口腔頜面頭頸腫瘤診治的挑戰(zhàn)

張陳平

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點實驗室，上海 200011）

口腔是上消化道的起始，毗鄰上呼吸道、顱底等重要解剖結(jié)構(gòu)，是行使呼吸、咀嚼、吞咽及輔助言語等生理功能的重要器官。口腔頜面頭頸惡性腫瘤是全球十大惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤約7%，每年有新發(fā)病例近30萬例，死亡病例12.8萬例。受人乳頭狀瘤病毒（papillomavirus，HPV）感染、咀嚼檳榔等的影響，口腔頜面部腫瘤的發(fā)病率逐年遞增[1-2]。目前，以手術(shù)為主的綜合序列治療仍然是治療口腔頜面部惡性腫瘤的主要手段，然而如何修復(fù)腫瘤術(shù)后的缺損，同時恢復(fù)病患的外形與功能已成為制約口腔頜面-頭頸腫瘤學(xué)發(fā)展的另一臨床瓶頸。因此，針對于口腔頜面頭頸腫瘤的診治、局限性及發(fā)展方向已成為公共衛(wèi)生領(lǐng)域關(guān)注的重大問題。

1 口腔頜面-頭頸腫瘤學(xué)科的發(fā)展歷史

上世紀(jì)30年代，我國并無口腔醫(yī)學(xué)這門學(xué)科，與齒科相關(guān)的疾病主要在牙醫(yī)學(xué)院診治，而口腔頜面部腫瘤性疾患則均由普通外科治療。1950年，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院牙醫(yī)學(xué)系毛燮均教授提出將“牙醫(yī)學(xué)系”改名為“口腔醫(yī)學(xué)系”，經(jīng)教育部、衛(wèi)生部的批準(zhǔn)，1950-08，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院“牙醫(yī)學(xué)系”正式更名為“口腔醫(yī)學(xué)系”。此后，全國各大院校的牙醫(yī)學(xué)院陸續(xù)更名，各大醫(yī)院的“牙科”也更名為“口腔科”。“口腔醫(yī)學(xué)”的提出，真正意義上地將牙醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)緊密相連，使頜面部腫瘤、創(chuàng)傷、顳下頜關(guān)節(jié)病等在西方國家不屬于牙科執(zhí)業(yè)范疇的疾病，也納入到口腔醫(yī)學(xué)的診療之中。這也為口腔頜面頭頸腫瘤專業(yè)的建立奠定了基礎(chǔ)。

由于在口腔醫(yī)學(xué)設(shè)立初期，口腔頜面外科即形成了獨立的科室建制，因此得到了迅速的發(fā)展。在我國口腔頜面外科學(xué)界，最早涉足口腔頜面-頭頸腫瘤學(xué)的是原上海第二醫(yī)學(xué)院的張錫澤教授、原四川醫(yī)學(xué)院的夏良才教授等老前輩。1951年，夏良才教授率先在華西眼耳鼻喉專科醫(yī)院設(shè)立了口腔外科病床；次年在華西大學(xué)附屬醫(yī)院建立了中國首個獨立的口腔頜面外科病區(qū)。1953年，我國口腔頜面外科奠基人之一的張錫澤教授在廣慈醫(yī)院（現(xiàn)上海瑞金醫(yī)院）創(chuàng)建了口腔頜面外科，業(yè)務(wù)范圍也從良性腫瘤、炎癥性病變等的治療，擴展到下頜骨切除后即刻植骨等高難度手術(shù)，獲國際口腔醫(yī)學(xué)界矚目。并于1961年，因業(yè)務(wù)擴展，原口腔頜面外科分為口腔頜面外科與整形外科2個獨立科室，張錫澤教授任口腔頜面外科主任。1964年，張錫澤教授首先在國內(nèi)開展了雙側(cè)根治性頸淋巴同期清掃術(shù)，在治療晚期口腔頜面部惡性腫瘤方面獲得成功。邱蔚六教授首創(chuàng)使用全額隧道皮瓣一次整復(fù)口腔頜面部缺損取得成效，并在國內(nèi)率先開展口腔頜面部癌痛的化學(xué)治療。1965年該口腔頜面外科搬遷至上海第二醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院。

