口腔各科診療過(guò)程中新型冠狀病毒的防護(hù)

賀 瑞，張 遠(yuǎn)，丁 成，張鵬濤，吳周燕，連文海，鐘良軍

(1．杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院 口腔醫(yī)學(xué)系，浙江 杭州 311121；2. 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院 口腔科，浙江 杭州 310015)

2019年12月新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)(以下簡(jiǎn)稱新冠病毒)引發(fā)了新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019, COVID-19)疫情，該病毒潛伏期長(zhǎng)，傳染性強(qiáng)，目前尚無(wú)特效藥物，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)提出目前抗疫工作重心更應(yīng)傾向于防控，治療感染患者的同時(shí)切斷病毒傳播途徑，保護(hù)健康人群[1]。此次疫情呈全球性，傳染范圍極廣。國(guó)內(nèi)多個(gè)省市相繼啟動(dòng)公共衛(wèi)生突發(fā)事件一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，近日全國(guó)疫情已有效控制，并相繼取消一級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，各地也都在采取強(qiáng)有力的措施統(tǒng)籌安排疫情防控與經(jīng)濟(jì)社會(huì)秩序的恢復(fù)，逐步復(fù)工，但這同時(shí)也是對(duì)疫情防控的又一考驗(yàn)。

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，傳播途徑在原來(lái)“經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸”的基礎(chǔ)上，增加了“在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能”。有研究發(fā)現(xiàn)，氣溶膠含有多種病原微生物：如結(jié)核桿菌、炭桿菌、SARS病毒以及新型冠狀病毒等[2]。隨著疫情的控制，口腔各科工作的逐步恢復(fù)給院感管理帶來(lái)前所未有的挑戰(zhàn)?？谇桓骺瞥Ｒ?jiàn)病的診療過(guò)程中醫(yī)護(hù)患如何防護(hù)，相關(guān)研究和文獻(xiàn)較少，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》和《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第七版)》，查閱國(guó)內(nèi)外相關(guān)感染防控指南及文獻(xiàn)，結(jié)合診療團(tuán)隊(duì)的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出一些建議以供參考。

1 口腔護(hù)理流程的防護(hù)

1.1 預(yù)檢分診 取消現(xiàn)場(chǎng)掛號(hào)，初、復(fù)診均采用互聯(lián)網(wǎng)或者電話分時(shí)段預(yù)約掛號(hào)，以減少患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的等待時(shí)間、增加暴露的風(fēng)險(xiǎn)，患者到達(dá)后檢測(cè)體溫、核對(duì)健康碼，就診按照一人一診間進(jìn)行分類治療。

1.2 候診 候診期間患者需佩戴口罩，限一人陪同，候診區(qū)域應(yīng)有良好的通風(fēng)條件，候診間距1米左右。護(hù)士應(yīng)及時(shí)做好患者的分流工作，對(duì)于有發(fā)熱的患者，應(yīng)及時(shí)登記其個(gè)人信息，引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，待排除新冠、明確病因后再進(jìn)行就診。

1.3 患者診療前準(zhǔn)備 有報(bào)道顯示[3-4]，口腔操作前讓患者漱口可以大大減少口腔內(nèi)病原微生物。大量研究表明，牙周治療術(shù)前使用0.12%氯己定漱口水可減少超聲波治療過(guò)程中氣溶膠的微生物含量[5]，與未漱口的對(duì)照相比，最多可減少94%的菌落形成單位。但據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》，氯己定不能有效滅活SARS-CoV-2。宋萍萍等[4]通過(guò)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)3%過(guò)氧化氫漱口液、0.12%漱口液及1%碘伏三種漱口液均可有效減少潔治中、后空氣中的菌落數(shù)，其中1%碘伏漱口液的消毒效果最好。故疫情期間，專家建議在口腔診療前，可讓無(wú)碘過(guò)敏患者用3%的雙氧水與5%PVP碘(1∶2混合)含漱，兒童用1%雙氧水，現(xiàn)配現(xiàn)用。

