南寧市5縣農(nóng)村地區(qū)HIV/AIDS患者合并結(jié)核病、結(jié)核病患者感染HIV的現(xiàn)狀及其影響因素▲

何 波 農(nóng)麗萍 黎 舒 黎火佳 林 倩 湯洪洋 姚 敏 李斯斯 岑 平 陳文才 吳敬蘭 覃威翱

(1 廣西南寧市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防制科，南寧市 530023,電子郵箱:nongli2004@hotmail.com；2 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所辦公室，南寧市 530021)

結(jié)核病和艾滋病是國(guó)家重點(diǎn)控制的傳染病，兩種疾病可相互影響,相互促進(jìn),最終導(dǎo)致患者病情惡化甚至死亡[1]。廣西屬于經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的西部地區(qū)，結(jié)核病患病率高于全國(guó)平均水平，而艾滋病累計(jì)報(bào)告病例數(shù)已超過(guò)10萬(wàn)，位居全國(guó)第2位[2]。近年來(lái)，南寧市HIV和結(jié)核桿菌(tuberculosis，TB)雙重感染報(bào)告病例數(shù)均居廣西各市之首，且大部分病例分布在農(nóng)村地區(qū)[3-4]，這給南寧市結(jié)核病和艾滋病的防控工作帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。鑒于此,本研究通過(guò)調(diào)查南寧市農(nóng)村地區(qū)HIV感染者/艾滋病患者(下稱(chēng)“HIV/AIDS患者”)及結(jié)核病患者中TB/HIV雙重感染的情況及其發(fā)生雙重感染的影響因素，以期為制定適合當(dāng)?shù)氐陌滩『徒Y(jié)核病雙向預(yù)防和控制策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 納入2018年1～12月在南寧市隆安縣、馬山縣、上林縣、賓陽(yáng)縣、橫縣(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“5縣”)轄區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)(簡(jiǎn)稱(chēng)“結(jié)防機(jī)構(gòu)”)門(mén)診就診并新登記，且戶籍及居住地均為上述農(nóng)村地區(qū)的所有結(jié)核病患者(包括肺結(jié)核和肺外結(jié)核)(共1 013例)，以及1996年10月至2018年12月南寧市5縣轄區(qū)疾病預(yù)防控制中心艾滋病防制科(簡(jiǎn)稱(chēng)“艾防機(jī)構(gòu)”)累計(jì)報(bào)告，且2018年仍存活并可隨訪的戶籍及居住地均為上述農(nóng)村地區(qū)的所有HIV/AIDS患者(1 185例)作為研究對(duì)象。HIV/AIDS患者參照《艾滋病診療指南(2011年版)》[5]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。結(jié)核病參照《結(jié)核病》[6]中的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、痰涂片或培養(yǎng)結(jié)果、胸部X線影像學(xué)檢查等資料進(jìn)行綜合診斷。

1.2 調(diào)查方法 于2018年1～12月,對(duì)HIV/AIDS患者和結(jié)核病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查、查看病歷、個(gè)案隨訪表。在取得研究對(duì)象知情同意的情況下，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員采用面對(duì)面詢問(wèn)的方式進(jìn)行調(diào)查，內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征及兩種疾病的相關(guān)資料。其中一般人口學(xué)特征包括性別、年齡、婚姻狀況、民族、文化程度和職業(yè)。HIV/AIDS患者相關(guān)資料包括卡介苗接種史、結(jié)核病接觸史、近1年咳嗽史、結(jié)核病史、吸煙史、家庭人均月收入、病程階段、最近1次CD4計(jì)數(shù)檢測(cè)值和抗病毒治療情況等。結(jié)核病患者相關(guān)資料包括艾滋病知識(shí)知曉情況、商業(yè)性行為、發(fā)生商業(yè)性行為時(shí)安全套的使用情況、男男同性性行為、吸毒史、配偶或性伴是否感染HIV。結(jié)核病接觸史指研究對(duì)象曾經(jīng)與結(jié)核病患者一起居住、生活、工作； 近 1年咳嗽史指研究對(duì)象最近1年有過(guò)咳嗽、咳痰的時(shí)間≥2周；結(jié)核病史指研究對(duì)象既往曾被醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為結(jié)核??；吸煙史指研究對(duì)象曾經(jīng)吸煙且吸煙量≥1支/天，且連續(xù)或累計(jì)吸煙≥6個(gè)月；吸毒史指曾口服、吸入和注射海洛因、可卡因、鴉片、大麻、嗎啡、冰毒、K-粉、搖頭丸、麻古等毒品。

