通過頸動脈斑塊特征評價冠狀動脈斑塊特征

高睿綜述，于波審校

動脈粥樣硬化（AS）是一種由于氧化的低密度脂蛋白在內膜下積聚，刺激內皮細胞產生促炎分子，同時在單核細胞和T 淋巴細胞參與及受血流和心動周期形成的機械條件影響下形成的病理變化，能同時發(fā)生在頸動脈和冠狀動脈（冠脈）等多血管床[1]。其中冠脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心?。–HD），是全球疾病死亡首要原因，而急性冠狀動脈綜合征（ACS）是CHD 的主要臨床類型之一，過去10 年來，中國心肌梗死住院率已經(jīng)增長了3 倍，農村居民的冠心病死亡率和心肌梗死發(fā)病上升速度已超過城市[2]。但在臨床上，AS 屬于無癥狀疾病，可以在臨床癥狀出現(xiàn)前幾十年內隱匿發(fā)展[3]。有許多研究證明冠脈事件可以通過頸動脈內-中膜厚度（cIMT）、斑塊負荷和鈣化進行預測，且冠脈與頸動脈的斑塊形成風險相似、易損性相似。因此，如果能夠通過無創(chuàng)檢查頸動脈相關指標以早期預測ACS的發(fā)生、在ACS 發(fā)生時早期診斷，將為冠心病的診斷提供新途徑。

1 選擇頸動脈斑塊特征預測冠脈事件并評價冠脈斑塊特征原因

AS 可以發(fā)生在系統(tǒng)血管床多個部位，如冠脈、頸動脈、股動脈、腘動脈等。研究顯示，外周血管IMT 可以在一定程度上評價或預測冠脈事件，其中只有cIMT 增加和股動脈IMT 增加能夠獨立的預測阻塞性冠脈事件，但前者的特異性（74%VS60%）與敏感性（76%vs70%）明顯高于后者[4]；有許多研究證明，頸動脈AS 也是心血管事件預測因子之一[5-6]。cIMT 和斑塊是亞臨床AS 的替代標志，不僅可以預測心血管事件發(fā)生，而且愈來愈多的使用于預測冠脈AS 進展[7]。再者，頸動脈位置表淺，與冠脈距離相對較近，血管壁的組成、血流環(huán)境與冠脈接近，而且在外周動脈中用來評價、預測冠脈事件的研究相對較多。

2 通過頸動脈斑塊指標預測冠脈事件

頸動脈斑塊病變的情況在一定程度上可以反映冠脈病變的情況[8]。對于此方面的研究，從傳統(tǒng)研究較多的頸動脈壁厚度，重心逐漸轉移到頸動脈斑塊負荷，最近開始關注頸動脈斑塊組成對于冠脈事件的預測，其中以鈣化的研究相對較多。

2.1 通過頸動脈壁厚度預測冠脈事件

動脈壁增厚是AS 的臨床前標志，雖然導致頸動脈壁增厚的原因有很多種，但最常見的就是AS。AS 引起的增厚常不對稱，最大與最小血管壁比率?！?[9]。厚度的測量指標包括cIMT 和頸動脈外-中膜厚度（cEMT），其中通過超聲測量的cIMT 已經(jīng)廣泛應用于研究預測冠脈事件的關系中。

cIMT 的測量早在1986 年就由pignoli 及其合作者提出，在頸動脈的超聲圖像可觀察到兩條亮線，一條是管腔的內膜界面前緣，另一條則是中-外膜界面的前緣，二者之間的間距即IMT（圖1）[5,10]。cIMT 對于心血管事件的風險預測是有爭議的。研究表明，cIMT 的最大值可獨立的預測冠脈事件[11]，cIMT 增加已經(jīng)被視為一種惡化結局，與心肌梗死等心血管事件相關。然而，該研究還表明，在無斑塊處測量的cIMT 的平均值，不能夠獨立的預測冠脈事件[11]。對于cEMT 的研究相對較少。雖然動脈外膜已經(jīng)參與到AS 的血管重構過程，但有研究表明，cEMT 不能獨立預測心血管事件[12]。

圖1 頸動脈內-中膜厚度測量[5]