1.4 診療環(huán)境 新冠病毒對(duì)紫外線和熱敏感，56℃30分鐘及乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅活病毒。故診療時(shí)除“一人一診室”外，診療區(qū)域臺(tái)面盡量少放置其他物品，待患者診療結(jié)束后，紫外線消毒30分鐘，診療過(guò)程中保持良好的通風(fēng)，可用75%乙醇、0.2%～0.5%過(guò)氧乙醇或1 000～2 000 mg/L含氯消毒劑每天2次進(jìn)行物表擦拭及地面清潔[6-7]。遇到污染及時(shí)擦拭，有條件的口腔診室建議使用消毒機(jī)，可顯著降低超聲治療時(shí)的氣溶膠水平，對(duì)于吸入鎮(zhèn)靜裝置不建議在疫情完全控制前使用。手機(jī)柄、臺(tái)面、椅位等設(shè)施除了日常消毒，還需使用隔離膜，并做到一人一換以減少交叉感染的發(fā)生。

1.5 醫(yī)護(hù)的個(gè)人防護(hù) 在口腔科門診工作逐步恢復(fù)過(guò)程中，口腔診療過(guò)程仍應(yīng)采取三級(jí)防護(hù)措施并減少手機(jī)及超聲儀器的使用，盡可能減少飛沫及氣溶膠的產(chǎn)生。對(duì)一些無(wú)需使用手機(jī)及超聲儀器的操作，如拔牙、膿腫切排等操作，如無(wú)三級(jí)防護(hù)條件，也可按二級(jí)防護(hù)著裝，但需在操作后注意更換污染的防護(hù)用具、加強(qiáng)手衛(wèi)生等，并且操作時(shí)動(dòng)作需要輕柔，避免血液及唾液的飛濺。

1.6 治療設(shè)備中負(fù)壓吸引裝置污染的防控 在口腔診療過(guò)程中，高速渦輪手機(jī)及超聲潔牙機(jī)等會(huì)產(chǎn)生水霧，可與患者唾液和血液混合后，形成氣溶膠擴(kuò)散到周圍空氣中；同時(shí)高速渦輪機(jī)停止轉(zhuǎn)動(dòng)瞬間形成的負(fù)壓可將患者口腔中的致病微生物回吸至手機(jī)內(nèi)部并經(jīng)接頭進(jìn)入綜合治療臺(tái)水/氣管道系統(tǒng)，造成污染。故建議診療結(jié)束后，對(duì)管道進(jìn)行消毒，關(guān)閉牙椅水/氣路管道外循環(huán)，使用1 000～2 000 mg/L的含氯消毒液消毒管路30分鐘。與牙科綜合治療臺(tái)水路相連接的超聲潔牙機(jī)頭應(yīng)配備防回吸裝置，以避免口腔中唾液、血液等的回流。超聲潔治時(shí)，還需四手操作護(hù)士在操作區(qū)域采用大口徑強(qiáng)吸設(shè)備，可以減少氣溶膠的產(chǎn)生[8]。

1.7 污染器械的消毒滅菌 目前口腔器械的消毒措施，無(wú)論是高壓蒸汽滅菌及化學(xué)消毒，均能做到充分殺滅新冠病毒。使用后的污染器械應(yīng)放置在密閉的器械盒內(nèi)，盒內(nèi)可放置1%的PVP碘或75%乙醇，牙科手機(jī)用酒精等擦拭表面后，隔濕保存，定時(shí)統(tǒng)一送供應(yīng)室消毒。

2 口腔門診常見(jiàn)病種診治的防護(hù)

2.1 牙體牙髓常見(jiàn)疾病診治的防護(hù) 限制牙體牙髓?？崎T診號(hào)源，避免大量患者聚集候診區(qū)候診，安全快速處理患者急癥如急性牙髓炎、急性根尖周炎。根管預(yù)備、充填、齲齒等治療，操作有一定時(shí)間，且使用器械種類較多，故為了減少感染或者交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，此類操作以及牙著色漂白治療等非急癥治療，仍然建議擇期處理。

橡皮障隔離技術(shù)在口腔疾病的治療過(guò)程中發(fā)揮著非常重要的作用，類似外科手術(shù)中孔巾的作用。橡皮障能很好地將唾液、齦溝液、血液等口腔液體阻隔在術(shù)區(qū)以外，是保持術(shù)區(qū)干燥無(wú)菌的理想方法[9]。除此之外，橡皮障隔離技術(shù)能有效縮短治療時(shí)間、減少治療總次數(shù)、提高臨床治療效率，有效控制使用手機(jī)過(guò)程中產(chǎn)生的含有唾液與微生物的水霧及氣溶膠的形成，避免交叉感染[10]。因此疫情防控期間，牙體牙髓病常規(guī)診療操作，建議全部在橡皮障保護(hù)下進(jìn)行操作?！缎滦凸跔畈《靖腥镜姆窝自\療方案(試行第六版)》明確，SARS-CoV-2對(duì)含氯消毒劑敏感，因此疫情期間應(yīng)用橡皮障保護(hù)及在根管治療時(shí)，5.25%次氯酸鈉沖洗液為更適合的根管沖洗劑，可有效降低氣溶膠引起院內(nèi)感染的可能。

