多層螺旋CT血管造影腸系膜血管評(píng)估在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值分析

蔣光耀 杜訓(xùn)松* 孟 春 強(qiáng)光劉 張培培

結(jié)直腸癌是腫瘤科臨床治療中常見(jiàn)疾病，疾病的發(fā)生對(duì)患者生活質(zhì)量及身心健康均具有嚴(yán)重影響，若長(zhǎng)期未經(jīng)有效治療，腫瘤發(fā)生浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移后還可能導(dǎo)致多種嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生，最終對(duì)患者生命安全構(gòu)成威脅[1]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌在5年內(nèi)生存率、術(shù)后復(fù)發(fā)率及治療費(fèi)用方面均較大程度的改善[2]。然而，腹腔鏡手術(shù)在臨床中應(yīng)用通常難以獲得立體解剖視野，術(shù)中可能導(dǎo)致血管損傷、出血等情況發(fā)生[3]。以往臨床中針對(duì)需進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者通常采用數(shù)字減影血管造影(digitalsubtraction angiography，DSA)進(jìn)行病灶分析，但DSA本身屬于一種有創(chuàng)檢查方式，且對(duì)患者血管周?chē)∽兦闆r不能較好的反映，因而其臨床應(yīng)用存在明顯的局限性[4]。近期有研究報(bào)道，針對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)治療前采用多層螺旋CT血管造影(multi-slice spiral computed tomography angiography，MSCTA)可準(zhǔn)確評(píng)估主動(dòng)脈病變及蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的血管位置、走向及變異情況，對(duì)后期手術(shù)治療結(jié)局及預(yù)后均具有顯著的改善作用，臨床應(yīng)用價(jià)值較高[5]。本研究為明確上述研究報(bào)告的準(zhǔn)確性，對(duì)近期收治的76例結(jié)直腸癌患者在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中進(jìn)行MSCTA腸系膜血管評(píng)估分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧選取2017年6月至2018年8月期間安徽省第二人民醫(yī)院收治的76例結(jié)直腸癌患者，參考患者術(shù)前實(shí)施的檢查方式進(jìn)行分組，將術(shù)前行全腹MSCTA及三維重建的患者作為觀察組(40例)；術(shù)前行常規(guī)CT檢查的患者作為對(duì)照組(36例)。觀察組中男性26例，女性14例；年齡48～79歲，平均年齡(62.15±7.82)歲；腫瘤發(fā)生部位為右半結(jié)腸13例，橫結(jié)腸2例，左半結(jié)腸10例，乙狀結(jié)腸6例，直腸9例；腫瘤分期Ⅰ期3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期15例。對(duì)照組中男性23例，女性13例；年齡51～80歲，平均年齡(62.25±7.79)歲；腫瘤發(fā)生部位為右半結(jié)腸12例，橫結(jié)腸2例，左半結(jié)腸9例，乙狀結(jié)腸6例，直腸7例；腫瘤分期Ⅰ期3例，Ⅱ期21例，Ⅲ期12例。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。所有患者及家屬均對(duì)研究知情，并自愿簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有入選本次研究的患者均符合《NCCN結(jié)直腸癌診治指南》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者預(yù)計(jì)生存時(shí)間＞3個(gè)月；③經(jīng)手術(shù)病理檢查確診。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①合并有其他惡性腫瘤疾??；②機(jī)體多項(xiàng)重要器官嚴(yán)重功能障礙；③腹腔內(nèi)梗阻嚴(yán)重、癌腫廣泛轉(zhuǎn)移不能行梗阻性手術(shù)治療；④術(shù)前接受放化療。