2.2 通過頸動脈斑塊負荷預測冠脈事件

納入11 項研究的Meta 分析表明，頸動脈斑塊負荷比cIMT 對未來冠脈事件的預測準確率更高[13-14]。通常將頸動脈血管壁厚度≥1.5 mm 定義為頸動脈斑塊。頸動脈斑塊出現(xiàn)、大小以及數(shù)量都可以有力預測心血管疾病風險。研究中，普遍用斑塊的面積、積分來判斷其負荷大小。在超聲成像中，通過屏幕上的光標追蹤鎖骨和下頜角之間所有頸動脈斑塊，掃描器中的微處理器顯示出斑塊的橫截面積，求得在所有斑塊橫截面積總和，即總斑塊面積。通過計算雙側頸動脈所有斑塊厚度求得總斑塊厚度，即斑塊積分（圖2）。

在臨床上，斑塊負荷可以用來評價個人的心血管疾病風險。負荷越大，狹窄程度越嚴重，但也有研究表明，既往患心肌梗死的患者與既往未患心肌梗死的患者在頸動脈狹窄的嚴重程度上并無統(tǒng)計學上的差別[15]；若出現(xiàn)冠脈疾病相關癥狀，常伴有頸動脈斑塊負荷增加[16]；對于未來冠脈事件，頸動脈斑塊負荷重者風險更大，是負荷相對少者的3 倍，而斑塊負荷相對穩(wěn)定者比斑塊進展者風險減半[17]。也有研究進一步表明，在長期慢性心肌缺血中，頸動脈斑塊負荷不如冠脈斑塊負荷大；而在新發(fā)ACS中，比如ST 段抬高型心肌梗死，頸動脈斑塊負荷則更大[9]。也就是說，有CHD 的癥狀者頸動脈斑塊負荷增加，負荷增加者越易發(fā)生冠脈事件。但有趣的是，有許多研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊的出現(xiàn)更能代表冠脈事件的發(fā)生，而不是負荷大小[15]。

圖2 斑塊積分的測量示意圖

2.3 頸動脈壁厚度與斑塊負荷對于預測冠脈事件的比較

相比較cIMT，斑塊負荷在預測首次冠脈疾病事件中更有優(yōu)勢。首先，斑塊的發(fā)生與進展及cIMT的增加有很多相同的風險因素，比如，年齡、性別、吸煙史、低教育水平等，但高血壓病史及降壓藥的應用更與cIMT 增厚相關，而2 型糖尿病病史及心肌梗死家族史只與斑塊形成與進展相關[3]。其次，cIMT 的改變反映了一個代償過程，是隨著年齡增加發(fā)生的生理反應，而頸動脈斑塊形成反映了血管壁病理性改變。再者，由于血流軸向的原因，斑塊沿著血管走形進展的速度是它厚度的4 倍[17]，即頸動脈斑塊面積的進展比cIMT 快。然而，頸動脈超聲的主要研究已經(jīng)使用cIMT 做為發(fā)生心血管事件的重要標志，但是頸動脈斑塊負荷的研究相對較少。

2.4 通過斑塊組成預測冠脈事件

近年來，成像技術已經(jīng)用來確定頸動脈斑塊的特征。多層螺旋計算機斷層掃描血管造影技術雖然可以一定程度上觀察軟斑塊，但其優(yōu)勢更大的在于對鈣化的檢測[18]；磁共振成像雖然能夠觀察斑塊組織組成及高風險特征，但分辨率低；B 型超聲下雖然能夠觀察頸動脈斑塊回聲判斷組成，但是，超聲圖像經(jīng)常變形、不完整導致同一圖像多種解釋。還有一些其他方法，如超聲脈沖輻射力成像（ARFI）、剪切波成像（SWI），也可以判斷斑塊的組成及特征，但研究與應用相對將少。其中，超聲相對而言是最適合評價不同階段下斑塊組成特征，斑塊的組成主要包括脂質、纖維及鈣化，其中脂質為低回聲、纖維為強回聲不伴有聲影、鈣化為強回聲伴聲影。

