雙氯芬酸鈉聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥療效分析

王俊芳，韓正勝，孫 亭，朱瑩瑩，張鵬飛

(1.蕪湖市第一人民醫(yī)院 眼科，安徽 蕪湖 241000；2.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 眼科，安徽 蕪湖 241001)

白內(nèi)障作為眼科常見疾病，是老年人視力下降的主要原因之一，具有較高的致盲率。目前，手術(shù)為其唯一確切有效的治療方案，可顯著提高患者視力。但手術(shù)會對眼表環(huán)境的穩(wěn)定產(chǎn)生不良影響，例如引發(fā)眼部干澀、患者術(shù)后視覺質(zhì)量下降、眼部異物感和燒灼感等癥狀，導(dǎo)致患者對術(shù)后效果不滿意，影響手術(shù)整體效果。白內(nèi)障術(shù)后的常見并發(fā)癥就是干眼，干眼癥由多種原因造成，可對患者視覺質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，尋求一種治療方法能夠有效地改善白內(nèi)障術(shù)后干眼癥狀，從而提高患者術(shù)后滿意度就成為眼科醫(yī)師一項重要的工作。我們對雙氯芬酸鈉滴眼液和玻璃酸鈉滴眼液在白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者的聯(lián)合治療效果方面進(jìn)行分析，從OSDI問卷調(diào)查、淚膜破裂時間(break up time，BUT)檢查、角膜熒光素染色(fluorescein corneal staining，F(xiàn)L)和淚液分泌試驗(Shimmer Ⅰ test，SⅠt)幾個方面進(jìn)行分析研究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從蕪湖市第一人民醫(yī)院眼科2017年1月～2018年12月間收治的白內(nèi)障患者中選出50人50眼干眼癥病例，其中男24人24眼，女26人26眼，年齡55～89歲，平均年齡(73.88±7.953)歲，被選中的患者在術(shù)后2～3周內(nèi)以眼部干澀感、異物感、眼紅、眼癢、晨起睜眼困難中一種及以上癥狀就診，且BUT<10 s。按患者入院時間編號1到50，采用EXCEL生成50個均勻分布的隨機(jī)數(shù)字，每位患者對應(yīng)一個隨機(jī)數(shù)字。將隨機(jī)生成的數(shù)字按大小排列，奇數(shù)組作為實驗組，偶數(shù)組作為對照組。兩組所用治療方法均符合用藥規(guī)范，符合倫理學(xué)要求。實驗組男13人，女12人，平均年齡(72.80±7.34)歲，BUT平均值(6.20±1.35)s，對照組男11人，女14人，平均年齡(74.96±8.54)歲，BUT平均值(5.76±1.27)s，兩組患者年齡、性別、BUT相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 對照組患者采用玻璃酸鈉滴眼液[珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，5 mL∶5 mg(0.1%)，國藥準(zhǔn)字H20040352]進(jìn)行治療，點術(shù)眼，每天3次，每次1滴，連續(xù)治療30 d。實驗組患者采用雙氯芬酸鈉滴眼液與玻璃酸鈉滴眼液聯(lián)合治療，玻璃酸鈉的治療方式、使用劑量與對照組相同；同時給予患者雙氯芬酸鈉滴眼液[珠海聯(lián)邦制藥股份有限公司中山分公司，5 mL∶5 mg(0.1%)，國藥準(zhǔn)字H20050784]治療，點術(shù)眼，每天3次，每次1滴，連續(xù)治療30 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 采用OSDI 問卷評估眼部癥狀 OSDI 由視力功能、眼部不適癥狀、環(huán)境觸發(fā)因素3 部分組成，共12項，每項0～4分。視力功能有4項(0～16分)；眼部不適癥狀有5項(0～20分)；環(huán)境觸發(fā)因素有3項(0～12分)[1]。不確定題不作答。最后評分=所有得分總和×25/測評題目總數(shù)，OSDI分?jǐn)?shù)越高，代表干眼癥狀越嚴(yán)重。

1.3.2 BUT檢查 將熒光素鈉溶液滴入結(jié)膜囊內(nèi)，被檢者瞬目數(shù)次后平視前方，測量者在裂隙燈下用鈷藍(lán)光的寬裂隙觀察整個角膜，囑被檢者最后一次瞬目后保持睜眼，同時開始計時，至角膜出現(xiàn)第1個黑斑即干燥斑的時間，記錄為淚膜破裂時間，測量3次取平均值。正常值為10～45 s，<10 s為淚膜不穩(wěn)定。