2.2 牙周常見(jiàn)疾病診治的防護(hù) 牙周?？圃趶?fù)工初期，建議著重處理急性發(fā)作的牙周炎癥如牙周膿腫、急性壞死性潰瘍性齦炎、急性齦乳頭炎和急性多發(fā)性齦膿腫等，尤其是對(duì)一些伴有全身系統(tǒng)性疾病的患者如伴有糖尿病、心血管系統(tǒng)疾病者，應(yīng)予以及時(shí)處置消除急性炎癥感染。對(duì)于牙周手術(shù)，因均為擇期手術(shù)，建議擇期進(jìn)行。

牙周治療尤其是牙周非手術(shù)治療的主要工具是超聲牙周治療儀，治療過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量水霧飛沫氣溶膠，醫(yī)、護(hù)、患、陪同家屬處在這樣的環(huán)境，感染風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此對(duì)于常規(guī)牙周治療項(xiàng)目，建議擇期治療，必要時(shí)在做好患者準(zhǔn)備、診療環(huán)境等措施后，仍需嚴(yán)格做好牙周潔刮治方式的選擇。

手工齦上潔治、齦下刮治和根面平整術(shù)產(chǎn)生噴濺和氣溶膠均小于超聲牙周潔治術(shù)和根面平整術(shù)[11]，因此建議優(yōu)先選擇手工器械進(jìn)行牙周治療，刮治時(shí)盡量輕柔。對(duì)于牙周治療儀的選擇，有研究對(duì)磁致伸縮和壓電陶瓷超聲潔牙機(jī)產(chǎn)生的氣溶膠與聲波潔牙機(jī)進(jìn)行了比較，三種類型的儀器產(chǎn)生的致病微生物污染的氣溶膠數(shù)量沒(méi)有差異[12]。另有研究表明，Vector超聲治療儀在慢性牙周炎的治療中可有效降低治療后所在診室空氣中的氣溶膠污染程度及醫(yī)務(wù)人員與其他患者交叉感染的可能性，這主要與Vector牙周治療儀工作尖的垂直線性運(yùn)動(dòng)相關(guān)，對(duì)于有此類儀器的機(jī)構(gòu)可考慮優(yōu)先使用[13]。

2.3 修復(fù)常見(jiàn)疾病診治的防護(hù) 口腔修復(fù)?？茝?fù)工期間，可以進(jìn)行活動(dòng)、全口義齒修復(fù)這類不用(或少用)高速渦輪手機(jī)操作的治療，如義齒調(diào)改，可使用慢速手機(jī)，不會(huì)產(chǎn)生水霧，這一過(guò)程中，主要是粉塵污染；對(duì)于調(diào)改后的義齒建議減少使用氣槍吹噴，可采用流動(dòng)水清洗并擦拭。對(duì)于需要使用高速渦輪手機(jī)的操作，防護(hù)如前所述；對(duì)于需要制取印模，有條件者盡量使用數(shù)字化技術(shù)進(jìn)行信息的采集，直接傳輸給義齒加工中心，進(jìn)行數(shù)字化制作，從而減少傳統(tǒng)制取印模、模型過(guò)程中的污染風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于印模和模型，目前常用的消毒方法有化學(xué)方法如浸泡、噴霧等，和物理方法如紫外線消毒、等離子體照射、微波輻射、臭氧熏蒸等。綜合消毒的效果及對(duì)印模尺寸精度的影響，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論不盡相同，對(duì)于各類消毒方式，硅橡膠、聚醚材料的尺寸變化相比藻酸鹽印模材料小[14-15]，故建議盡量使用該類材料?？蓪⒐柘鹉z、聚醚印模材料于0.2%過(guò)氧乙酸中浸泡消毒15分鐘，該方法對(duì)于印模表面細(xì)節(jié)以及尺寸精度無(wú)顯著影響，不僅可以高效消毒[16]，更能有效滅活新冠病毒。

