李燦 石煥玉 毛婭男
(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院 江蘇連云港 222000;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué))
注意力缺陷多動障礙(Attention-deficit hyperactivity disorder,ADHD)是以注意力不集中、多動和沖動行為為特征的心理行為疾病,易產(chǎn)生自殺或者犯罪事件[1-2],美國學(xué)齡兒童患病率為3%~5%,我國發(fā)病率為4.31%~5.83%[3-4],對個人、家庭和社會產(chǎn)生深遠(yuǎn)的負(fù)面影響?!吨嗅t(yī)兒科學(xué)》教材根據(jù)“多動”這一典型癥狀,以多數(shù)專家達(dá)到的共識為原則,將此病的中醫(yī)學(xué)病名確定為“兒童多動癥”[5]。西醫(yī)常用鹽酸哌甲酯、鹽酸托莫西汀治療本?。?-7],但不良反應(yīng)較多,長期用藥會影響患兒的生長發(fā)育,而中醫(yī)以整體觀念和辨證論治為原則,有著獨(dú)特的治療優(yōu)勢?,F(xiàn)將其綜述如下。
《素問》云:“陰平陽秘,精神乃治?!敝嗅t(yī)認(rèn)為小兒多動癥總的病機(jī)是由于機(jī)體陰陽失衡所致,其病因主要有先天稟賦不足,或后天失養(yǎng),外傷、病后、情志失調(diào)等。莊玲伶等[8]認(rèn)為本病的主要病位在心、肝、脾、腎,病機(jī)關(guān)鍵為風(fēng)、痰、火、熱,本病可分為脾虛肝旺、心肝火旺、肝陽上亢、痰火擾神四型。ADHD為腦功能失調(diào)所致,中醫(yī)認(rèn)為小兒有“腎常虛”的生理特點(diǎn),根據(jù)腎-精-髓-腦之間的相關(guān)性,馬融等[9]提出了髓海發(fā)育遲緩致ADHD的病機(jī)假說,認(rèn)為此病機(jī)關(guān)鍵為“腎精虧虛,髓海發(fā)育遲緩,陰陽失調(diào),陽動有余,陰靜不足”。朱丹溪云:“小兒易怒,肝病最多”,肝郁氣滯,郁久則化火,進(jìn)而出現(xiàn)心肝火旺病變,火旺易傷陰而致陰虛,故羅笑容認(rèn)為陰虛陽亢,心肝脾腎功能失調(diào)是兒童多動癥的主要病機(jī)[10]。陳秀峰等[12]通過中國知網(wǎng)、維普及萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,引用2010-2016年的38篇文獻(xiàn)進(jìn)行論述,總結(jié)此病病因病機(jī)與心肝脾腎四臟關(guān)系密切,通過臨床臟腑辨證選方用藥可減輕患兒多動癥狀,提高注意力。
因多動癥患兒興趣多變,不持續(xù)、不穩(wěn)定;動作多樣,變化多端;感冒后加重;另外,多有咽紅、鼻腔粘膜等上部癥狀,宋啟勞醫(yī)師認(rèn)為:兒童多動癥的臨床表現(xiàn)具有風(fēng)邪致病特點(diǎn),應(yīng)從“風(fēng)”論治[12]。名老中醫(yī)黃明志認(rèn)為兒童多動癥病變在心肝腎,但治療重在“肝”[13]。彭淑平等[14]認(rèn)為此病患兒多有不同程度睡眠問題,“不寐”導(dǎo)致患兒心神失守,脾氣暴躁、沖動易怒、記憶力下降,加重ADHD患兒核心癥狀,故可從不寐論治。李康健等[15]基于“軸輪”理論探討從少陽甲木論治兒童多動癥的理論依據(jù)及臨床應(yīng)用。認(rèn)為兒童多動癥常見的心肝火旺證、脾虛肝旺證、陰虛火旺證等3種證型的根本病機(jī)在于少陽甲木(少陽相火)不降,潛降少陽甲木應(yīng)貫穿兒童多動癥治療的始終,通過恢復(fù)肝、心、脾、腎的四維升降及脾胃中軸的運(yùn)轉(zhuǎn)之機(jī),以使一身氣機(jī)相順接,則諸癥自除。丁惠玲等[16]運(yùn)用瀉心寧神湯治療心肝火旺型兒童多動癥,臨床療效顯著。王俊宏教授根據(jù)兒童“心肝有余,脾腎常虛”和“五神藏”的理論,將ADHD患兒中醫(yī)分型主要為陰虛型、氣虛型,治療多采用益氣養(yǎng)陰、寧心安神[17]。李宜瑞教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為兒童多動癥主要病機(jī)以心、脾、腎虛為主,以肝陽亢盛為標(biāo),疾病過程也可有痰濁、濕熱、瘀血等兼證出現(xiàn)[18]。
