整合醫(yī)學(xué)與血流自凈沉淀原理
——膽石癥與尿石癥“淤泥岸”初成因統(tǒng)一原理假說(shuō)

蔣宏巖， 蔣術(shù)一 (錦州市中心血站，遼寧 錦州 000；中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽(yáng) 000)

膽石癥和尿石癥是一種危害嚴(yán)重的常見(jiàn)病和多發(fā)病。膽結(jié)石的化學(xué)成分一般以膽固醇為主；尿石癥中草酸鈣結(jié)石約占87%，關(guān)于膽石癥與尿石癥的形成機(jī)制還不明確，目前的教材主要認(rèn)為肝細(xì)胞分泌的膽固醇代謝障礙是膽石癥形成的主要因素；尿中成石物質(zhì)濃度過(guò)高所致尿液過(guò)飽和是尿石癥結(jié)石形成過(guò)程中最為重要的因素[1]。在整合醫(yī)學(xué)思想的指引下[2-3]，整合引入河流自凈沉淀原理，我們?cè)噲D以一個(gè)更大的視野統(tǒng)一考察膽石癥與尿石癥的成因，得出了血流自凈過(guò)程中膽固醇、草酸鈣等懸浮物沉淀產(chǎn)生的“淤泥岸”可能與膽石癥、尿石癥發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)的結(jié)論。

1 對(duì)現(xiàn)有生理解剖基礎(chǔ)理論的整合

有人說(shuō)，迷失在技術(shù)與市場(chǎng)云霧中的當(dāng)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)走得太遠(yuǎn)，以至于忘記了原本是從哪里出發(fā)。此時(shí)，沿著整合醫(yī)學(xué)的軌跡追本溯源，或許可以幫助我們靜下心來(lái)，重審醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，重拾醫(yī)學(xué)的人文價(jià)值。

我們?cè)诓煌５叵蚯疤剿鳎蚯巴诰?，每時(shí)每刻都在期望有能回答所有問(wèn)題的重大發(fā)現(xiàn)，從未靜下心來(lái)思考或整合前人和自己的成果。我們現(xiàn)從一個(gè)新的角度——血流的自我凈化過(guò)程探討膽石癥與尿石癥的成因，擬對(duì)現(xiàn)有的一些基礎(chǔ)生理解剖結(jié)論進(jìn)行整合探討。

1.1 整合醫(yī)學(xué)對(duì)血液自然上行下行運(yùn)動(dòng)的考察

談到血液的自然運(yùn)動(dòng)我們已經(jīng)習(xí)慣于哈維的以心臟為中心、為運(yùn)動(dòng)參照系的血液循環(huán)理論，往往用大小循環(huán)的理論來(lái)觀察血液的自然運(yùn)動(dòng)。如果像考察河流一樣，從動(dòng)、靜脈血液的起點(diǎn)和終點(diǎn)來(lái)考察動(dòng)靜脈血液的自然運(yùn)動(dòng)，將左右心看成是一個(gè)帶有動(dòng)力功能的特殊血管，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)，事實(shí)上，人活體內(nèi)存在以肺臟為中心、為運(yùn)動(dòng)參照系的靜脈血自然上行、動(dòng)脈血自然下行運(yùn)動(dòng)[4-6]。

膽囊中的膽汁來(lái)自肝臟，而進(jìn)入肝臟的血液來(lái)源有兩個(gè)途徑，一個(gè)是肝動(dòng)脈，另一個(gè)是門(mén)靜脈，飲食通過(guò)門(mén)靜脈入肝，肝門(mén)靜脈是惟一的血容量增加進(jìn)入的門(mén)戶。

