音樂療法干預(yù)癡呆患者抑郁癥狀的研究進(jìn)展

陳 昕，李冬梅

(杭州師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 311121)

抑郁癥狀為癡呆患者常見的精神行為癥狀之一，主要表現(xiàn)為心境低落、意志活動減退、社會交往能力下降等[1-3]，常與其他精神行為癥狀重疊出現(xiàn)。抑郁癥狀可引起癡呆患者認(rèn)知功能減退、生活自理能力下降，導(dǎo)致照護(hù)負(fù)擔(dān)加重，死亡風(fēng)險增加[4]。健康干預(yù)是變被動治療為主動管理，從社會、心理、環(huán)境、營養(yǎng)、運動的角度對個體及群體的健康危險因素進(jìn)行全面維護(hù)與保障服務(wù)[5-7]。音樂療法(music therapy，MT)是以個人、家庭、團(tuán)體或社區(qū)為服務(wù)對象，通過音樂及其聲音、節(jié)奏、旋律等元素，改善身體功能、社會功能、認(rèn)知功能和情感，提升精神健康和幸福感[8-9]，具有干預(yù)效果明顯、實施簡單、不良反應(yīng)少、成本低、易于被患者接受的特點[10]。有研究[11]證明，音樂對大腦控制情緒的邊緣系統(tǒng)有興奮調(diào)節(jié)作用，可激發(fā)個體情感，改善心境，增加意志活動，增強(qiáng)自信心與獨立感，且能夠促進(jìn)非語言交流，提升社會交往能力，對緩解癡呆患者的抑郁癥狀效果明顯[12]。本文通過對國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，為癡呆患者健康干預(yù)及研究提供參考。

1 音樂療法干預(yù)癡呆患者抑郁癥狀的歷史沿革

20世紀(jì)初，音樂療法先驅(qū)者Eva Vescelius根據(jù)患者的不同癥狀提供使人興奮、舒緩或具有催眠作用的音樂。當(dāng)時雖沒有通過研究論證音樂療法的科學(xué)性和有效性，但為音樂療法的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)[13]。20世紀(jì)20年代，隨著唱片產(chǎn)業(yè)的興起，音樂作為改善患者睡眠、減輕手術(shù)患者恐懼的手段開始在醫(yī)院里使用。20世紀(jì)70年代，聯(lián)合藝術(shù)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)等多學(xué)科，世界音樂治療聯(lián)合協(xié)會正式成立，音樂療法成為一門獨立的學(xué)科[14]。此階段音樂療法主要用于輔助鎮(zhèn)痛，緩解由于心理、社會因素導(dǎo)致的緊張、焦慮、抑郁情緒，部分還用于行為管理和認(rèn)知能力的訓(xùn)練。雖然此階段的音樂療法存在干預(yù)對象有限、形式單一、內(nèi)容不完善等局限性，但因其靈活性、可調(diào)節(jié)性等特點而得到大力推廣[15]。

為有效應(yīng)對人口老齡化，20世紀(jì)90年代，美國參議院聽證會通過了“對老年人保健項目提供大力財政支持”的決議，音樂療法開始應(yīng)用于癡呆患者，主要訓(xùn)練其認(rèn)知能力、生活自理能力，改善社會功能[9]。Ragneskog等[16]研究表明，為就餐的癡呆老人播放20世紀(jì)20至30年代的流行音樂，能夠增加患者的食物攝入量和改善其抑郁癥狀。但這一時期音樂療法對癡呆患者抑郁癥狀的干預(yù)尚處于萌芽階段，對音樂療法的干預(yù)效果研究也僅限于洗漱、穿衣、購物等日常生活能力的評價。