1.3.3 FL 將熒光素鈉溶液滴入結(jié)膜囊內(nèi)，囑被檢者眨眼后用裂隙燈顯微鏡的鈷藍(lán)光觀察。正常的角膜上皮是不著色的，如果顯示有著色則表示角膜上皮有缺損。如角膜上皮無著色記0分；著色區(qū)域面積占角膜總面積小于1/3記1分；大于1/3且小于1/2記2分，大于1/2記3分。

1.3.4 SⅠt 檢查方法 眼表不使用表面麻醉藥物，將試紙的前端在有標(biāo)記處返折，將試紙前端輕輕放置在被檢查者下眼瞼結(jié)膜面中外1/3處，為避免試紙末端刺激角膜影響檢測結(jié)果，可以讓被檢查者輕輕閉眼，被檢查者在檢測期間應(yīng)避免說話，避免轉(zhuǎn)動眼球，以免影響檢查結(jié)果。5 min后取下試紙，記錄淚液浸濕濾紙的長度。

1.3.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效判斷參照王勇[2]的標(biāo)準(zhǔn)，患者經(jīng)治療后BUT>10 s，F(xiàn)L陰性，SⅠt>10 mm/5 min，干眼癥表現(xiàn)消失為治愈；患者BUT、FL、SⅠt這3項指標(biāo)中有2項恢復(fù)正常，干眼癥表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)為顯效；患者BUT、FL、SⅠt這3項指標(biāo)中有1項恢復(fù)正常，干眼癥表現(xiàn)好轉(zhuǎn)為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效?？傆行?(有效+顯效+治愈)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療30 d后OSDI、BUT、FL及SⅠt指標(biāo)比較 經(jīng)過30 d的治療后，實驗組OSDI評分及FL評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而實驗組BUT及SⅠt高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組臨床療效比較 在臨床療效方面，實驗組總有效率(92.0%)高于對照組(52%)，采用秩和檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Uc=3.621,P<0.05)。見表2。

組別OSDI/分BUT/sFL/分SⅠt/(mm/5 min)對照組26.44±1.967.16±2.611.40±0.969.16±2.32實驗組23.16±1.8110.16±1.970.60±0.5812.44±2.40t6.1474.5863.5784.912P0.0000.0000.0010.000

表2 兩組臨床療效比較[n=25，n(%)]

組別治愈好轉(zhuǎn)顯效無效總有效率對照組3(12.0)2(8.0)8(32.0)12(48.0)13(52.0)實驗組11(44.0)6(24.0)6(24.0)2(8.0)23(92.0)

3 討論

干眼又稱角結(jié)膜干燥癥，是指任何原因引起的淚液質(zhì)或者量異常，或淚液動力學(xué)異常導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和(或)眼表組織損害為特征的多種疾病的總稱[3]。干眼癥是由于患者淚液質(zhì)或者量的異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，同時伴隨出現(xiàn)眼部不適或眼表其他病變的一種眼科疾病，干眼會損害眼表，造成淚液滲透壓升高和眼表炎癥。2007年國際干眼組織強調(diào)了干眼病的病理學(xué)核心機(jī)制為淚液高滲透壓和炎癥反應(yīng)[4]，明確了炎癥是干眼發(fā)病機(jī)制中的重要環(huán)節(jié)，對臨床干眼的治療有著重要的指導(dǎo)意義。

白內(nèi)障為眼科臨床常見病，手術(shù)為其治療唯一確切有效的方法。但是白內(nèi)障術(shù)后患者常出現(xiàn)干眼癥，干眼癥可嚴(yán)重影響患者術(shù)后視覺質(zhì)量，甚至對患者正常生活造成影響[5]，大大降低患者術(shù)后滿意度。干眼癥屬于多因素疾病，主要指淚液出現(xiàn)質(zhì)或者量的異常，造成淚液動力方面的異常，從而導(dǎo)致眼部不適、眼表微環(huán)境異?；驕I膜不穩(wěn)定等癥狀[6]。術(shù)中及術(shù)后多種因素的共同作用導(dǎo)致了術(shù)后干眼的發(fā)生，例如術(shù)前表麻藥物的使用、術(shù)中大量的生理鹽水的沖洗、術(shù)中長時間暴露角膜及術(shù)后的炎癥反應(yīng)等，也會改變眼表的微環(huán)境，使淚膜滲透壓升高，引起眼表病理生理學(xué)改變，導(dǎo)致干眼的發(fā)生。

