腹腔鏡下全子宮切除術中保留骶韌帶連續(xù)性的療效觀察

鄭瑛瑛 黃美霞 陳 涵

(中國人民解放軍第95醫(yī)院婦科，福建省莆田市 351100，電子郵箱：1978275473@qq.com)

隨著醫(yī)學技術的發(fā)展與提高，腹腔鏡手術已廣泛應用于臨床各個學科，而隨著其技術不斷成熟，臨床醫(yī)師也在逐漸探索腹腔鏡手術的各個步驟對患者日后生活質量的影響，以盡可能地保留患者原有的解剖結構及生理功能。腹腔鏡下全子宮切除術是婦科常見的手術類型之一，近年來已成為子宮病變主要的治療方法[1]。據統(tǒng)計，我國每年有280多萬患者接受全子宮切除手術[2]。然而，女性盆底各器官、肌肉、神經以及韌帶是一個整體，均具有自身的生理作用與解剖特點，對保障患者盆底功能、結構的完整性均具有重要作用。全子宮切除術改變了患者組織間的解剖學關系，并對神經造成損傷，極易破壞盆底各器官功能[3]。因此，如何提升腹腔鏡下全子宮切除手術的治療效果，降低術后并發(fā)癥以及減輕盆底功能損傷是目前臨床研究的重要課題[4]。本研究探究腹腔鏡全子宮切除術中保留左右骶韌帶之間連續(xù)性的效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2017年6月間在我院進行腹腔鏡下全子宮切除術治療的100例患者作為研究對象。納入標準:(1)單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤，出現月經量增多致貧血，或有壓迫癥狀者；(2)子宮腺肌癥痛經的臨床癥狀嚴重，經藥物治療或放置曼月樂無法適應或無效者；(3)月經量增多致貧血，經藥物治療無效要求手術者；(4)功能失調性子宮出血，排除子宮內膜病變，藥物治療無效者；(5)無手術禁忌證；(6)無生育要求者；(7)子宮體積大小<妊娠4個月大小者。排除標準：(1)有生育要求者；(2)有手術禁忌證或無法耐受手術者；(3)高度可疑子宮肉瘤、子宮內膜癌等惡性疾病者；(4)子宮體積>妊娠4個月大小者。按隨機數字表法將研究對象分為對照組和觀察組，每組50例，其中觀察組年齡43～58(48.34±3.62)歲，體重45～70(60.18±6.92)kg；子宮肌瘤30例，功能失調性子宮出血9例，子宮腺肌病11例；對照組年齡42～56(48.52±4.50)歲，體重52～71(61.24±5.62)kg；子宮肌瘤28 例，功能失調性子宮出血10例，子宮腺肌病12例。兩組患者年齡、體重、疾病類型等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準，研究對象均對本研究知情同意，并簽署相關知情同意書。

1.2 方法 對照組患者采用傳統(tǒng)腹腔鏡下全子宮切除術治療，觀察組患者采用保留骶韌帶連續(xù)性的腹腔鏡下全子宮切除術治療。兩組患者均采用氣管插管靜吸復合全身麻醉，取頭低腳高截石位。麻醉滿意后常規(guī)消毒、鋪巾，觀察組患者陰道上舉宮杯，于患者肚臍內側正中做一1 cm左右切口，置入腹腔鏡套管，制造人工氣腹，置入腹腔鏡；取下腹臍部與左右兩側髂前上棘連線中外1/3處各做一0.5 cm小切口，作為手術操作孔。用雙極電凝鉗電凝雙側輸卵管系膜，游離雙側輸卵管(列舉的為一并切除雙側輸卵管情況)，自圓韌帶開始依次電凝圓韌帶、卵巢固有韌帶后用剪刀剪切，達到子宮動靜脈水平后分離子宮動靜脈；用雙極電凝鉗電凝并切斷子宮動靜脈，用超聲刀下推分離膀胱；轉子宮直腸窩，用超聲刀于左右骶韌帶連接宮頸處上方打開子宮直腸返折腹膜，并下推子宮直腸返折腹膜，保留雙側骶韌帶之間的連續(xù)性；轉子宮頸前方子宮膀胱返折分離處，自子宮頸前方緊貼環(huán)形切開陰道穹隆達子宮宮頸后方，向內翻轉宮頸并向上牽拉子宮宮頸，使子宮頸后方保持張力，盡可能多地保留子宮頸后方的雙側骶韌帶連接處組織，環(huán)切陰道的位置緊貼宮頸管肌層，保留宮頸后方雙側骶韌帶的連續(xù)性；全子宮離體后自陰道取出；腹腔鏡下縫合陰道殘端時，將保留的雙側骶韌帶及之間的結締組織層與陰道殘端一并縫合，如同盆底手術中的陰道殘端骶韌帶懸吊術，盡可能地保留盆底結構的完整性及牢固性。對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡下全子宮切除術，術中凝切子宮各韌帶時，未分離宮頸后方的子宮直腸返折；分離子宮旁組織達宮頸管峽部與陰道銜接處水平，未保留雙側骶韌帶的連續(xù)性；縫合陰道殘端時未將雙側骶韌帶縫合到陰道殘端上，僅關閉前后腹膜；其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組患者的相關手術指標，包括手術時間、術中出血量(以紗布及吸引器袋中的出血量統(tǒng)計總出血量)、術中輸尿管損傷情況、術中腸管損傷情況、術后肛門首次排氣時間、術后首次排便時間。(2)比較兩組術后12個月患者性生活滿意度。術后12個月門診復查時采用性生活質量評估量表[5]對性生活滿意情況進行評價，包括有無性交不適感、性生活頻率、性高潮次數、性欲、有無性交障礙5個項目，每個項目為0～2分，總分為10分，得分≥7 分為滿意，4～6分為有影響，<4分為不滿意。隨訪中，觀察組有2例患者未按時回院測評，共完成48份性生活質量評估量表，問卷完成率為96%。對照組有3例失訪，1例因交通意外過世，共完成46份性生活質量評估量表，問卷完成率為92%。問卷信度和效度均良好。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗或u檢驗；計數資料以例數或百分數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者手術指標比較 兩組手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間及術中輸尿管損傷、術中腸管損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，但觀察組術后首次排便時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術指標比較