口腔頜面-頭頸腫瘤學(xué)需要多學(xué)科密切合作，其發(fā)展過程離不開多學(xué)科的相互整合。以顱頜面聯(lián)合手術(shù)為例，其是口腔頜面外科與神經(jīng)外科結(jié)合的產(chǎn)物。1978年邱蔚六教授等在上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院實施首例顱頜面聯(lián)合切除術(shù)，并取得成功；在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院，由王大章教授負(fù)責(zé)實施的治療組于1979年初成功完成顱頜面聯(lián)合切除治療波及顱底的上頜骨惡性纖維組織細胞瘤。顱頜手術(shù)涉及顱前、中窩，為其后開展的類似手術(shù)奠定了基礎(chǔ)，造福了晚期口腔頜面頭頸腫瘤患者。從此，我國口腔頜面外科醫(yī)師在口腔頜面頭頸腫瘤的診治方面，居國際領(lǐng)先地位。

20世紀(jì)60年代以后，國內(nèi)相繼成立獨立的腫瘤?？漆t(yī)院，借鑒發(fā)達國家頭頸外科和耳鼻咽喉科密切合作的經(jīng)驗，形成了有獨立建制的耳鼻咽喉-頭頸腫瘤外科，并廣泛開展以外科治療為主，化療、放療為輔的綜合治療模式。順應(yīng)醫(yī)學(xué)?？苹内厔荩l(fā)生于頭頸部的腫瘤性疾病分類也日趨細化：口腔頜面頭頸腫瘤科診治來源于口腔和唾液腺的惡性腫瘤，鼻咽、喉及下咽癌的診治以耳鼻咽喉科為主，眼內(nèi)腫瘤以眼科為主，甲狀腺癌則以腫瘤醫(yī)院的頭頸外科和綜合醫(yī)院的普通外科為主。為進一步促進我國頭頸腫瘤外科的發(fā)展，1985年，由費聲重（耳鼻咽喉科）、李樹玲（頭頸腫瘤外科）、邱蔚六（口腔頜面外科）3位教授共同發(fā)起成立了全國性的“頭頸腫瘤外科學(xué)會”，最終確立為中國抗癌協(xié)會-頭頸腫瘤外科學(xué)會，形成了“三足鼎立”式的頭頸腫瘤外科[3]。

20世紀(jì)90年代至21世紀(jì)初期是中國口腔頜面外科走向世界的關(guān)鍵20年。1998年中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔頜面外科專業(yè)委員會正式成立，并于次年正式加入到國際口腔頜面外科醫(yī)師學(xué)會[4]。2001年，口腔頜面腫瘤學(xué)組也正式成立，華西口腔醫(yī)院溫玉明教授任第一任組長，學(xué)組的成立進一步推動了該領(lǐng)域的發(fā)展。此后，脈管疾病學(xué)組、涎腺學(xué)組、腫瘤內(nèi)科學(xué)組、修復(fù)重建學(xué)組等相繼成立。2018-05，由125家成員單位組成的上海第九人民醫(yī)院集團口腔頜面-頭頸腫瘤診治專科聯(lián)盟正式成立，通過在全國知名院校、省市級綜合醫(yī)院及口腔醫(yī)院間,建立醫(yī)、教、研資源統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和分工合作機制，以提高我國口腔頜面頭頸腫瘤領(lǐng)域的整體水平，預(yù)示著頭頸腫瘤由?？茊我晦D(zhuǎn)變?yōu)槎嗫普系陌l(fā)展趨勢。2019-05-11，由口腔頜面-頭頸腫瘤學(xué)組、涎腺學(xué)組、修復(fù)重建學(xué)組、腫瘤內(nèi)科學(xué)組及脈管瘤學(xué)組整合，成立了第一屆口腔頜面-頭頸腫瘤專業(yè)委員會，上海第九人民醫(yī)院張陳平教授任第一任主任委員，并于2019年底舉辦了以“聚合引領(lǐng)、協(xié)同發(fā)展-推進口腔頜面頭頸腫瘤MDT診療”為主題的學(xué)術(shù)大會，注冊人數(shù)逾千位，盛況空前，充分體現(xiàn)了口腔頜面-頭頸腫瘤學(xué)充足的后備人才儲備及良好的發(fā)展勢頭。