劉應(yīng)科等[19]探討靜寧顆粒經(jīng)驗(yàn)方(太子參、熟地黃、枸杞子、五味子、遠(yuǎn)志、石菖蒲等)對60例小兒多動癥氣陰兩虛證患兒治療前后的臨床療效及不良反應(yīng)的比較,總有效率85.71%,癥狀改善明顯且安全有效。方瓊杰等[20]通過實(shí)驗(yàn)觀察,中藥靜寧顆粒可以顯著改善ADHD動物模型的認(rèn)知功能,其作用機(jī)制之一可能與其下調(diào)紋狀體DAT mRNA表達(dá)水平,上調(diào)紋狀體DA、NE、5-HT的含量,以及協(xié)調(diào)平衡單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的作用有關(guān)。宋宇塵等[21]通過大鼠實(shí)驗(yàn),證明中藥制劑安神定志靈能夠調(diào)控SHR大鼠前額葉TH、DAT的表達(dá)。王倩[22]運(yùn)用中藥安神寧動顆粒治療兒童多動癥之肝腎陰虛證,在改善多動、沖動癥狀方面明顯優(yōu)于對照組(P<0.01)。馮璐等[23]將120例心腎不交、肝陽化風(fēng)證的兒童多動癥患者分為兩組,對照組采用自擬清熱肝煎治療,觀察組采用自擬清熱肝煎結(jié)合心理療法治療,結(jié)果在臨床療效、中醫(yī)癥候改善情況、心理癥狀改善情況方面兩組相比P<0.05,自擬清熱肝煎結(jié)合心理療法治療兒童多動癥效果顯著。劉小凡等[24]對陰虛陽亢證患兒采用滋陰潛陽、安神定志治法,試驗(yàn)組予小兒黃龍顆粒,對照組予靜靈口服液,對比兩組有效率差異具顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),小兒黃龍顆粒用于注意缺陷多動障礙中醫(yī)辨證屬陰虛陽亢證者,能顯著改善多動不寧,神思渙散,多言多語,性急易怒,盜汗,口干咽燥,手足心熱,失眠多夢等中醫(yī)癥狀,具有較好的臨床效果和安全性,且臨床療效優(yōu)于陽性對照藥靜靈口服液。
黃良宇[25]運(yùn)應(yīng)調(diào)任通督針刺療法治療兒童多動癥,能很好的改善多動不寧、學(xué)習(xí)困難、五心煩熱、盜汗、納呆、學(xué)習(xí)困難等癥狀,且短期治療見效快。何善為[26]以針?biāo)幗Y(jié)合耳穴貼壓治療32例肝腎陰虛型多動癥患兒,與對照組相比,臨床療效顯著,遠(yuǎn)期療效明顯。陳世英[27]將55例ADHD共患ODD患兒隨機(jī)分為2組,觀察組31例采用融入心理治療的穴位循經(jīng)按壓加辨證口服中藥治療,對照組24例口服哌醋甲酯。結(jié)果觀察組有效率為94%,對照組為62%,作者認(rèn)為利用穴位按壓肌膚接觸,讓患兒在舒適放松中進(jìn)入安靜狀態(tài),并在接觸中建立良好的治療關(guān)系,給治療師提供了特殊的心理溝通療育條件,由此按預(yù)定方案融入心理療育。本法有效治療的關(guān)鍵是取內(nèi)服外治雙向調(diào)節(jié)達(dá)到身心平衡,融入心理療法療育結(jié)合,治標(biāo)治本,優(yōu)勢互補(bǔ)。張寶莉[28]采用中藥配合耳穴埋豆治療此病,對照組采用單純中藥治療,治療3個月后觀察組療效明顯高于對照組(P<0.05),作者認(rèn)為多動癥的發(fā)生與陰陽的動態(tài)消長失衡有關(guān),小兒肝常有余,肝有余則易升發(fā)太過而橫克脾土,脾土受制則運(yùn)化失職,遂易生濕生痰;痰隨氣機(jī)升降,無處不到,上擾心神,則出現(xiàn)心神不安,故臨床治療上多從治脾入手,取得較為理想的效果。張善禹等[29]研究發(fā)現(xiàn)針刺單用或聯(lián)用常規(guī)藥物及行為療法較單用常規(guī)藥物或結(jié)合行為療法治療ADHD有療效優(yōu)勢。
綜上所述,由于西醫(yī)治療ADHD以中樞神經(jīng)興奮劑為最有效的方法,這些藥物雖然起效快,但需服藥時間長、副作用大且易復(fù)發(fā)。雖然中醫(yī)學(xué)中沒有關(guān)于ADHD病完全對應(yīng)的病名,但在歷代典籍中有許多相關(guān)癥狀的論述?,F(xiàn)代中醫(yī)通過辨證論治,運(yùn)用中藥、針灸推拿、耳穴貼壓等方法治療本病,取得了一定的進(jìn)展,且中醫(yī)具有成本低、療效好、副作用少等眾多優(yōu)點(diǎn),越來越受到人們的關(guān)注。從理論上講中醫(yī)辯證治療ADHD具有非常好的發(fā)展前景,但是運(yùn)用仍受到一定的限制,其原因不外乎以下幾點(diǎn):