1.2 整合醫(yī)學(xué)與中國(guó)自然哲學(xué)觀的建立

孤立地看待一件事物往往難以抓住事物的本質(zhì)。提到哲學(xué)必然不會(huì)局限于某個(gè)專業(yè)領(lǐng)域。哲學(xué)的目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)一般性的原理、法則，并能將其應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域。它著眼于自然界中那些最基本、最普遍的規(guī)律以揭示自然的性質(zhì)，萬(wàn)物演化的規(guī)律對(duì)各領(lǐng)域中具有共性的、一般化的公理性起支配作用。在整合醫(yī)學(xué)思想的指引下，我們擬采用中國(guó)自然哲學(xué)的研究傳統(tǒng)來(lái)考察膽石癥與尿石癥的成因。

1.3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)；人與天地相參”哲學(xué)思想與血流自凈原理的整合

“人與天地相應(yīng)者也”(《靈樞·邪客》)；“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”(《靈樞·歲露論》)?！包S帝問(wèn)于岐伯曰：余聞人之合于天地道也，內(nèi)有五臟，以應(yīng)五音、五色、五時(shí)、五味、五位也；外有六腑，以應(yīng)六律。六律建陰陽(yáng)諸經(jīng)而合之十二月、十二辰、十二節(jié)、十二經(jīng)水、十二時(shí)、十二經(jīng)脈者，此五臟六腑之所以應(yīng)天道”(《靈樞·經(jīng)別》)。“黃帝問(wèn)于岐伯曰：經(jīng)脈十二者，外合于十二經(jīng)水，而內(nèi)屬于五臟六腑。夫十二經(jīng)水者，其有大小、深淺、廣狹、遠(yuǎn)近各不同”(《靈樞·經(jīng)水》)[7]。

人與天地相應(yīng)，人與自然界原理的統(tǒng)一性是《黃帝內(nèi)經(jīng)》自然哲學(xué)思想的理論基礎(chǔ)，這一古老的哲學(xué)思想是中國(guó)醫(yī)學(xué)理論體系形成的靈魂。《黃帝內(nèi)經(jīng)》堅(jiān)信人體內(nèi)的原理與自然界的原理相應(yīng)，是可參照的，整合自然原理來(lái)研究人體醫(yī)學(xué)原理必將得出正確的結(jié)論。將古老的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的天人相應(yīng)哲學(xué)思想與現(xiàn)代自然原理進(jìn)行整合，得出的結(jié)論或可糾正、填補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)論的不足與空白。

1.4 血液自然運(yùn)動(dòng)與河流的自凈沉淀原理的整合

我們已經(jīng)運(yùn)用整合醫(yī)學(xué)理論討論了河流自凈稀釋原理，提出人體內(nèi)存在血流自凈稀釋原理[8]。稀釋與沉淀是河流自凈的兩個(gè)重要原理，現(xiàn)在我們將討論血流自凈沉淀原理。

河流受到污染后，水質(zhì)自然地會(huì)出現(xiàn)逐漸恢復(fù)潔凈狀態(tài)的現(xiàn)象。城市污水排放進(jìn)入河流后河水發(fā)生的變化過(guò)程最能反映河流的自凈過(guò)程。河流的自凈作用主要包括稀釋作用、沉淀作用等[9]。

1.5 稀釋與沉淀作用

污水進(jìn)入河流時(shí)，河水和污水相混合，經(jīng)過(guò)一段流程兩者混為一體。混合體中雖然摻雜污水帶來(lái)的各種污染物，但其濃度一般大大低于原污水。這種作用稱為稀釋，河水流量和污水流量之比稱稀釋比。稀釋比很大時(shí)，污染河水的水質(zhì)和原河水相近，好像沒(méi)有受到污染。稀釋是河流自凈也是其他水體自凈的一個(gè)主要作用。河流稀釋污水的流程或河水與污水完全混合的時(shí)間，決定于排水系統(tǒng)出水口的做法、稀釋比的大小和河流的水文條件。當(dāng)出水口伸入河流航道且為多口構(gòu)造、稀釋比較小、河流流速高而河床窄時(shí)，混合流程或混合時(shí)間就較短。