21世紀(jì)，隨著老齡化、高齡化的進(jìn)一步加劇，癡呆患者日益增加，有學(xué)者建議將音樂療法作為癡呆患者抑郁癥狀的一線干預(yù)措施[17]。Janata[18]采用現(xiàn)場互動式干預(yù)方法，選擇癡呆患者熟悉的音樂，鼓勵其即興發(fā)揮并回憶、表達(dá)對音樂的感受，癡呆患者的抑郁癥狀得到有效改善。Adrienne[19]的研究表明，家屬提供對癡呆患者有意義或具有代表性的生活事件、與干預(yù)者共同制定個性化的方案并參與音樂療法的整個過程，能夠使患者與家屬關(guān)系更加親密，有效緩解患者的抑郁癥狀，改善家屬因照護(hù)負(fù)擔(dān)所帶來的不良情緒，營造良好的家庭氛圍。此階段的音樂療法在以人為本的基礎(chǔ)上向個體化、個性化的方向發(fā)展，干預(yù)形式也更加多樣化。

2 音樂療法對癡呆患者抑郁癥狀的干預(yù)形式

2.1 聆聽討論法 聆聽討論法是指患者選擇能夠表達(dá)自己內(nèi)心情感的音樂，或者干預(yù)者根據(jù)患者癥狀選擇適宜的音樂，共同聆聽并就音樂所表達(dá)的內(nèi)容、情感、體驗和回憶進(jìn)行討論和交流，是改善癡呆患者抑郁癥狀最常用的方法之一，較多應(yīng)用于團(tuán)體干預(yù)[20]。最初的聆聽討論法只局限于被動地“聆聽”，之后，根據(jù)患者的輕重程度及出現(xiàn)的癥狀，發(fā)展出了支持、認(rèn)知行為、體驗和潛意識等層次的干預(yù)[20]。對癡呆程度較重的患者，采用支持層次的干預(yù)，即共同分享喜愛的音樂，交流情緒或?qū)徝栏惺?，并不進(jìn)行深層次的討論；對于癡呆程度較輕的患者，采用認(rèn)知行為層次的干預(yù)，通過歌詞討論引導(dǎo)患者表達(dá)其思想、觀念、信念、價值觀、人生觀等，并進(jìn)行思考，干預(yù)者通過共情了解并探究患者深層心理需求和問題；體驗及潛意識層次的干預(yù)是通過發(fā)掘音樂與潛意識之間的關(guān)系，了解患者情感矛盾，對癡呆患者抑郁情緒更具有針對性[15]。

Ray等[21]和Chu等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，聆聽討論法可有效緩解癡呆患者的抑郁癥狀，并且在干預(yù)結(jié)束兩周后繼續(xù)保持效果。Ashida[23]以懷舊音樂為主題(如家庭、愛好、旅行等)進(jìn)行聆聽討論，癡呆患者的抑郁癥狀雖明顯減輕，但緩解的程度個體差異性較大。聆聽討論法中干預(yù)者的作用較為關(guān)鍵，需在共情的基礎(chǔ)上營造積極的氛圍，并需具備良好的引導(dǎo)技巧，能促進(jìn)癡呆患者的互動與表達(dá)，能準(zhǔn)確判斷并分析其心理需求，如干預(yù)不當(dāng)則會出現(xiàn)差異較大的結(jié)果，甚至?xí)颊咴斐蓚?。因此，聆聽討論法需要干預(yù)者接受相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)。

2.2 音樂引導(dǎo)想象法 音樂引導(dǎo)想象法是美國音樂治療家Helen Bonny基于人本主義和超個人心理學(xué)理論創(chuàng)立，通過欣賞古典或民俗音樂，通過冥想來不斷完善自我意識，促進(jìn)自我發(fā)展。音樂引導(dǎo)想象法主要包括預(yù)備性會談、導(dǎo)入、音樂聆聽和后期整合4個階段[20]。在干預(yù)過程中需依據(jù)患者不同生理、心理及社會文化背景情況選擇合適的音樂，在干預(yù)者引導(dǎo)下進(jìn)行。日本學(xué)者Fukui等[24]對6位女性癡呆患者進(jìn)行預(yù)備性會談，以表達(dá)情感和收集既往資料為主，根據(jù)會談結(jié)果選擇12首符合干預(yù)目的的民族傳統(tǒng)音樂，引導(dǎo)放松、聆聽音樂并描繪開放式的想象情境，之后回顧并探討聯(lián)想體驗，研究結(jié)果表明，患者的生理反應(yīng)、血液流動、抑郁癥狀的改變有統(tǒng)計學(xué)意義；Li等[25]的研究結(jié)果與其一致。