歷經(jīng)70年的辛勤耕耘，口腔頜面-頭頸腫瘤學(xué)已發(fā)展成為包括口腔頜面-頭頸腫瘤外科、頭頸腫瘤放射、頭頸腫瘤內(nèi)科、頜面激光、脈管畸形、唾液腺疾患、種植贗復(fù)、修復(fù)重建、吞咽康復(fù)及腫瘤基礎(chǔ)研究等學(xué)科的多學(xué)科治療團隊，形成了具有鮮明中國特色的口腔頜面-頭頸腫瘤學(xué)科[5]。

2 口腔頜面頭頸腫瘤診治的現(xiàn)狀與挑戰(zhàn)

惡性腫瘤是危害人類健康的主要疾病，其死亡率已居其他疾病之首。近20年來，我國腫瘤的發(fā)病率逐年上升。腫瘤治療不僅局限于生物，更注重于社會、環(huán)境及心理的多元化治療模式。而在腫瘤疾病的大家族中，口腔頜面頭頸部腫瘤由于其解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，病理分型多樣，對患者身心危害巨大，因此口腔頜面頭頸腫瘤的診治仍是國際性難題。

2.1 口腔頜面頭頸腫瘤的精準(zhǔn)診療

精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)（precision medicine）是以個體化醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，隨著基因組測序技術(shù)快速進步，以及生物信息與大數(shù)據(jù)科學(xué)的交叉應(yīng)用而發(fā)展起來的新型醫(yī)學(xué)概念與醫(yī)療模式，已迅速成為全球醫(yī)學(xué)界熱議和關(guān)注的焦點。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代的到來，特別是基因組、轉(zhuǎn)錄組、表觀組、蛋白組、代謝組、微生物組等生物大數(shù)據(jù)的不斷積累，為利用多重組學(xué)數(shù)據(jù)評估健康人群的患病風(fēng)險提供了重要的理論依據(jù)。在疾病診治方面，對多種疾病實現(xiàn)“精確診斷、精準(zhǔn)分型、精準(zhǔn)治療”甚至針對病情發(fā)展的不同階段，及時設(shè)計和調(diào)整治療方案[6]。

目前，口腔頜面頭頸腫瘤精準(zhǔn)治療的相關(guān)研究處于跟隨狀態(tài)，仍停留在分子標(biāo)志物篩選、樣本庫建立的層面，離臨床精準(zhǔn)診治的要求還有較大差距。此外，生物大數(shù)據(jù)和信息科學(xué)交叉融合的不足、口腔頜面頭頸腫瘤大數(shù)據(jù)的獲取和系統(tǒng)整合的匱乏、精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)所需核心設(shè)備與關(guān)鍵技術(shù)的滯后及臨床研究的欠缺，仍為本領(lǐng)域所面臨的巨大挑戰(zhàn)[7]。