1.3 CT檢查方法

(1)觀察組:在行CT檢查前進(jìn)行充分腸道準(zhǔn)備:復(fù)方聚乙二醇2盒加水口服，檢查儀器選用LightSpeed VCT64層螺旋CT機(jī)，相關(guān)參數(shù)設(shè)定為管電壓120 kV，管電流250 mA，單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.5 s，螺距0.96，層厚1 mm，重建層厚1 mm，重建間距0.5 mm。于前臂淺靜脈予以高壓團(tuán)注碘普羅胺注射液(300 mg I/ml)80～90 ml，將注射速度控制在3.5 ml/s，掃描內(nèi)容包括動(dòng)脈期、靜脈期及平衡期，CT掃描閾值為150 HU，動(dòng)脈期掃描延遲時(shí)間為24～28 s，門(mén)脈期掃描延遲時(shí)間為50～70 s。掃描完成后，將所得數(shù)據(jù)上傳至CT工作站，后對(duì)1.0 mm層厚的圖像進(jìn)行三維重建，重建方法主要包括容積重建法(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)及多平面重建(multiple planar reconstruction，MPR)。重建項(xiàng)目包括腸系膜上動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、右結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈、中結(jié)腸動(dòng)脈、腸系膜上靜脈、門(mén)靜脈、腸系膜下動(dòng)脈、左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈以及腸系膜下靜脈，同時(shí)對(duì)病灶部位及周?chē)P(guān)聯(lián)情況進(jìn)行分析。在對(duì)右半結(jié)腸及橫結(jié)腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療前需對(duì)中結(jié)腸動(dòng)脈、回結(jié)腸動(dòng)脈及右結(jié)腸動(dòng)脈情況進(jìn)行觀察，分析上述血管起始變異與吻合支情況。在對(duì)左半結(jié)腸和直腸癌患者進(jìn)行手術(shù)治療前則需對(duì)左結(jié)腸動(dòng)脈、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈、直腸上動(dòng)脈血管起始變異與吻合支情況進(jìn)行觀察分析。

(2)對(duì)照組:CT掃描方式與觀察組無(wú)異，但僅進(jìn)行常規(guī)腹部平掃與增強(qiáng)掃描。

1.4 手術(shù)方法

(1)觀察組:術(shù)前對(duì)MSCTA三維重建結(jié)果進(jìn)行分析，明確患者血管解剖與腫瘤的關(guān)系后制定針對(duì)性的手術(shù)治療方案。手術(shù)治療過(guò)程中采用腹腔鏡對(duì)患者腹腔進(jìn)行探查，所有結(jié)腸切緣距離腫瘤的距離需＞10 cm，直腸腫瘤遠(yuǎn)端切緣需＞2 cm，阻斷相應(yīng)部位的血液供應(yīng)，包括原發(fā)病灶在內(nèi)連同腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)清掃達(dá)D3淋巴清掃的標(biāo)準(zhǔn)，直腸部位手術(shù)遵循TME原則，具體手術(shù)操作參考院內(nèi)相關(guān)規(guī)定規(guī)范執(zhí)行。

(2)對(duì)照組:手術(shù)治療方法與觀察組無(wú)異。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)比(±s)

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)數(shù)據(jù)對(duì)比(±s)

1.5 觀察與評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察并對(duì)比兩組術(shù)中、術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的差異，術(shù)中、術(shù)后臨床指標(biāo)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目指標(biāo)包括術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間及腹腔引流量；并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目包括術(shù)后腸梗阻、吻合口感染和吻合口漏。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前MSCTA圖像分析

觀察組患者M(jìn)SCTA重建腸系膜血管及其分支走向情況與術(shù)前MSCTA檢查結(jié)果符合率為100.00%，40例患者中存在4例血管變異，2例患者表現(xiàn)為雙右結(jié)腸動(dòng)脈變異，1例患者表現(xiàn)為右結(jié)腸動(dòng)脈與中結(jié)腸動(dòng)脈共干，1例患者表現(xiàn)為左結(jié)腸動(dòng)脈與乙狀結(jié)腸動(dòng)脈共干，見(jiàn)圖1。

圖1 術(shù)前MSCTA圖像

2.2 術(shù)中及術(shù)后指標(biāo)分析

兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)量、肛門(mén)排氣時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.304，t=0.169，t=0.394；P＞0.05)。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及腹腔引流量顯著優(yōu)于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.920，t=7.562，t=8.322；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 并發(fā)癥情況分析

