加速康復(fù)外科策略在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中的應(yīng)用效果及對細(xì)胞及體液免疫功能的影響

黃 萍 曾 健 田 蕓 邵 琳 范 雪 王 濱*

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)策略是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的優(yōu)化措施，旨在規(guī)范醫(yī)療行為、改善患者結(jié)局、促進(jìn)早期恢復(fù)和減少醫(yī)療支出，是一種多學(xué)科、多模式以及集成化的外科手術(shù)康復(fù)管理方法[1-3]。目前，ERAS策略已應(yīng)用于各種手術(shù)，如結(jié)腸、胰十二指腸切除、膀胱切除、胃切除術(shù)和直腸和(或)盆腔手術(shù)[4-11]。但是由于其挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的外科理念，因此臨床上實(shí)施速度緩慢，很多領(lǐng)域仍在摸索過程中。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)在子宮切除術(shù)[12-13]中的普及，ERAS策略在全子宮切除術(shù)領(lǐng)域逐漸得到應(yīng)用和發(fā)展。本研究旨在探討ERAS策略在腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用效果及對細(xì)胞及體液免疫功能的影響，以期為優(yōu)化臨床路徑提供可靠的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月至2019年3月于解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九八三醫(yī)院行腹腔鏡全子宮切除術(shù)的189例患者病歷資料進(jìn)行回顧性分析，其中包括子宮肌瘤、子宮腺肌病、異常子宮出血等良性疾病的患者。將采用ERAS策略的102例患者納入觀察組，采用傳統(tǒng)臨床路徑的87例患者納入對照組。觀察組患者平均年齡(45.4±5.1)歲，平均體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)(23.6±2.5)kg/m2，子宮肌瘤51例，子宮腺肌癥29例，異常子宮出血及其他22例。對照組平均年齡(45.7±4.9)歲，BMI(23.9±2.1)kg/m2，子宮肌瘤43例，子宮腺肌癥25例，異常子宮出血及其他19例。兩組患者的年齡、BMI以及疾病類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過，患者均知情并簽署同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡28～60歲；②病理診斷明確；③主管醫(yī)生評估，具備行腹腔鏡全子宮切除手術(shù)條件者；④病歷及隨訪資料完整。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①子宮惡性腫瘤或合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤及嚴(yán)重感染者；②老年患者；③合并高血壓、糖尿病、心腦血管病、貧血、嚴(yán)重器官功能障礙以及凝血功能嚴(yán)重障礙；④資料不全；⑤需擴(kuò)大手術(shù)范圍者。

1.3 儀器設(shè)備

STORZ 2D型高清腹腔鏡設(shè)備(德國STORZ公司)；VIDAS全自動熒光免疫分析儀(法國生物梅里埃公司)。

1.4 手術(shù)管理方法

(1)觀察組?；颊邍g(shù)期按照ERAS策略管理:①術(shù)前宣教，由主管醫(yī)師及專業(yè)護(hù)士對患者進(jìn)行術(shù)前宣教，疏解患者的焦慮情緒，以減少術(shù)前應(yīng)激反應(yīng)，并請相關(guān)科室會診，充分評估患者綜合情況；②術(shù)前腸道準(zhǔn)備，無需常規(guī)機(jī)械性灌腸，給予乳果糖口服軟化大便；③術(shù)前進(jìn)食，囑患者于術(shù)前當(dāng)晚正常進(jìn)食，將禁食時間縮短至術(shù)前6 h(在此之前可進(jìn)食淀粉類食物)，術(shù)前2 h飲用10%葡萄糖200 ml；④術(shù)中保溫，保持室溫20～25 ℃，對輸入的液體進(jìn)行加溫處理，用溫水沖洗腹腔，用電熱毯保持患者溫度舒適；⑤術(shù)中補(bǔ)液，維持血壓，尿量維持在30～50 ml/h，盡量控制輸液量；⑥麻醉方法，使用半衰期短的麻醉劑，采用靜吸全麻及腹壁小切口局麻相結(jié)合的多模式復(fù)合麻醉，術(shù)后返回病房給予自控靜脈鎮(zhèn)痛泵；⑦術(shù)后恢復(fù)飲食，術(shù)后麻醉清醒后每隔30 min口服20 ml清水，2 h后改流質(zhì)飲食，無惡心嘔吐可逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，1 d后恢復(fù)正常飲食；⑧術(shù)后早期下床活動，術(shù)后6 h協(xié)助患者下床輕微活動；⑨術(shù)后留置尿管6～24 h。

(2)對照組。患者圍術(shù)期采用傳統(tǒng)流程管理。術(shù)前常規(guī)宣講、簡單訪視，常規(guī)行清潔灌腸，術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，采用靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)后疼痛時按需給予止痛藥，肛門排氣后開始進(jìn)食，術(shù)后留置尿管24～48 h。