1.3 質(zhì)量控制 調(diào)查人員均經(jīng)過(guò)統(tǒng)一的培訓(xùn)；面對(duì)面訪談時(shí)沒(méi)有其他無(wú)關(guān)人員在場(chǎng),以消除患者顧慮。完成所有問(wèn)題后,由調(diào)查員仔細(xì)檢查核對(duì),保證問(wèn)卷中的每一道題目都回答完整。采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行雙錄入和核對(duì)，同時(shí)通過(guò)建立“CHK文件”來(lái)限制字段錄入的邏輯關(guān)系，避免錄入錯(cuò)誤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；采用Logistic回歸模型前進(jìn)法分析HIV/AIDS患者發(fā)生結(jié)核病及結(jié)核病患者感染HIV的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 HIV/AIDS患者結(jié)核病檢出率及其患結(jié)核病的影響因素

2.1.1 HIV/AIDS患者結(jié)核病檢出情況及其地區(qū)分布：1 185例HIV/AIDS患者中,檢出結(jié)核病患者116例，檢出率為9.8%。116例HIV/TB雙重感染患者中,單純肺結(jié)核109例(94.0%),單純肺外結(jié)核5例(4.3%),肺結(jié)核合并肺外結(jié)核2例(1.7%)。隆安縣、馬山縣、上林縣、賓陽(yáng)縣、橫縣HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢出率分別為3.4%(5/146)、8.6%(19/220)、9.9%(7/71)、18.0%(38/211)、8.8%(47/537)，各縣份結(jié)核病檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=23.828，P<0.001)，其中賓陽(yáng)縣高于橫縣和隆安縣(P<0.05)。

2.1.2 不同特征HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢出率比較：不同性別、婚姻狀況、結(jié)核病接觸史、近1年咳嗽史、結(jié)核病史、吸煙史、家庭人均月收入、病程階段、最近1次CD4檢測(cè)值HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢出率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。而其他特征HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢出率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同特征HIV/AIDS患者的結(jié)核病檢出率比較[n(%)]

2.1.3 影響HIV/AIDS患者合并結(jié)核病的多因素分析：以HIV/AIDS患者是否合并結(jié)核病為因變量,以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，納入Logistic回歸模型中分析(變量賦值情況見(jiàn)表2)。結(jié)果顯示，性別、病程階段、近1年咳嗽史、結(jié)核病史、家庭人均月收入是HIV/AIDS患者發(fā)生結(jié)核病的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 研究變量及其賦值

表3 影響HIV/AIDS患者患結(jié)核病的多因素logistic回歸分析

2.2 結(jié)核病患者HIV感染率及其感染HIV的影響因素

2.2.1 結(jié)核病患者的HIV感染率及其地區(qū)分布：1 013例結(jié)核病患者中,感染HIV 31例，HIV感染率為3.1%。其中30例為異性傳播,1例為注射器吸毒傳播。隆安縣、馬山縣、上林縣、賓陽(yáng)縣、橫縣結(jié)核病患者的HIV檢出率分別為：8.7%(11/126)、4.2%(5/119)、2.9%(5/172)、1.6%(6/384)、1.9%(4/212)，各縣份HIV感染率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=18.078,P=0.002)。