注：▲Fisher確切概率法。

2.2 兩組患者性生活質量及性生活滿意情況比較 術后12個月，除了性生活頻率評分，觀察組性生活質量評估量表其余項目評分及總分均高于對照組(均P<0.05)，且性生活滿意情況優(yōu)于對照組(u=3.149，P=0.002)。見表2、表3。

表2 兩組患者性生活質量評估量表評分比較(x±s，分)

表3 兩組患者術后性生活滿意情況比較(n)

3 討 論

子宮骶韌帶分別從兩側宮頸陰道結合部弧形向后延伸，經直腸外側呈扇形延伸至骶髂關節(jié)的宮骶腹膜褶皺，其遠端(宮頸端)連于宮頸內口和(或)陰道后壁上1/3的背側[6]。Zhang等[7]研究發(fā)現，骶韌帶中主要神經成分為交感神經，其認為腹下神經經子宮骶韌帶外側面下行至宮頸旁組織。而切除子宮骶韌帶、主韌帶、子宮膀胱韌帶容易損傷下腹下叢神經膀胱支與直腸支[8]。本研究中，觀察組患者在腹腔鏡下全子宮切除術中保留骶韌帶的連續(xù)性，盡可能地保持陰道殘端與盆底結構的穩(wěn)固性，維持原有正常陰道頂端的位置，減少術后陰道殘端脫垂的可能性，盡可能地保留陰道原有解剖結構，最大程度上保持患者盆底的完整性及穩(wěn)固性，并減少腹下神經的損傷，有利于提高患者術后恢復及遠期的性生活質量。本研究結果顯示，兩組手術時間、術中出血量、術后肛門首次排氣時間及術中輸尿管損傷、術中腸管損傷發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均P> 0.05)，但觀察組術后首次排便時間短于對照組，且觀察組患者術后性生活滿意情況優(yōu)于對照組(均P<0.05)，說明在全子宮切除術中保留骶韌帶連續(xù)性未增加手術風險及難度，且在更大程度上保持患者盆底的完整性及穩(wěn)固性，有利于提高術后患者的性生活質量。研究發(fā)現，子宮切除術后患者性生活質量狀態(tài)相對較差，年齡、文化程度、社會支持程度、情緒狀態(tài)、手術種類及手術方式均是其重要影響因素[9]。筆者亦認為患者的精神、宗教、心理、術后卵巢功能等對患者術后的性生活質量也存在極其重要的影響，醫(yī)生在患者術前及術后適時地給予有關生理知識與性生活方面的正確指導，消除患者錯誤的心理暗示，有利于患者術后恢復及性生活質量的提高。

腹腔鏡手術中泌尿系統(tǒng)損傷最為常見，特別是重大婦科手術中，泌尿道(膀胱、輸尿管)損傷的發(fā)生率為1%～2%[10]，而且在分離腸粘連時會增加腸管損傷的風險[11]。本研究中，觀察組術中無輸尿管及腸管損傷發(fā)生，但對照組術中出現1例輸尿管損傷及1例腸管損傷，考慮原因是這兩例患者為子宮腺肌癥且盆腔粘連嚴重，手術難度較大。因此，術者仍需提高手術技巧，盡可能減少術中并發(fā)癥的發(fā)生。觀察組中亦有盆腔粘連較嚴重的病例，但由于術中在保留子宮骶韌帶的過程中、環(huán)切宮頸后方陰道的步驟前，在雙側骶韌帶相連位置的上方已打開子宮直腸返折，距離后方的直腸較遠，并且因緊貼宮頸肌層環(huán)切陰道，與兩側的輸尿管亦距離較遠，故降低了損傷輸尿管及腸管的風險。

綜上所述，與常規(guī)腹腔鏡下全子宮切除術相比，腹腔鏡下全子宮切除術中保留骶韌帶連續(xù)性可在更大程度上保持患者盆底的完整性及穩(wěn)固性，患者術后的性生活質量更高，且未明顯增加手術難度及手術風險，值得臨床推廣。但本研究樣本量較少，觀察時間較短，該術式對患者術后長期盆底結構及性生活質量的影響仍需進一步研究。