污水帶來(lái)的懸浮物在水流平緩的河段可以沉降在河底。如果沉降在出水口附近，即可出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象，這種沉淀常年累月地積累在出口附近，往往可形成不潔的“淤泥岸”。

2 人體血流自然運(yùn)動(dòng)過(guò)程中存在二次自凈沉淀

在以肺為中心的靜脈血液自然上行、動(dòng)脈血自然下行的運(yùn)動(dòng)概念建立后，縱觀上行靜脈血液、下行動(dòng)脈血液的運(yùn)動(dòng)軌跡可以發(fā)現(xiàn)新的規(guī)律，上行靜脈血液與下行動(dòng)脈血液在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，在肝小葉和腎小體分別有一次突然斷流，這兩次斷流現(xiàn)象均可導(dǎo)致動(dòng)、靜脈血液在斷流處各出現(xiàn)一次沉淀，也就可以推斷在人體血液自然上行下行運(yùn)動(dòng)過(guò)程的每一周期中，在肝臟和腎臟可出現(xiàn)兩次血流自凈沉淀現(xiàn)象。

2.1 第一次沉淀發(fā)生在肝血竇

靜脈血來(lái)源于動(dòng)脈血的轉(zhuǎn)化，血液的自然運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)為全身毛細(xì)血管靜脈端—右心—肺臟—左心—毛細(xì)血管動(dòng)脈端的順時(shí)針運(yùn)動(dòng)。依天人相應(yīng)的哲學(xué)原理，自然界的基本原理是相通的，是可以通過(guò)整合借鑒的。肝門(mén)靜脈血液與肝動(dòng)脈血液在進(jìn)入肝臟后，以肝小葉為單位，小葉間靜脈、小葉間動(dòng)脈血液在達(dá)到肝血竇時(shí)，血流會(huì)像遇到懸崖一樣突然出現(xiàn)斷流，肝門(mén)靜脈血液、肝動(dòng)脈血液中的膽固醇等懸浮物在肝血竇中會(huì)出現(xiàn)自然沉淀，沉淀物中的淤泥物含有來(lái)自飲食吸收的膽固醇等，這些淤泥物比重較大，可經(jīng)肝細(xì)胞之間貫通的細(xì)胞間通道入膽小管。膽固醇等淤泥的排泄路徑是，肝門(mén)靜脈血液與肝動(dòng)脈血液—小葉間動(dòng)脈與小葉間靜脈—肝血竇—肝細(xì)胞間通道—膽小管—膽囊。這些沉淀物形成的“淤泥物”一旦在正常肝臟、膽囊生理疏泄情況發(fā)生變化時(shí)，即有可能引發(fā)膽小管結(jié)石或膽囊結(jié)石?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，膽汁中膽固醇的含量與脂肪的攝入量有關(guān)，長(zhǎng)期高脂肪飲食者較易發(fā)生膽結(jié)石。

2.2 第二次沉淀發(fā)生在腎小體

同理，下行腎動(dòng)脈血液在腎小體中發(fā)生斷流，動(dòng)脈血液中的草酸鈣等懸浮物可在腎小體中發(fā)生沉淀，形成“淤泥物”，動(dòng)脈血液沉淀出現(xiàn)“淤泥物”的排泄路徑是，腎動(dòng)脈血液—腎小體—近曲腎小管—遠(yuǎn)曲腎小管—集合管—乳頭管—腎乳頭—腎小盞—腎大盞—腎盂，可引發(fā)腎結(jié)石。

3 膽固醇等外來(lái)懸浮物在肝血竇自凈沉淀過(guò)程

整合醫(yī)學(xué)理論的要領(lǐng)之一是邏輯分析。從某些公理即公認(rèn)的確鑿事實(shí)出發(fā)，通過(guò)嚴(yán)密的邏輯推理，推導(dǎo)出新的觀點(diǎn)，綜合前人的論著，提煉出新的結(jié)論。