2.2.2 不同特征結(jié)核病患者的HIV感染率比較：不同性別、商業(yè)性行為情況、發(fā)生商業(yè)性行為時(shí)使用安全套情況的結(jié)核病患者的HIV感染率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。而其他特征結(jié)核病患者的HIV感染率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 不同特征結(jié)核病患者HIV感染率比較[n(%)]

續(xù)表4

注：#為采用Fisher確切概率法。

2.2.3 影響結(jié)核病患者感染HIV的多因素分析：以結(jié)核病患者是否感染HIV為因變量,將表4中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的性別、發(fā)生商業(yè)性行為及發(fā)生商業(yè)性行為時(shí)使用安全套情況為自變量，納入Logistic回歸模型中分析(變量賦值情況見(jiàn)表2)。結(jié)果顯示，性別、發(fā)生商業(yè)性行為是結(jié)核病患者感染HIV的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 影響結(jié)核病患者感染HIV的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

2015年，全球有1/3以上HIV感染者感染了TB，約有40萬(wàn)人死于與HIV相關(guān)的結(jié)核病[7]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，截至2016年底，全球1 040萬(wàn)結(jié)核病新發(fā)病例中有37.4萬(wàn)人合并感染HIV[8]。而HIV感染增加了結(jié)核病控制的難度[1]。因此，分析TB/HIV雙重感染現(xiàn)狀及其影響因素有助于制定艾滋病與結(jié)核病的雙向防控策略。

本研究中，南寧市5縣農(nóng)村地區(qū)HIV/AIDS患者中結(jié)核病檢出率為9.8%，高于河北省固安縣農(nóng)村地區(qū)(7.5%)[9]、南寧市橫縣(4.04%)[10]和江西省贛州市(4.1%)[7],提示南寧市5縣農(nóng)村地區(qū)HIV/AIDS患者結(jié)核病的檢出率較高；其中，賓陽(yáng)縣的HIV/AIDS患者結(jié)核病檢出率高達(dá)18.0%,位居5縣之首,這可能與該縣大多數(shù)研究對(duì)象是中老年人群且調(diào)查時(shí)約有1/2的人已處于AIDS病程階段,CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低、免疫功能低下、易合并結(jié)核病有關(guān)；此外，在檢出的116例結(jié)核病患者中，有111例為肺結(jié)核和肺結(jié)核合并肺外結(jié)核，占95.7%，高于既往研究報(bào)道的83.9%[2]。本研究結(jié)果顯示，南寧市5縣農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病患者中HIV感染率為3.1%，高于河北省固安縣農(nóng)村地區(qū)(0.48%)[9]、南寧市橫縣(2.66%)[10]、河北省六縣(1.28%)[11]和廣西地區(qū)(0.72%)[12],但低于烏魯木齊市(14.21%)[13]，這說(shuō)明南寧市5縣農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病患者的HIV感染情況不容樂(lè)觀。此外，本研究中結(jié)核病患者的HIV感染途徑以異性性傳播為主，與廣西全區(qū)以異性性傳播為主[3]相符，但與烏魯木齊市以靜脈吸毒為主[13]、河南省以血液傳播為主[11]及天津市以男男同性性傳播為主[14]不同。結(jié)合本研究結(jié)果,筆者認(rèn)為要有針對(duì)性地加強(qiáng)農(nóng)村地區(qū)艾滋病和結(jié)核病的宣傳,提高大眾人群的患病意識(shí)；各地特別是賓陽(yáng)縣要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)HIV/AIDS患者的結(jié)核病篩查，及早發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS合并結(jié)核病患者并給以規(guī)范治療和管理,以降低病死率；同時(shí)，各地還應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患者開(kāi)展艾滋病宣傳，倡導(dǎo)安全性行為及HIV篩查監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)HIV陽(yáng)性病例并轉(zhuǎn)介規(guī)范治療與管理，防止HIV的傳播和蔓延。