但也有研究[26]顯示，實施音樂引導(dǎo)想象法后癡呆患者的抑郁癥狀較干預(yù)前加重，通過后續(xù)訪談了解到有些患者對干預(yù)所選擇的音樂不感興趣，甚至引發(fā)負(fù)性情緒。由此可見，需依據(jù)患者的社會文化、癡呆輕重程度、情緒、宗教背景等選擇適宜的音樂。

2.3 體感振動音樂療法 20世紀(jì)80年代初，挪威教育學(xué)家、醫(yī)學(xué)家Olav Skille博士首次提出體感振動音樂療法(vibroacoustic therapy，VAT)，通過聽覺、觸覺接受并感知音樂的同時，使人體臟腑產(chǎn)生“和諧共振”，以達(dá)到身心治療的目的[27]?；颊咛稍谝魳分委煷惨紊?，播放27～113 Hz的低頻正弦波純音樂，患者聆聽并感受以達(dá)到干預(yù)的目的。此療法是在傳統(tǒng)聆聽式音樂療法的基礎(chǔ)上，增加低頻音樂的振動、強(qiáng)化人體音樂感知能力、發(fā)揮低頻音樂振動的生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)身體的放松、情緒的舒緩。

日本學(xué)者牧野真理子認(rèn)為體感振動音樂療法可有效減輕患者緊張及抵抗感，增加親和力，緩解抑郁[20]。Koike等[28]、Mercado等[29]均對15位癡呆患者進(jìn)行為期10 d、每天30 min的體感振動音樂療法干預(yù)，患者的抑郁癥狀得到明顯改善。姜婧等[30]將電針療法與體感振動音樂療法相結(jié)合，研制出音樂電療儀、音樂電針儀，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)電針療法的局限性，對于癡呆患者的抑郁癥狀有積極的干預(yù)效果。目前，國外對癡呆患者抑郁癥狀的體感音樂振動療法干預(yù)的研究較為完善，我國尚處于探索階段。

3 音樂療法干預(yù)癡呆患者抑郁癥狀的效果研究

3.1 改善抑郁心境的效果 癡呆患者抑郁心境通常晨重暮輕，主要表現(xiàn)為情緒低落悲觀，自我評價降低，產(chǎn)生無用、無望、無助、無價值感，嚴(yán)重者出現(xiàn)罪惡或疑病妄想，甚至幻覺。音樂療法通過患者喜愛或熟悉的音樂重拾往事回憶，促進(jìn)與照護(hù)者的語言或非語言溝通交流，引發(fā)正性情感，建立和保持積極的思維方式[31]。Chu等[22]給予癡呆癥患者為期12周的音樂療法干預(yù)，結(jié)果顯示，干預(yù)早期即可有效改善患者心境，并可持續(xù)整個干預(yù)過程，對輕、中度癡呆患者效果尤其明顯。Janata[18]在每日不同時段為癡呆患者播放音樂，為期12周，并于上午和傍晚利用康內(nèi)爾癡呆抑郁量表(CSDD)進(jìn)行評估，結(jié)果顯示患者的情緒及思維評分較干預(yù)前明顯改變。