大量研究表明，免疫炎癥反應(yīng)為干眼癥的發(fā)病因素之一[3]，唐春舟等通過研究發(fā)現(xiàn)[7]，眼表炎癥反應(yīng)會加重干眼癥狀，使眼表環(huán)境進(jìn)一步惡化。我們可以通過藥物的作用將眼表的炎性遞質(zhì)清除，有效改善眼表環(huán)境，使淚膜代謝逐漸恢復(fù)正常，從而改善干眼癥狀，提高患者滿意度。因此抗炎藥物可作為治療干眼的藥物之一，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素即為一種常見治療。但糖皮質(zhì)激素雖然可以明顯緩解眼表的炎性，其不良反應(yīng)卻較多，最常見的就是引起眼壓升高[8-9]，其機(jī)制可能是糖皮質(zhì)激素對小梁網(wǎng)產(chǎn)生氧化應(yīng)激刺激從而影響房水流出致眼壓升高[10]，所以糖皮質(zhì)激素只能短期應(yīng)用。相對而言非甾體抗炎藥物則是一種更加良好的選擇，雙氯芬酸鈉即是其中一種。雙氯芬酸鈉滴眼液能夠通過抑制前列腺素等炎癥因子的合成，而起到控制眼表炎癥的作用。通常情況下，患者在局部使用雙氯芬酸鈉滴眼后，藥物便可迅速浸潤眼部組織產(chǎn)生藥理作用。而且雙氯芬酸鈉滴眼液通?？杀憩F(xiàn)出較強的抗炎活性，其抗炎效果完全可媲美糖皮質(zhì)激素，甚至在抑制前列腺素合成方面的效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了糖皮質(zhì)激素[11]。此外，雙氯芬酸鈉滴眼液還能夠緩解組織充血水腫，降低眼痛感，穩(wěn)定細(xì)胞膜，相較于糖皮質(zhì)激素，雙氯芬酸鈉滴眼液副作用更少、效果更佳。

玻璃酸鈉滴眼液作為一種人工淚液，在干眼傳統(tǒng)治療中一直發(fā)揮著重要的作用[12]。玻璃酸鈉滴眼液的主要成分玻璃酸鈉是一種由D-葡萄糖醛酸和N-乙酰-D-氨基葡萄糖所組成的二糖單位聚合而成的黏多糖，其所具備的大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)可結(jié)合大量水分[13]，不僅可以對眼部組織進(jìn)行保濕，而且還可以促進(jìn)細(xì)胞自我修復(fù)，提高淚膜穩(wěn)定性，有效緩解白內(nèi)障術(shù)后干眼癥患者的眼部不適癥狀。同時，在局部使用時，玻璃酸鈉滴眼液的大分子結(jié)構(gòu)可以與角膜表面形成特異性結(jié)合，均勻覆蓋在角膜表面，有利于眼表組織對其他藥物的吸收，提高局部用藥的治療效果[14]，優(yōu)化各項干眼癥臨床指標(biāo)。

此次研究中，我們把傳統(tǒng)人工淚液和非甾體類抗炎藥局部聯(lián)合應(yīng)用，在觀察指標(biāo)上選擇了OSDI評分、BUT、FL及SⅠt這幾項指標(biāo)。OSDI問卷是在臨床工作中常用且準(zhǔn)確度較高的一種臨床主觀指標(biāo)。而角膜作為干眼觀察的一個主要客觀指標(biāo)具有重要的意義，因FL具有無刺激、對角膜染色明顯等特點而在臨床上得到廣泛的應(yīng)用。在我們所選擇的觀察指標(biāo)中有一半是以角膜作為觀察對象。在此次研究中，實驗組結(jié)果均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且OSDI與FL結(jié)果呈正相關(guān)，與BUT和SⅠt結(jié)果呈負(fù)相關(guān)；在臨床治療效果上，實驗組結(jié)果也優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在各項觀察數(shù)據(jù)中可以看出，雙氯芬酸鈉滴眼液聯(lián)合玻璃酸鈉滴眼液治療白內(nèi)障術(shù)后干眼癥效果優(yōu)于單純使用玻璃酸鈉滴眼液治療的效果，可明確改善白內(nèi)障患者術(shù)后不適癥狀，提高患者白內(nèi)障術(shù)后滿意度，療效確切，值得推廣。