多因素分析結(jié)果顯示，男性、病程階段為AIDS、家庭人均月收入<1 000元、近1年有咳嗽、有結(jié)核病史是HIV/AIDS患者患結(jié)核病的危險(xiǎn)因素，而男性、有商業(yè)性行為是結(jié)核病患者感染HIV的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。這提示(1)男性相對(duì)于女性更易感染HIV或患結(jié)核病，與相關(guān)研究[1-2，15]結(jié)果相似。其原因可能為男性社會(huì)活動(dòng)范圍廣，接觸結(jié)核病感染源的機(jī)會(huì)大；加之工作壓力大，有更多的不良嗜好或危險(xiǎn)行為，如喝酒、抽煙、吸毒和嫖娼等，這些均是導(dǎo)致TB/HIV雙重感染的危險(xiǎn)因素。(2)處于AIDS病程階段的患者，其身體免疫功能?chē)?yán)重受損，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，機(jī)體免疫功能低下，易患結(jié)核病。因此，應(yīng)該做好HIV/AIDS患者的隨訪管理,及時(shí)、定期開(kāi)展CD4檢測(cè)，以幫助預(yù)測(cè)HIV/AIDS患者患結(jié)核病的可能性，便于提前預(yù)防。(3)家庭人均月收入低的HIV/AIDS患者更易患結(jié)核病,可能是由于經(jīng)濟(jì)狀況的原因，患者不能及時(shí)就醫(yī)，錯(cuò)過(guò)了最佳預(yù)防結(jié)核病的時(shí)期，再加上患者本身機(jī)體免疫功能低下，更易患結(jié)核病。因此，在今后的工作中可通過(guò)為貧困患者提供結(jié)核病檢查及就醫(yī)的交通費(fèi)用補(bǔ)助等，提高貧困患者就醫(yī)的積極性和及時(shí)性。(4)近1年有咳嗽史和有結(jié)核病史是HIV/AIDS患者患結(jié)核病的危險(xiǎn)因素。這與我國(guó)結(jié)核病發(fā)病的主要潛在危險(xiǎn)人群為具有咳嗽史和結(jié)核病史者[16]，以及HIV感染不僅可增加活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)病率，還會(huì)提高肺結(jié)核復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[17-18]有關(guān)。因此，要加強(qiáng)對(duì)已治愈結(jié)核病的HIV/AIDS患者的追蹤隨訪，定期開(kāi)展結(jié)核病相關(guān)檢查，預(yù)防復(fù)發(fā)。(5)有商業(yè)性行為的結(jié)核病患者更易感染HIV,其原因可能與患者在商業(yè)性行為過(guò)程中不能堅(jiān)持使用安全套等有關(guān)。建議進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病患者開(kāi)展艾滋病的咨詢檢測(cè)和宣傳力度,針對(duì)艾滋病的高危行為進(jìn)行干預(yù)，并推廣使用安全套，促使結(jié)核病患者及時(shí)進(jìn)行HIV檢測(cè)和治療。

綜上所述，南寧市5縣農(nóng)村地區(qū)HIV/AIDS患者結(jié)核病患病率和結(jié)核病患者的HIV感染率均較高，且均與多種因素有關(guān)。因此，應(yīng)針對(duì)TB/HIV雙重感染的特征及危險(xiǎn)因素,在建立和完善防艾機(jī)構(gòu)與結(jié)防機(jī)構(gòu)密切合作機(jī)制的同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)防合作機(jī)制，明確各自工作職責(zé)，規(guī)范機(jī)構(gòu)內(nèi)和機(jī)構(gòu)間的工作流程，以及對(duì)患者的雙向篩查、監(jiān)測(cè)、互通報(bào)告、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)介等措施；做到對(duì)TB/HIV雙重感染患者早發(fā)現(xiàn)、早診斷并給予規(guī)范治療和有效隨訪管理，從而有效預(yù)防和控制TB/HIV雙重感染的傳播。