1.5 觀察與評價指標(biāo)

(1)觀察指標(biāo)。記錄患者的手術(shù)及康復(fù)情況，包括手術(shù)時長、術(shù)中出血量、首次排氣時間、排便時間、下地活動時間、留置尿管時間、住院時長和住院費(fèi)用。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括發(fā)熱、腹脹、惡心嘔吐、尿路感染及下肢靜脈血栓。

(2)評價指標(biāo)。①對比患者術(shù)后6 h、24 h和48 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)；②于患者術(shù)前1 d、術(shù)后第1 d、3 d清晨6點(diǎn)抽取空腹靜脈血，采用免疫熒光法檢測患者外周血T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+T細(xì)胞以及CD4+/CD8+)水平；③采用免疫散射比濁法檢測體液免疫指標(biāo)(IgA、IgG、IgM)水平；④對比出院時患者滿意度。于出院當(dāng)日采用匿名問卷調(diào)查的形式獲取患者對治療的滿意度，滿分為100分。滿意(≥90分)，基本滿意(81～89分)，不滿意(≤80分)。滿意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及康復(fù)指標(biāo)比較

兩組患者的手術(shù)時長、術(shù)中出血量相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.764，t=3.864，P＞0.05)；觀察組患者的首次排氣時間、排便時間、下地活動時間、留置尿管時間和住院時長均較對照組短，且住院費(fèi)用較對照組少，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.862，t=1.923，t=2.773，t=0.429，t=1.736，t=5.539；P＜0.05)，見表1。

表1 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者手術(shù)及康復(fù)情況比較(±s)

表1 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者手術(shù)及康復(fù)情況比較(±s)

表2 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(例)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組患者均有發(fā)熱、腹脹及惡心嘔吐發(fā)生，發(fā)熱患者給予物理降溫及應(yīng)用抗生素，腹脹患者囑下床輕微活動，惡心嘔吐患者給予鹽酸托烷司瓊注射后，均得到改善；對照組出現(xiàn)1例尿路感染，給予抗生素治療后緩解。兩組均未有患者出現(xiàn)下肢靜脈血栓。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.9%，顯著低于對照組(11.5%)，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.648，P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后VAS評分比較

觀察組患者術(shù)后6 h、24 h和48 h的VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.753，t=2.697，t=1.860；P＜0.05)。見表3。

表3 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后不同時間VAS評分比較(分，±s)

表3 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后不同時間VAS評分比較(分，±s)

2.4 兩組患者細(xì)胞及體液免疫指標(biāo)變化

本研究中，細(xì)胞免疫以T細(xì)胞群體為例，體液免疫指標(biāo)包括IgA、IgG及IgM。術(shù)前，兩組患者CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM免疫指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1 d兩組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgM水平均較術(shù)前降低，且對照組降低更為顯著，術(shù)后第3 d兩組各指標(biāo)均有回升，但對照組這些指標(biāo)依然低于觀察組。兩組間IgG在各時間點(diǎn)無明顯差異。見圖1和圖2。

圖1 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者T細(xì)胞亞群水平比較

圖2 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者IgA、IgG及IgM水平比較

2.5 兩組患者出院時滿意度比較

出院時觀察組患者的滿意度(94.1%)明顯高于對照組(82.8%)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.726，P＜0.05)。見表4。

表4 兩組行腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者出院時滿意度比較(例)