在通過頸動脈斑塊組成預測冠脈事件的研究中，尤其以頸動脈鈣化的研究相對較多，且有許多研究指出，頸動脈斑塊鈣化出現(xiàn)和首次冠脈事件相關，但是尚有爭議。研究表明，X 線檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈鈣化的患者7%～23%存在頸動脈狹窄≥50%，而頸動脈狹窄≥50%是未來發(fā)生血管事件的風險標志[19]；頸動脈斑塊鈣化可以通過高分辨率B 型超聲檢查獨立預測冠脈事件[20]。相反，也有研究認為頸動脈鈣化并沒有增加心血管事件風險。在一項5 年隨訪中，與沒有頸動脈斑塊鈣化的患者比較，有頸動脈斑塊鈣化的患者有更高的風險發(fā)生心血管事件，但增加的風險在調整過血管事件病史和已知的風險因素后就不再有統(tǒng)計學意義[19]。而且頸動脈斑塊鈣化可以預測二次冠脈事件。有研究表明，冠脈疾病患者頸動脈鈣化長度能夠獨立預測二次冠脈事件，而cIMT、斑塊負荷卻不能預測二次冠脈事件[20]。

研究中，斑塊脂質成分與纖維成分的比例與冠脈疾病事件有關。斑塊內脂質含量高以及薄或破裂的纖維帽屬于高風險斑塊，又稱易損斑塊，而頸動脈斑塊易損性與冠脈事件的發(fā)生密切相關，尤其是ST 段抬高型心肌梗死。同時，研究表明斑塊的易損性取決于其組成，而不是厚度和負荷[16]。而且頸動脈低回聲也可以預測二次冠脈事件[21]。有研究表明，在急性心肌梗死后6 個月期間，隨著頸動脈斑塊低回聲惡化，冠脈罪犯病變斑塊體積增加[22]。甚至還有研究表明，頸動脈斑塊出現(xiàn)本身就與二次冠脈事件相關[20]。

3 通過頸動脈斑塊組成評價冠脈斑塊組成的可能性

頸動脈AS 也是心血管疾病的表現(xiàn)形式之一，AS 經(jīng)常同時影響冠脈和頸動脈[1]。二者在AS 程度上有著明顯的關系，在形成與破壞機制上相似。

形成環(huán)境相似：第一、解剖學上，頸動脈斑塊形狀以及在分支上的位置和動脈曲線與冠脈相似。第二、頸動脈斑塊與冠脈斑塊形成具備一致的危險因素，如高血壓、糖尿病、吸煙、老年、高甘油三酯水平、低高密度脂蛋白水平等；然而，兩者與危險因素相關性以及對冠脈事件預測價值不同。

易損性形似：易損斑塊的不規(guī)則和破裂有系統(tǒng)發(fā)生傾向。斑塊組成和纖維帽水平與頸動脈事件和冠脈事件強相關。如前文所述，頸動脈成像技術能夠在一定程度上評價頸動脈斑塊組成，尤其是頸動脈超聲，其可以觀察到易損斑塊，即低回聲區(qū)高脂質含量的斑塊。而冠脈介入影像學檢查更是發(fā)展迅速，尤其是光學相干斷層成像（OCT），其能夠明確易損斑塊，即高脂質含量、薄纖維帽。而鈣化是慢性炎癥的強有力的指標，更能反應斑塊負荷，不能反映斑塊易損性。相比沒有急性心肌梗死的患者，近期患有急性心肌梗死的患者更能檢測到頸動脈斑塊鈣化（33.8% vs 27.6%）[23]。而且患者既往是否患過CHD 不會影響頸動脈斑塊的組成[16]，這一點就使得CHD 病史不會影響頸動脈斑塊對冠脈斑塊組成的同步評價。

但是，也有研究指出，頸AS 的發(fā)展比冠脈AS要晚[24]，能否通過頸動脈斑塊組成評價冠脈斑塊組成尚需進一步研究。

4 總結與展望

AS 是一種系統(tǒng)疾病，可以同時發(fā)生在頸動脈和冠脈。而CHD 可以發(fā)展更為嚴重的冠脈事件。通過頸動脈壁厚度、斑塊負荷及組成允許在一定程度上預測冠脈事件發(fā)生，但尚有爭議。斑塊組成在冠脈事件中，尤其是易損斑塊在ACS 中，越來越占據(jù)重要地位，如果頸動脈斑塊能夠同步評價冠脈斑塊特征，冠脈事件的診治也將邁出一大步。然而，相關研究仍不夠充分，需要進一步研究。