對(duì)于已完成的修復(fù)件，盡管修復(fù)件在出廠時(shí)會(huì)進(jìn)行消毒，但是在戴入患者口腔前，仍然需要用酒精、消毒噴霧消毒。種植后上部結(jié)構(gòu)的修復(fù)，也可在做好上述防護(hù)措施后按計(jì)劃進(jìn)行。

2.4 種植、拔牙等外科操作的防護(hù) 口腔頜面外門診在復(fù)工后常見(jiàn)病如牙齒拔除、頜面部小手術(shù)如膿腫切開(kāi)引流等，如必須處理，可按前述做好患者、診療環(huán)境及醫(yī)護(hù)防護(hù)等措施進(jìn)行。

在行口腔種植手術(shù)(含因種植需要的軟硬組織增量術(shù))中，患者可能造成極大風(fēng)險(xiǎn)的暴露，口腔種植術(shù)非口腔急癥需及時(shí)處理，因此仍建議擇期處理。在疫情結(jié)束初期，進(jìn)行種植相關(guān)操作，需做好如下措施：

(1)手術(shù)開(kāi)始前，依照以下流程：①新冠肺炎防控告知書；②門診設(shè)置三級(jí)預(yù)檢分診；③種植手術(shù)室準(zhǔn)備；④患者消毒隔離防護(hù)；⑤術(shù)者的隔離消毒防護(hù)。

(2)種植手術(shù)室：需配有專門的手術(shù)準(zhǔn)備室、洗手池、紫外線消毒燈等，同時(shí)安裝空氣凈化消毒裝置的集中空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)或循環(huán)風(fēng)紫外線空氣消毒器等空氣凈化裝置。

(3)嚴(yán)格控制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)人員，進(jìn)入手術(shù)室人員也需填寫門診三級(jí)預(yù)檢流行病學(xué)調(diào)查表。凡進(jìn)入手術(shù)室人員應(yīng)按規(guī)定戴好帽子、口罩、更換鞋套，穿隔離衣。

(4)手術(shù)器械的清洗，臨床使用后的器械表面粘有大量的血液、黏液等有機(jī)物，若不徹底清洗，將形成生物膜，阻止滅菌劑穿透或微生物與高溫氣體的有效接觸，影響滅菌效果，造成院內(nèi)感染[17]。因此，口腔種植所有手術(shù)器械使用后均首先放入盛有堿性清洗液的超聲波清洗器中震蕩清洗，因堿性清洗劑對(duì)血漬、污漬清除有顯著效果，可提高清洗質(zhì)量[18]。

2.5 正畸常規(guī)操作的防護(hù) 常規(guī)的口腔正畸治療可按照患者的治療計(jì)劃進(jìn)行，診療過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員采用一級(jí)或二級(jí)防護(hù)。在常規(guī)治療操作過(guò)程中，雖不會(huì)如潔治、牙體預(yù)備等產(chǎn)生大量飛沫，增加氣溶膠感染的風(fēng)險(xiǎn)，但是口腔正畸器械仍會(huì)直接接觸到患者的唾液，且若患者有牙齦炎癥或者黏膜破損時(shí)，還可能會(huì)直接接觸到患者的血液。

為減少交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)，模型消毒同2.3中，細(xì)絲鉗、持針器、冠剪、托槽、頰面管等均應(yīng)做好高溫高壓消毒。對(duì)于弓絲和橡皮圈則需避免高溫，有研究顯示，弓絲、結(jié)扎絲等經(jīng)75%乙醇浸泡2小時(shí)即可達(dá)到消毒效果，但對(duì)橡皮圈無(wú)效，而2%戊二醛消毒液浸泡消毒有效[19]，75%乙醇和2%戊二醛均可有效滅活冠狀病毒[20]。對(duì)于像弓絲架、橡皮鏈盒、橡皮圈盒、結(jié)扎絲筒這一類集中放置的器械，醫(yī)生在取用時(shí)可要求護(hù)士或助手進(jìn)行輔助操作，避免自行取用導(dǎo)致交叉感染。

3 結(jié)語(yǔ)

雖然疫情的防控已有成效，但是復(fù)工期間的防控仍然不能松懈，應(yīng)急響應(yīng)級(jí)別降低或解除后，逐步恢復(fù)的口腔門診必須嚴(yán)抓防控制度落實(shí)，做好人員管理，物資調(diào)配，形成人人防控、防控人人的防控機(jī)制，為患者安全就診、醫(yī)護(hù)人員安全工作提供堅(jiān)實(shí)的保障。