2.2 口腔頜面頭頸腫瘤的多學(xué)科整合

隨著臨床學(xué)科的逐漸分化，專業(yè)化程度逐漸提高，各學(xué)科的縱向發(fā)展常常是其他學(xué)科不了解的，單一學(xué)科的診療模式顯然無法滿足患者的整體治療需求。多學(xué)科協(xié)作（multi-disciplinary team）是醫(yī)學(xué)整合的一種形式，其能夠完成單一學(xué)科無法完成的治療，制定更為合理的治療方案，不僅能最大限度地避免因醫(yī)生知識領(lǐng)域狹窄而產(chǎn)生不恰當(dāng)甚至錯誤的診療方案，還可促進協(xié)作科室的共同發(fā)展?？谇活M面-頭頸腫瘤學(xué)科的診療需要多學(xué)科協(xié)作，例如對于中晚期惡性腫瘤，往往需要手術(shù)治療配合化療、放療或中醫(yī)治療等多種治療方式。因此針對口腔腫瘤病患的綜合序列治療方案，往往需要外科、腫瘤內(nèi)科、放療、中醫(yī)科等多學(xué)科醫(yī)師討論后綜合制定?？谇活M面-頭頸腫瘤的發(fā)展符合醫(yī)學(xué)整體從細化分工到資源整合的發(fā)展方向，也需要更新相關(guān)學(xué)科的優(yōu)勢技術(shù)與診療理念[8]，以滿足人們對口腔頜面頭頸腫瘤診療的需求。

2.3 口腔頜面頭頸腫瘤的功能康復(fù)

口腔頜面腫瘤外科根治術(shù)常常導(dǎo)致不同程度的組織缺損而引起口腔生理功能障礙。如何修復(fù)頜面缺損器官（尤其是頜骨）的形態(tài)，并重建其功能是臨床工作的另一挑戰(zhàn)。

頜骨是面中部和面下部的骨性支撐結(jié)構(gòu)，包括上頜骨與下頜骨，容納上下牙列，參與構(gòu)成口鼻腔及眼眶，毗鄰顱底、頸動脈等關(guān)鍵組織結(jié)構(gòu)。頜骨缺損是顱頜面部首位致殘、致畸的疑難疾病。頜骨形態(tài)復(fù)雜，重建手術(shù)難度大，精度要求高，同時需兼顧重建后的種植牙位點。我國頜骨缺損病例多，病情復(fù)雜，重建率低，功能缺失，這些導(dǎo)致絕大多數(shù)患者無法走向社會，嚴(yán)重影響生存質(zhì)量[9]。

隨著數(shù)字化外科及影像技術(shù)的發(fā)展，已實現(xiàn)通過CAD/CAM模型、手術(shù)導(dǎo)板及導(dǎo)航技術(shù)較為準(zhǔn)確地完成復(fù)雜下頜骨重建過程，但其精準(zhǔn)性無法滿足功能重建“毫米級”要求，安全性仍有待于進一步提高[10]。此外，如何精準(zhǔn)修復(fù)缺損軟組織體積以恢復(fù)生理解剖位置，如何重建神經(jīng)以修復(fù)動力和感覺功能，對頜面外科醫(yī)生提出了更高的要求。

2.4 口腔頜面頭頸腫瘤的學(xué)科發(fā)展

成為1名口腔頜面-頭頸腫瘤?？漆t(yī)師不僅需要扎實的理論知識、熟練的動手能力，更需要靈活的臨床思維、科研頭腦及豐富的全科知識。頭頸腫瘤治療的整體培訓(xùn)包括腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、放療、急診ICU、麻醉、心腦血管、呼吸、內(nèi)分泌等多個方面，只有充分掌握以上學(xué)科，才能成為出色的頭頸腫瘤專科醫(yī)師，這也需要付出大量的時間及經(jīng)濟成本。然而受現(xiàn)有衛(wèi)生及經(jīng)濟體制約束，腫瘤患者往往經(jīng)濟承受能力低、醫(yī)療風(fēng)險高，不少口腔頜面外科醫(yī)師會產(chǎn)生畏難情緒，傾向于選擇諸如種植外科等熱門專業(yè)，造成了該專業(yè)發(fā)展不利的嚴(yán)峻局面。

