨患者血液、體液、分泌物的噴濺，需佩戴護目鏡、醫(yī)用防護口罩及穿防滲隔離衣。醫(yī)務(wù)人員的防護用品被患者的血液、體液、分泌物等污染時，應(yīng)及時更換。

（3）術(shù)后及時復(fù)查患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、C反應(yīng)蛋白等相關(guān)檢查，如患者出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽及呼吸困難等癥狀，應(yīng)當與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥相鑒別，并注意定期復(fù)查胸部CT。

（4）密切監(jiān)測患者病情及體溫變化，加強吸氧，除常規(guī)治療外，可加用抗病毒藥物，并根據(jù)患者病情，酌情使用中小劑量糖皮質(zhì)激素。

2 針對口腔頜面外科擇期和限期手術(shù)患者的管理策略

術(shù)前做充分的準備和考慮，選擇最好的時機實施手術(shù)是手術(shù)成功的必備條件。而當下，顯然不是最好的時機?？谇活M面外科大多屬于擇期手術(shù)，推遲手術(shù)不會影響手術(shù)效果。尤其在疫情尚未消除的情況下，若不知情的潛伏期患者就診并進行口腔診療操作，既不利于自身感染治療也極易導(dǎo)致疫情蔓延。相比于患者在就診與治療過程中感染SARSCoV-2的風險，對于唇腭裂、牙頜面畸形、頜面部良性腫瘤患者而言，延后擇期手術(shù)應(yīng)是更好的選擇。對于頜面部惡性腫瘤等需限期手術(shù)治療的患者，在不違反治療原則的前提下，可考慮先行新輔助治療，控制疾病進一步發(fā)展，并在疫情控制后盡快行手術(shù)治療。確需及時實施的頜面部感染與外傷手術(shù)，也應(yīng)該盡可能簡化手術(shù)方案，縮短手術(shù)時間，做好對術(shù)后即刻并發(fā)癥的補救措施等。

目前的口腔頜面外科病房大都未設(shè)立專門的隔離病房，很難做到2級和3級預(yù)防，若將疑似或確診的COVID-19患者收入院，會給醫(yī)護人員及其他住院患者帶來極大的風險。因此，對于無需行急診手術(shù)的患者，口腔頜面外科醫(yī)師需謹慎將其收入院行手術(shù)治療。且針對COVID-19，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局已明確：非急診手術(shù)延后擇期進行。

在等待手術(shù)的過程中，患者也應(yīng)注意日常防護。保持口腔清潔，勤洗手，勤通風，每日監(jiān)測體溫，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣。適當運動，保持營養(yǎng)均衡，保證良好的情緒與充足的睡眠，提高自身免疫力。若出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛、乏力、肌肉酸痛、惡心嘔吐等可疑癥狀，應(yīng)根據(jù)病情及時至指定發(fā)熱門診就診。

綜上所述，COVID-19疫情形勢依舊嚴峻，口腔頜面外科醫(yī)生雖然不在抗疫一線，但在特殊時期為頜面外科手術(shù)患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的同時，做好自身防護，才能最大限度地保護患者及其家屬和自身的利益。因此，對口腔頜面外科手術(shù)的安排與處置，需與傳染病疫情相結(jié)合，在兼顧醫(yī)患雙方身體健康的基礎(chǔ)上，按需合理安排手術(shù)。唇腭裂、牙頜面畸形、頜面部良性腫瘤等非急危重癥患者，在不影響預(yù)后的情況下建議延后擇期手術(shù)。對于頜面部惡性腫瘤等需限期手術(shù)治療的患者，在不違反治療原則的前提下，可考慮先行新輔助治療，控制疾病進一步發(fā)展，并在疫情控制后盡快行手術(shù)治療。而急危重癥患者需嚴格掌握急診手術(shù)適應(yīng)證，做好個人防護，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度。