3.1 肝血竇中沉淀的發(fā)生

肝血竇位于肝板之間，腔大且不規(guī)則。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，血液是慢速?gòu)男∪~周邊經(jīng)血竇匯入中央靜脈，血漿內(nèi)成分得以與肝細(xì)胞進(jìn)行充分交換。通常，肝血竇被認(rèn)為是一種特殊的毛細(xì)血管，事實(shí)上，肝血竇可以被看作是肝靜脈與肝門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈之間的血管斷裂帶，吸收的水谷精微(含膽固醇等懸浮物)經(jīng)肝門(mén)靜脈入肝，抵達(dá)肝血竇后，肝門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈的血液突然遇到斷裂帶，其血流猶如遇到斷崖，突然跌落，血流像瀑布樣會(huì)發(fā)生急速下降，肝門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈血液中的懸浮物如膽固醇等將在血竇斷裂帶處沉淀，其膽固醇等懸浮物將形成“淤泥岸”。事實(shí)上，由于血液成分存在自然分類[10]，在肝血竇中，至少有4種不同血液成分的血液會(huì)出現(xiàn)“跌落”，它們分別是腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈、肝動(dòng)脈等血液的“跌落”。而且，根據(jù)同位素跟蹤實(shí)驗(yàn)的結(jié)果可以推斷，腸系膜上靜脈血液的“跌落”主要發(fā)生在肝右葉中的肝小葉，腸系膜下靜脈血液的“跌落”主要發(fā)生在肝左葉中的肝小葉，而脾靜脈、肝動(dòng)脈血液則可同時(shí)發(fā)生在肝左、中、右葉的每一個(gè)肝小葉。

3.2 活體中肝血竇“淤泥岸”的清理

在肝小葉中，小葉間動(dòng)脈與小葉間靜脈同時(shí)遇到“肝血竇斷裂帶”，肝動(dòng)脈的血液成分與肝門(mén)靜脈的血液成分在不同時(shí)段交替跌落于肝血竇中，由于小葉間動(dòng)脈的血液比重低，小葉間靜脈的血液比重高，在同一血竇小葉間動(dòng)脈的血液的跌落可將小葉間靜脈形成的“淤泥岸”進(jìn)行稀釋、沖洗，可阻止肝血竇中“淤泥岸”的形成，可使大量的含膽固醇淤泥進(jìn)入膽小管，在膽汁的推動(dòng)下經(jīng)膽小管排入膽囊。血竇中“淤泥”的清理作用對(duì)防止肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石的形成將起到積極的預(yù)防作用。肝小葉的特殊結(jié)構(gòu)促成了小葉間靜脈血液、小葉間動(dòng)脈血液從上至下自然跌落，以肝小葉為單位的“跌落結(jié)構(gòu)”的形成，為血液內(nèi)懸浮物的“淤泥”的清除在組織結(jié)構(gòu)上做好了自凈準(zhǔn)備。

3.3 血流在肝血竇中的自凈沉淀原理

膽固醇是一種懸浮物，為無(wú)色或微黃色晶體?，F(xiàn)已證實(shí)，膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，它極難溶于水，而膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽—磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。以這兩種形式，膽汁攜帶膽固醇的能力可大大加強(qiáng)。

現(xiàn)一般認(rèn)為，膽汁內(nèi)的膽固醇均來(lái)自肝細(xì)胞的分泌，但腸系膜上靜脈血液中也含有大量的吸收進(jìn)來(lái)的膽固醇，這些吸收進(jìn)來(lái)的膽固醇等在血液中為懸浮物，其排泄途徑還缺乏理論研究。

現(xiàn)已有實(shí)驗(yàn)證實(shí)，食物膽固醇的攝入可抑制人及動(dòng)物肝臟膽固醇的合成，兩者之間存在著一個(gè)負(fù)反饋調(diào)節(jié)過(guò)程。膽固醇隨糞便丟失是其排泄的主要方式，膽汁中膽固醇的含量與脂肪的攝入有關(guān)，長(zhǎng)期高脂肪飲食者較易發(fā)生膽結(jié)石。膽汁中大量的膽固醇也可主要來(lái)自于飲食中吸收的外來(lái)膽固醇，這些膽固醇可在肝血竇發(fā)生沉淀，形成“淤泥岸”，這些含膽固醇的淤泥而非僅僅是來(lái)源于肝細(xì)胞的膽固醇分泌。

