淺談時辰藥理學(xué)對臨床合理用藥的指導(dǎo)應(yīng)用

黃 康

（南京市秦淮區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科）

時辰藥理學(xué)又稱時間藥理學(xué)，是一門邊緣學(xué)科，其研究目的之一是研究生命活動伴時間變化的特征(季節(jié)和時間規(guī)律)，充分發(fā)揮藥物的治療作用和療效，最大限度地減少藥品不良反應(yīng)，促進(jìn)合理用藥，并探索合理的給藥時間。筆者多年在基層藥房崗位，十分注重與臨床醫(yī)師以及與患者的溝通，在指導(dǎo)患者用藥時，深知最佳服藥時間是用藥注意事項中的一個重要問題，而在藥品的說明書中，并沒有標(biāo)注明確的服用時間。

臨床藥師的重要性日益突出，如果藥師能運(yùn)用時辰藥理學(xué)知識針對不同患者不同病程中的用藥制定更加合理的給藥方案，更好的配合醫(yī)生的治療方案，那么將更有利于患者的及早康復(fù)。以下闡述我院常用的幾類藥品的服用時間。

1 解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥

此類藥物在基層醫(yī)院藥房中較為常見，臨床具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕等作用，其中最具代表性的要屬阿司匹林，它是應(yīng)用最早，最普遍和最常見的解熱鎮(zhèn)痛抗風(fēng)濕藥。市場上有多種劑型，我院藥房常備的為阿司匹林腸溶片。

案例：我院有一患者50歲，冠心病入院，出院后服用阿司匹林腸溶片0.1g qd p.o進(jìn)行二級預(yù)防，服用兩周后，患者因胃部不適再次復(fù)診，表示胃部潮熱感、胃痛、胃酸，上腹部不適。予以雷貝拉唑鈉腸溶膠囊20mg qd p.o保護(hù)胃黏膜。一周后患者復(fù)診，表示胃部不適依舊存在，較前好轉(zhuǎn)。仔細(xì)詢問發(fā)現(xiàn)患者阿司匹林腸溶片于飯后服用，交代患者改為早餐前服用，之后患者表示再無胃部不適出現(xiàn)。

分析：阿司匹林常見的不良反應(yīng)是胃腸道癥狀，腸溶片因為有腸溶包衣能緩解阿司匹林導(dǎo)致的胃部不適，并保護(hù)藥物不在胃部而到小腸后再崩解發(fā)揮藥效。如果在飯中或者飯后服用，胃內(nèi)的食物可能會阻止藥物快速到達(dá)小腸并有可能與堿性食物發(fā)生反應(yīng)而崩解。

在使用阿司匹林前，曾對患者進(jìn)行評估，患者并無消化道出血的高危因素，無胃腸道疾病史，考慮既往未服用過阿司匹林，排除藥物之間的相互作用，第一次予以雷貝拉唑鈉腸溶膠囊保護(hù)胃黏膜，減少阿司匹林對消化道的刺激，情況有改善。

第二次患者仍舊表示胃部不適，即考慮患者服用阿司匹林腸溶片的時間，改變服藥時間后再無出現(xiàn)胃部不適。

2 降血糖藥

該患者為一名68歲男性，患有2型糖尿病病史數(shù)年，長期口服阿卡波糖片和二甲雙胍片二者聯(lián)用來控制血糖。某日，該患者來到我院門診復(fù)診，醫(yī)生對其進(jìn)行血糖監(jiān)測，但結(jié)果顯示患者血糖控制效果不佳，醫(yī)生決定調(diào)整藥物，改為阿卡波糖片和瑞格列奈片二者聯(lián)用。用藥方案調(diào)整兩周后，患者再次復(fù)診，表示自調(diào)整藥物后，經(jīng)常在清晨出現(xiàn)心慌和胸悶而驚醒的情況。患者晚餐之后自測血糖濃度在21mmolL左右，清晨時分血糖濃度在3.5mmolL左右。經(jīng)醫(yī)生仔細(xì)詢問，了解到該患者調(diào)整藥物后卻依然按照之前的用藥習(xí)慣進(jìn)行服藥，均在餐后服用，醫(yī)生根據(jù)時辰藥理學(xué)知識，告知患者改變用藥時間——阿卡波糖片與第一口飯同時嚼服，而瑞格列奈片在用餐前服用，并同時建議患者至心內(nèi)科完善包括心肌酶譜、冠脈CTA及24小時心電圖等相關(guān)檢查。經(jīng)過上述調(diào)整之后，患者表示未再出現(xiàn)類似癥狀，并且上述其他檢查結(jié)果尚可。