但目前，癡呆患者抑郁心境評價標(biāo)準(zhǔn)的針對性、客觀性、科學(xué)性有待加強(qiáng)，音樂療法對癡呆癥患者抑郁心境的研究缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照實驗。Gómez Gallego等[32]對輕、中度癡呆患者進(jìn)行為期12周的結(jié)構(gòu)式團(tuán)體音樂療法干預(yù)，醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)評估結(jié)果顯示癡呆患者者心境明顯改善，而神經(jīng)精神科問卷(neuropsychiatric inventory，NPI)評估結(jié)果顯示，干預(yù)3周后，患者心境不再有明顯改善，原因可能是由于HADS是以患者為主進(jìn)行評估，關(guān)注的是癥狀嚴(yán)重程度；而NPI以照護(hù)者為主，重點是癥狀的發(fā)生頻率及強(qiáng)度，兩者評估的關(guān)注點及對象存在差異。

3.2 改善抑郁行為活動的效果 癡呆患者抑郁行為活動減退主要表現(xiàn)為行為緩慢、生活被動、閉門獨居等，可發(fā)展為“抑郁性木僵”，嚴(yán)重者會伴有自殺行為，是癡呆患者最危險的抑郁癥狀之一。聯(lián)合藥物療法為輕度癡呆患者提供每天60 min的音樂療法，癡呆患者行為活動明顯增加，與唾液皮質(zhì)醇變化呈線性關(guān)系[33]。韓國學(xué)者Kyung[34]研究結(jié)果表明，音樂療法和微笑療法都可引起癡呆患者交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，音樂療法能更有效改善癡呆患者行為活動。而Ceccato等[35]對癡呆患者進(jìn)行每周2次、每次45 min、為期12周的音樂療法干預(yù)，顯示患者的行為活動無明顯改善，原因可能在于研究采用的是老年抑郁量表(geriatric depression scale，GDS)缺乏針對性，且可能因干預(yù)對象教育水平低，量表的自評方式使患者無法正確理解評估內(nèi)容而影響測量結(jié)果。

3.3 改善社會交往能力的效果 音樂療法主要以團(tuán)體為主，在干預(yù)過程中患者與干預(yù)者、小組成員互動交流，建立良好的人際關(guān)系，使其能夠充分表達(dá)自我、明晰自我，減輕抑郁情緒，提升自我認(rèn)同感及自我控制力，從而提高社會交往能力[36]。Grant[37]以健康生態(tài)模型為理論依據(jù)，開展音樂療法可提升癡呆患者幸福感，改善抑郁狀態(tài)，提高社會交往能力。Werner等[38]研究表明，音樂療法在減輕癡呆患者悲觀情緒、緊張感，提高社會交往能力方面優(yōu)于娛樂療法。另有研究[17]顯示，音樂療法的短期干預(yù)不足以改善癡呆患者抑郁狀態(tài)所導(dǎo)致的社會交往能力下降，且目前尚缺乏音樂療法干預(yù)時間及頻率的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外，音樂療法對癡呆患者抑郁癥狀所致的社會交往能力下降的效果評價以質(zhì)性訪談為主，量性評價較少。

4 小結(jié)

音樂療法為語言功能受損的癡呆患者提供宣泄不良情緒的渠道，促使癡呆患者表達(dá)自我，促進(jìn)其心理適應(yīng)、情緒安定、抑郁緩解。以音樂為媒介促進(jìn)癡呆患者對外界環(huán)境的認(rèn)識，可提高癡呆患者的適應(yīng)能力。通過對音樂的體驗、認(rèn)知及交流，恰當(dāng)?shù)谋磉_(dá)并理解他人，可幫助癡呆患者調(diào)整自我，促進(jìn)情緒管理，完善個人性格。癡呆患者受到音樂的感染，可增加溝通交流，產(chǎn)生良好的社會關(guān)系及歸屬感，改善因為抑郁癥狀造成的社會交往能力減退。在今后的研究中，可驗證音樂療法對癡呆患者抑郁癥狀干預(yù)的長期效果，選擇合適的評價指標(biāo)及工具，明確干預(yù)機(jī)制，豐富干預(yù)形式，擴(kuò)大干預(yù)范圍，在以人為本的基礎(chǔ)上進(jìn)行具有我國文化特征且符合癡呆患者興趣愛好的音樂療法探究。