目前，口腔頜面-頭頸腫瘤?？漆t(yī)師主要分布于全國各大綜合醫(yī)院與三級甲等口腔?？漆t(yī)院。現(xiàn)有的三級甲等口腔?？漆t(yī)院并無重癥醫(yī)學(xué)科、心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等與頭頸腫瘤相關(guān)的輔助科室，在診治頭頸腫瘤這類全身情況復(fù)雜的患者時，患者往往無法得到全面的多學(xué)科聯(lián)合治療。而對于大型綜合性醫(yī)院，由于與耳鼻喉科、頭頸外科之間執(zhí)業(yè)范疇的部分重疊，往往存在業(yè)務(wù)上的競爭等問題，導(dǎo)致患者分散、病房萎縮，有部分綜合性醫(yī)院最終出現(xiàn)了口腔頜面外科病房與其他科室合并，甚至關(guān)閉的窘境[11]。

此外，口腔頜面-頭頸腫瘤?？漆t(yī)師的培養(yǎng)來自于口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)，而頭頸外科、耳鼻喉科醫(yī)師培養(yǎng)來自于臨床醫(yī)學(xué)，相同執(zhí)業(yè)范疇醫(yī)師所獲得的執(zhí)業(yè)認(rèn)證卻截然不同，且經(jīng)歷的培訓(xùn)體系各異，無法實現(xiàn)同質(zhì)化教育，造成了人才培養(yǎng)的不平衡。在西方國家，口腔頜面外科醫(yī)生往往需具備雙學(xué)位（口腔醫(yī)學(xué)及臨床醫(yī)學(xué)），而我國的口腔頜面-頭頸腫瘤醫(yī)師雖然具備出眾的業(yè)務(wù)水平，但還需要得到官方的臨床認(rèn)證。因此，還有待在國家層面，從根本上改良并規(guī)范口腔頜面外科醫(yī)師的教育和培訓(xùn)體系，為今后的國際化交流打下扎實的基礎(chǔ)。

口腔頜面-頭頸腫瘤學(xué)科的發(fā)展及?？迫瞬排囵B(yǎng)值得我們花大力氣共同努力。

3 口腔頜面頭頸腫瘤診治的未來

隨著社會的發(fā)展和科技水平的日新月異，口腔頜面頭頸腫瘤的診療已趨向于 “大數(shù)據(jù)+人工智能+精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)+數(shù)字醫(yī)學(xué)+遠程醫(yī)療”五位一體的發(fā)展模式[12]。其中，區(qū)塊鏈技術(shù)是具有隱私性、可復(fù)制性、去中心化的電子數(shù)據(jù)庫，可有效解決醫(yī)療過程中網(wǎng)絡(luò)安全、數(shù)據(jù)交換和互操作性等技術(shù)瓶頸，在區(qū)塊鏈平臺上可將共享數(shù)據(jù)用于建模和機器學(xué)習(xí)、輔助治療和健康咨詢等醫(yī)療活動。此外，5G健康醫(yī)療可實現(xiàn)快速、海量的數(shù)據(jù)傳輸，遠程診療及健康監(jiān)測、AI/VR/AR技術(shù)也將通過5G在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)崿F(xiàn)。5G時代的到來將在疾病診斷、監(jiān)護和治療等方面，引領(lǐng)醫(yī)療、教學(xué)領(lǐng)域的發(fā)展。此外，數(shù)字外科技術(shù)已經(jīng)獲得長足的進步，在國內(nèi)外已有團隊開展了頜骨重建機器人和顱底穿刺機器人等系列研究，為頭頸腫瘤及修復(fù)重建手術(shù)提供了新的方法及思路，但仍處于模型及動物實驗階段[13]。相信在不遠的將來，機器人外科技術(shù)必將為口腔頜面頭頸腫瘤學(xué)帶來一場新的革命。