利用藥物的不同作用機(jī)理對患者的三個用藥進(jìn)行具體分析：阿卡波糖按分類屬于α-葡萄糖苷酶的抑制劑，其作用機(jī)制為在小腸內(nèi)抑制糖苷水解酶，從而減少碳水化合物分解成葡萄糖的過程，并延遲葡萄糖在小腸中的吸收，最終使得患者的餐后血糖的升高幅度變小。因此，患者必須在進(jìn)食的同時服用阿卡波糖才能產(chǎn)生預(yù)期的治療效果，并減少阿卡波糖的腹脹不良反應(yīng)；二甲雙胍按分類屬于雙胍類降糖藥，它不刺激胰島β 細(xì)胞，因此對正常人幾乎沒有作用。但是二甲雙胍對于II型糖尿病患者的降血糖作用非常明顯，因為它有對胃腸道的反應(yīng)大的不良反應(yīng)，應(yīng)于進(jìn)餐中或者餐后服用；瑞格列奈按分類屬于非磺酰脲類促胰島素分泌藥，它是通過刺激胰島β 細(xì)胞，進(jìn)而發(fā)揮降糖作用。胰島β 細(xì)胞對于胰島素的分泌有著極為重要的作用，它每日分泌胰島素大約50IU，一般在餐前30min服用為最佳。

在該案例中醫(yī)生根據(jù)實際情況調(diào)整了患者的降血糖藥物，但是由于患者未能夠遵從醫(yī)囑，并沒有改變服藥時間，使得藥物未按預(yù)期發(fā)揮作用，最終使得每日血糖波動幅度較大，出現(xiàn)了凌晨低血糖的癥狀。如果藥師及時介入，并且加強(qiáng)對患者的用藥指導(dǎo)和教育，可能會避免類似的情況出現(xiàn)。

3 降尿酸藥

臨床常用的降尿酸藥物有兩種，第1種是促進(jìn)尿酸排泄的藥物，比如苯溴馬隆，第2類是抑制尿酸生成的藥物，如非布司他、別嘌醇。我院曾出現(xiàn)過患者服用苯溴馬隆后痛風(fēng)卻加重的現(xiàn)象，詢問后得知患者當(dāng)天早上忘吃藥，午飯后補(bǔ)吃一顆。藥師告知原因：苯溴馬隆服用后2到3小時后達(dá)血藥峰濃度，8到12小時后達(dá)到最大降尿酸效應(yīng)。并在服用苯溴馬隆后，患者應(yīng)大量飲水，確保每日尿量在2000毫升以上，才能不斷降低尿酸濃度，使其從腎臟不斷排出。

4 小結(jié)

實踐出新知，患者的治愈情況不僅和選擇的藥物有關(guān)，也和藥物的服藥時間密切相關(guān)，已有越來越多的醫(yī)師和藥師注意到了時辰藥理學(xué)的重要性，應(yīng)該它涵蓋了時辰藥動學(xué)、時辰藥效學(xué)和時間效應(yīng)性多方面的內(nèi)容。應(yīng)用時辰藥理學(xué)指導(dǎo)臨床用藥，既增強(qiáng)藥物療效，提高藥物的生物利用度，減少和規(guī)避藥品不良反應(yīng)，又充分發(fā)揮臨床藥師的指導(dǎo)作用，給患者帶來最大獲益，同時也加強(qiáng)患者用藥的依從性，保證藥物療效。