觀察組40例患者手術(shù)治療后2例出現(xiàn)吻合口感染、1例吻合口漏；對(duì)照組36例患者手術(shù)治療后2例出現(xiàn)腸梗阻，3例吻合口感染，2例吻合口漏。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.116，P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[例(%)]

3 討論

結(jié)直腸癌多發(fā)于老年男性群體，疾病的發(fā)生可能與高脂肪低纖維飲食、大腸慢性炎癥、大腸腺瘤、遺傳及環(huán)境等因素有密切聯(lián)系[7]。結(jié)直腸癌的發(fā)生對(duì)患者生活質(zhì)量及生命安全均具有較大程度的影響，因而及時(shí)明確患者疾病進(jìn)展并制定相應(yīng)的治療方案顯得尤為重要。

腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌患者臨床治療中雖具有較好的效果，但該手術(shù)方式難以獲得立體解剖視野，因而患者手術(shù)治療通常會(huì)出現(xiàn)組織損傷、出血等并發(fā)癥[8]。本研究結(jié)果表明，MSCTA重建腸系膜血管及其分支走向情況與術(shù)前MSCTA檢查結(jié)果相同；結(jié)合MSCTA檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療可有效減少手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量與腹腔引流量，同時(shí)不會(huì)影響手術(shù)治療效果；術(shù)前實(shí)施MSCTA檢查可一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，從而改善患者治療結(jié)局。本研究多項(xiàng)結(jié)論均與鄧潤(rùn)樞等[9]、陳曉英等[10]的研究基本一致，為明確造成上述結(jié)果的主要原因，收集了多位學(xué)者近期相關(guān)研究報(bào)告進(jìn)行綜合分析:陳萍[11]報(bào)道，結(jié)直腸癌患者在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療前往往需全面了解血管解剖結(jié)構(gòu)，腫瘤位置及其與周?chē)M織器官的關(guān)聯(lián)性，從而最大程度降低術(shù)中意外事件的發(fā)生，以往臨床醫(yī)師多通過(guò)磁共振血管成像、DSA及彩色多普勒血流顯像等方式對(duì)患者血管解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀測(cè)分析，但上述二維顯像方式對(duì)腫瘤位置及其與周?chē)M織器官的關(guān)聯(lián)性反映效果并不顯著，因而手術(shù)治療過(guò)程中患者面臨的風(fēng)險(xiǎn)仍舊偏高[12-13]。術(shù)前MSCTA三維重建的應(yīng)用可對(duì)多種腸系膜血管進(jìn)行評(píng)估，從而使醫(yī)師更加精確的掌握患者血管起始變異與吻合支情況，同時(shí)，三維圖像還能更好的顯示腫瘤與周?chē)M織血管的關(guān)系，根據(jù)MSCTA三維重建圖像提供的數(shù)據(jù)支持對(duì)后續(xù)手術(shù)治療方案的制定及改善均具有重要價(jià)值[14]。本研究中觀察組患者術(shù)中出血量、總手術(shù)時(shí)間及術(shù)后腹腔引流量均顯著低于對(duì)照組，提示MSCTA三維重建的應(yīng)用更能提高結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)治療的安全性；本次研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)前MSCTA檢查與患者實(shí)際腸系膜血管及其分支走向情況符合率為100.00%，提示術(shù)前MSCTA檢查的應(yīng)用對(duì)結(jié)直腸癌患者腹腔鏡手術(shù)治療方案的制定有較好的預(yù)測(cè)性；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組則提示，MSCTA檢查的應(yīng)用能提高患者手術(shù)治療安全性，對(duì)患者治療結(jié)局及預(yù)后的改善價(jià)值顯著[15]。

MSCTA腸系膜血管評(píng)估在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)治療前的應(yīng)用價(jià)值較高，但考慮到治療結(jié)直腸癌患者的腹腔鏡手術(shù)類型較多，本研究樣本量較小，且缺少傳統(tǒng)DSA與MSCTA的對(duì)比研究，因而本次研究結(jié)果還需在大樣本數(shù)據(jù)下對(duì)比研究證實(shí)和完善。