3 討論

ERAS是一個以患者為中心、由外科醫(yī)生為主導(dǎo)，結(jié)合了外科、麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)和心理學(xué)等多學(xué)科的綜合系統(tǒng)。由Henrik Kehlet于20世紀(jì)90年代發(fā)起，強(qiáng)調(diào)減少圍手術(shù)期手術(shù)對患者造成的術(shù)后創(chuàng)傷和應(yīng)激，以促進(jìn)從術(shù)前評估到出院和康復(fù)的進(jìn)程安全有效[14-15]。ERAS包括一系列基于循證醫(yī)學(xué)的優(yōu)化措施覆蓋整個圍手術(shù)期，有報道顯示，其可將并發(fā)癥和恢復(fù)時間減少30%～50%[16-17]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的手術(shù)時長、術(shù)中出血量相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；采用ERAS策略的觀察組患者的首次排氣時間、排便時間、下地活動時間、留置尿管時間以及住院時長均較對照組短，且住院費(fèi)用較對照組少；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，觀察組患者術(shù)后6 h、24 h和48 h的VAS評分均明顯低于對照組?？梢姡珽RAS策略可減少恢復(fù)時間和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕患者疼痛程度，并降低醫(yī)療費(fèi)用。這可能是因?yàn)?①ERAS策略術(shù)前的評估、會診及詳細(xì)訪視有助于緩解患者的焦慮和緊張情緒；②未采用機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可以減少圍手術(shù)期的刺激反應(yīng)；③控制補(bǔ)液有助于維持患者的體液容量；④縮短術(shù)前進(jìn)食時間有利于減輕患者術(shù)前饑餓、口渴等不適感，減少術(shù)后胰島素分泌抵抗；⑤術(shù)后自控靜脈鎮(zhèn)痛泵的使用有助于減輕患者的疼痛，其優(yōu)勢在諸多研究[16-18]中均得到證實(shí)。Lambaudie等[18]發(fā)現(xiàn)在婦科腫瘤手術(shù)中，ERAS與住院時間的減少有關(guān)，并提高了早期康復(fù)率，表明采用ERAS臨床路徑可以改善手術(shù)結(jié)果。Zhang等[19]研究指出，在ERAS策略中，多重因素與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者住院時間縮短和并發(fā)癥發(fā)生率降低相關(guān)。Zang等[20]研究證實(shí)，遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后圍手術(shù)期采用ERAS方案安全有效，還可以縮短住院時間。有研究顯示，雖然ERAS建議主要針對接受婦科癌癥開腹手術(shù)的患者，但大多數(shù)建議同樣適用于接受微創(chuàng)手術(shù)的患者[21]。本研究為此提供了有力的證據(jù)，由此可見，在微創(chuàng)手術(shù)中應(yīng)充分認(rèn)識到ERAS中的各項(xiàng)重要因素，并在臨床中加以嚴(yán)格實(shí)施，以便最終優(yōu)化患者的臨床結(jié)局。

手術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)通過向下丘腦發(fā)送脈沖來激活應(yīng)激反應(yīng)，對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)包括心理和生理代謝過程的紊亂，有研究發(fā)現(xiàn)，生理和心理損傷會改變與應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)的免疫系統(tǒng)，對淋巴細(xì)胞亞群和功能產(chǎn)生影響，可導(dǎo)致T細(xì)胞CD4+水平和CD4+/CD8+水平下降[22-23]。T細(xì)胞CD4+輔助細(xì)胞是人體免疫系統(tǒng)的重要組成部分，其作用之一是破壞感染性因子，而CD4+/CD8+水平降低與感染抵抗力降低有關(guān)[24]。體液免疫因子IgG、IgM及IgA是機(jī)體抗感染的重要屏障，其水平的降低會導(dǎo)致機(jī)體的免疫機(jī)能降低和抵御病源微生物的能力減弱[25]。因此，要關(guān)注患者的免疫水平的改變。本研究中，術(shù)前兩組患者CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgG和IgM免疫指標(biāo)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第1 d，兩組CD3+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞以及CD4+/CD8+、IgA、IgM水平均較術(shù)前降低，且對照組降低更為顯著，術(shù)后第3 d兩組各指標(biāo)均有回升，但對照組這些指標(biāo)依然低于觀察組。有研究[26]也證實(shí)，ERAS組患者的CD4+水平和CD4+/CD8+水平高于對照組。還有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后CD4+/CD8+水平在ERAS組較對照組恢復(fù)得更快[27]。Zhang等[19]研究提示，采用ERAS的干預(yù)組中IgA、IgG及IgM水平均高于常規(guī)組，而本研究中兩組間IgG在各時間點(diǎn)無明顯差異，可能是由于IgG半衰期較長，血液中IgG的水平并不能真實(shí)反映機(jī)體即時的免疫功能情況，也有可能是由于樣本量偏小，需要在后續(xù)研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入探討。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)以人為本的理念，綜合ERAS的各項(xiàng)措施，充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷。觀察組患者出院時的滿意度明顯高于對照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，ERAS臨床路徑有助于改善患者的主觀感受，有助于提高患者的依從性，并減輕患者的痛苦。Zang等[20]研究發(fā)現(xiàn)，ERAS方案可提高患者的舒適度和滿意度，與本研究結(jié)果一致。

本研究基于醫(yī)生的角度，觀察ERAS臨床路徑對患者手術(shù)情況、康復(fù)效果及免疫功能的影響，基于患者角度評估ERAS策略對患者圍手術(shù)期的疼痛感及出院時的滿意度的作用，發(fā)現(xiàn)ERAS策略對腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者的康復(fù)有促進(jìn)作用，有助于縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后疼痛，保護(hù)免疫功能，提高患者滿意度，充分證實(shí)了ERAS在腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者中的應(yīng)用有效性和安全性。在臨床中推廣ERAS策略在各種外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，嚴(yán)格實(shí)施ERAS的各項(xiàng)措施，最大限度地降低手術(shù)創(chuàng)傷對患者的應(yīng)激反應(yīng)，提高手術(shù)患者預(yù)后。