膽固醇在血液中存在于脂蛋白中，其存在形式包括高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇幾種。在血中存在的膽固醇絕大多數(shù)都是和脂肪酸結(jié)合的膽固醇酯，僅有10%不到的膽固醇是以游離態(tài)存在的。高密度脂蛋白有助于清除細(xì)胞中的膽固醇，而低密度脂蛋白超標(biāo)一般被認(rèn)為是心血管疾病的前兆。血液中膽固醇含量每單位在140～199 mg之間，是比較正常的膽固醇水平。

膽小管是相鄰肝細(xì)胞之間，局部質(zhì)膜凹陷成槽并相互對(duì)接、封閉而形成的微細(xì)小管，并以盲端起于中央靜脈的附近，呈放射狀走向肝小葉的周邊，行至小葉邊緣匯成數(shù)條短小的閏管，又稱為赫令管，離開(kāi)小葉邊緣后匯合成小葉間膽管[11]。

靠近膽小管的相鄰肝細(xì)胞膜形成由緊密連接、中間連接、橋粒等組成的連接復(fù)合體結(jié)構(gòu)，現(xiàn)電鏡下已證實(shí)，這些結(jié)構(gòu)之間均存在大小不等的細(xì)胞間隙，其中，緊密連接外的細(xì)胞間尚有10～15 nm間隙存在，中間連接電鏡下可見(jiàn)相鄰細(xì)胞間有15～20 nm寬的間隙，橋粒電鏡下可見(jiàn)相鄰細(xì)胞間有20～30 nm的間隙[12]，在肝血竇發(fā)生的“血流斷崖”，可使富含膽固醇的高密度脂蛋白(含膽固醇＞30%)、低密度脂蛋白(含膽固醇＞45%)通過(guò)這些細(xì)胞間隙進(jìn)入膽小管，現(xiàn)已證實(shí)，高密度脂蛋白的顆粒直徑僅為6.5～9.5 nm，低密度脂蛋白的顆粒直徑為20～25 nm。整合這些醫(yī)學(xué)結(jié)論可以推斷，人體的血液自然上行下行運(yùn)動(dòng)過(guò)程中存在血流自凈沉淀原理，其中，肝血竇中可出現(xiàn)血液懸浮物的沉淀，血液在肝血竇中出現(xiàn)的沉淀可形成“淤泥岸”，這些“淤泥”中含有大量的膽固醇，而高、低密度脂蛋白這兩者的膽固醇含量就占75%以上。由此，可以提出膽小管中的膽固醇并不是僅由肝細(xì)胞分泌，飲食中，即非肝細(xì)胞分泌的膽固醇吸收入血的膽固醇在肝血竇發(fā)生沉淀后，可經(jīng)膽小管途徑排出體外。

以往認(rèn)為肝細(xì)胞分泌的膽汁直接進(jìn)入膽小管，而忽視了非肝細(xì)胞分泌的膽固醇，即吸收入血的膽固醇在肝血竇中發(fā)生的沉淀現(xiàn)象，對(duì)沉淀物的排泄原理更是缺少認(rèn)識(shí)。