第一點(diǎn),由于ADHD兒童癥狀的非特異性,缺乏鑒別意義的病因?qū)W或病理學(xué)改變,支持診斷的體征及輔助檢查資料不明確,故診斷多依據(jù)可靠病史和對特殊行為癥狀的觀察和檢查,并對各種資料綜合分析。中醫(yī)認(rèn)為ADHD患兒多表現(xiàn)為好動、善變、脾氣暴躁等特性,故一般多從陽熱、肝亢辯證居多,少數(shù)從“風(fēng)邪”從“心”方面辯證論治,早期多屬于實(shí)證或?qū)嵍嗵撋?;隨著病情的發(fā)展,且由于“小兒臟腑嬌嫩,形氣未充”,易耗損正氣,疾病后期多虛證或虛多實(shí)少證,因此治療方法及用藥也將隨之改變,導(dǎo)致其研究結(jié)果的可比性和重復(fù)性都不高,所以,探索ADHD的證候規(guī)范化研究具有重要意義。
第二點(diǎn):在整體觀念及辨證論治原則指導(dǎo)下,中醫(yī)學(xué)對本病的證治積累了較為豐富的經(jīng)驗(yàn),但關(guān)于中醫(yī)藥作用機(jī)制的研究較少,其關(guān)鍵靶點(diǎn)和環(huán)節(jié)不明確,而且中藥成分復(fù)雜,其有效成分不明確。
第三點(diǎn),如前所述,目前已經(jīng)有學(xué)者認(rèn)識到中醫(yī)證型與西醫(yī)分型上存在相關(guān)性,但是缺乏大樣本、多中心的研究以及聯(lián)系兩者間關(guān)鍵機(jī)理的闡述,使得西醫(yī)不同分型運(yùn)用中醫(yī)相應(yīng)證治缺乏規(guī)范。
第四點(diǎn),目前很多研究都側(cè)重ADHD與多巴胺系統(tǒng)缺陷有關(guān)的理論,但是也有學(xué)者提出去甲腎上腺素的調(diào)節(jié)異常與ADHD的病理生理有關(guān),提出NE通路的變化可能與ADHD前額葉環(huán)路的調(diào)節(jié)異常有關(guān)理論[30]。雷爽等[31]認(rèn)為多巴胺和去甲腎上腺素兩者同屬于單胺類神經(jīng)遞質(zhì),在生物合成、消除、酶降解及受體等方面有一定的相通性和特異性,二者在遞質(zhì)合成方面是相互聯(lián)系又相互制約的。而中醫(yī)認(rèn)為“陰平陽秘,精神乃治”,陰與陽相互聯(lián)系又相互制約。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為ADHD病是由于陰陽失衡,彼此不能相統(tǒng)一相制約所致,所以中醫(yī)可以以如何調(diào)節(jié)多巴胺與去甲腎上腺素平衡為切入點(diǎn)進(jìn)一步探討“調(diào)節(jié)陰陽平衡”對治療ADHD的重要意義。郝燕燕等[32]研究證實(shí)ADHD 患兒血漿中g(shù)hrelin水平下降,ghrelin基因C214位點(diǎn)AA型基因與ADHD 發(fā)病有關(guān),ghrelin水平及其基因多態(tài)性均是影響ADHD 發(fā)生的危險因素,與ADHD密切相關(guān)。
結(jié)合如前有中醫(yī)學(xué)者提出來的,本病病位在肝腎,可探討第五點(diǎn),中醫(yī)講究“未病先防,即病防病”。李亞平等[33]結(jié)ADHD的臨床特點(diǎn)及中醫(yī)基礎(chǔ)理論,提出了ADHD“未病”時有“ADHD 潛病態(tài)”“ADHD前病態(tài)”“ADHD欲病態(tài)”三個階段,并界定了各階段的臨床特點(diǎn)。而西醫(yī)對于“ADHD未病”階段這個特殊而重要時期的干預(yù)處于相對薄弱的環(huán)節(jié),中醫(yī)卻有著它獨(dú)特的優(yōu)勢,但目前中醫(yī)關(guān)于這方面的研究較少且不深入,這是中醫(yī)診治ADHD的發(fā)展空間之一。
第六點(diǎn),因兒童依從性差,對口服中藥抵抗情緒較大,患兒家長往往無法堅(jiān)持給患兒服藥或中斷治療,使得中醫(yī)治療效果大打折扣,所以,在改變中藥劑型及口感方面有待進(jìn)一步研究。以上六點(diǎn)的欠缺,在一定程度上使得中醫(yī)治療ADHD病運(yùn)用受限,若能盡早解決,相信中醫(yī)能更好的發(fā)揮優(yōu)勢,取得更多的進(jìn)展。