3.4 腸系膜上、下靜脈血管的自凈沖洗過(guò)程

經(jīng)同位素觀察，腸系膜上靜脈的血液主要流入肝右葉，腸系膜下靜脈的血液主要流入肝左葉，由于腸系膜上靜脈的血液最早注入肝右葉，注入得早，結(jié)束得也早，一旦胃與小腸中的飲食進(jìn)入大腸，胃與小腸發(fā)生空虛，這時(shí)，腸系膜上動(dòng)脈的血液成分將轉(zhuǎn)化為腸系膜上靜脈的血液成分，而這時(shí)的腸系膜上靜脈血液成分只是由動(dòng)脈血轉(zhuǎn)化成的靜脈血成分，這種靜脈血成分可對(duì)肝門(mén)靜脈血管、肝血竇等進(jìn)行自凈沖洗。這也許提示我們保持兩餐時(shí)間間隔的重要性，可以使肝臟得以充分的自凈清洗。同理，腸系膜下靜脈血管隨著水谷精微從順時(shí)針扇形分布入肝臟過(guò)程的結(jié)束，腸系膜下靜脈血管也將發(fā)生這一自凈沖洗過(guò)程。

4 草酸鈣等懸浮物在腎小體中的自凈沉淀過(guò)程

4.1 腎臟出現(xiàn)尿石癥的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)的特征，腎小體的結(jié)構(gòu)包括血管球及腎小囊兩部分，電鏡下觀察，血管球毛細(xì)血管為有孔型，孔上無(wú)隔膜，可促成血液的跌落，使腎動(dòng)脈血流在腎小體中發(fā)生斷流，腎動(dòng)脈血中的草酸鈣等懸浮物也會(huì)在腎小球的尿極端腎小管中出現(xiàn)沉淀，為尿石癥的出現(xiàn)提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

4.2 尿石癥形成其沉淀物的運(yùn)輸排泄過(guò)程

尿石癥絕大多數(shù)結(jié)石起源于腎乳頭，草酸鈣等沉淀物運(yùn)行排泄過(guò)程為近曲小管—細(xì)管—遠(yuǎn)曲小管—集合管—腎乳頭，在這一過(guò)程中壓力會(huì)逐漸減小，草酸鈣等沉淀物出腎乳頭后抵達(dá)腎小盞，又相當(dāng)于遇到一次斷流，沉淀物在腎乳頭出口處可形成“淤泥岸”。尿結(jié)石形成的初始部位多在腎集合管和腎乳頭已得到證實(shí)。

許多實(shí)例都證明，引進(jìn)概念的結(jié)果往往比發(fā)現(xiàn)新事實(shí)更加重要。只有不斷積累新發(fā)現(xiàn)，并且整合這些新發(fā)現(xiàn)，才有可能產(chǎn)生新概念，概念與事實(shí)不符，修正整合概念，新發(fā)現(xiàn)—新概念—新發(fā)現(xiàn)—新概念，科學(xué)就是這樣螺旋上升的。而新概念對(duì)新發(fā)現(xiàn)的解釋是需要想象力來(lái)完成的，想象力的整合是科學(xué)進(jìn)步的最重要前提。如果我們堅(jiān)信“人與天地相參，人與天地相應(yīng)”這一哲學(xué)思想，整合醫(yī)學(xué)的空間就應(yīng)包含整個(gè)社會(huì)科學(xué)與自然科學(xué)范疇，而不僅僅局限于現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，整合醫(yī)學(xué)使開(kāi)辟理論醫(yī)學(xué)成為可能。

整合醫(yī)學(xué)既注重宏觀又善于觀察細(xì)節(jié)，整合河流自凈原理后，我們注意到腸系膜上下靜脈、肝動(dòng)脈、腎動(dòng)脈等，在血液的自然上行下行運(yùn)動(dòng)過(guò)程中存在稀釋和沉淀作用，血液自凈原理的提出使消化、吸收、稀釋、沉淀以及排泄過(guò)程得以更加清晰和完善，血流自凈稀釋、沉淀為血液的自身穩(wěn)定乃至全身生理?xiàng)l件的穩(wěn)定提供了重要保障。整合醫(yī)學(xué)依據(jù)血流自凈稀釋、沉淀原理，提出膽石癥與尿石癥“淤泥岸”初步成因的統(tǒng)一原理假說(shuō)，使我們對(duì)血液的自然上行下行運(yùn)動(dòng)蘊(yùn)含的醫(yī)學(xué)原理又有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。