52例糖尿病足患者創(chuàng)面微生物分布及藥物敏感分析

王 帥，呂大倫，李 敏，端龍勝，丁 偉，王合麗，陳 雷，徐姝娟

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 1.燒傷整形科；2.脊柱外科，安徽 蕪湖 241001)

目前糖尿病患者人數(shù)逐年升高，糖尿病足為糖尿病晚期常見并發(fā)癥之一。糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)指糖尿病引起的神經(jīng)損害和下肢遠端外周血管病變所致的足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。糖尿病足治療周期長、效果差，創(chuàng)面感染是一個難以忽視的問題，研究顯示創(chuàng)面多重耐藥菌感染率達65.6%[2]。有效控制創(chuàng)面感染為眾多治療措施中的一項重要內(nèi)容。本文回顧性分析糖尿病足患者臨床資料特點及傷口微生物學特征和藥物敏感實驗結果，為糖尿病足治療提供參考依據(jù)。

1 資料及方法

1.1 入選標準 納入標準：年齡≥18歲，符合世界衛(wèi)生組織制定的糖尿病診斷標準和美國感染病學會對于糖尿病足的相關診斷標準[3]。排除標準：非糖尿病導致足潰瘍者；臨床資料不全者；合并其他嚴重臟器疾病者。

1.2 臨床資料 2016年1月～2018年9月弋磯山醫(yī)院燒傷整形科收治符合入院標準糖尿病足患者52例(男36例，女16例)，年齡38～81(59.90±11.30)歲，糖尿病病程0.1～20(7.70±6.20)年。雙側糖尿病足7例，單足45例(左足20例，右足25例)。Wagner 2級5例，Wagner 3級26例，Wagner 4級16例，Wagner 5級5例。

1.3 觀察指標

1.3.1 實驗室檢查指標 統(tǒng)計患者入院首次檢測白細胞、血紅蛋白、血小板、胱抑素C、糖化血紅蛋白指標。

1.3.2 糖尿病病程 首次確診糖尿病時間至足部潰瘍發(fā)病時間。

1.3.3 傷口分布 統(tǒng)計患者傷口分布情況。

1.3.4 各Wagner分級患者及不同檢測指標患者住院時間及費用。

1.3.5 不同Wagner分級及糖尿病病程傷口分泌物細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗結果。

2 結果

2.1 實驗室檢測指標 白細胞升高29例，占55.77%；貧血36例，占69.23%；血小板升高15例，占28.85%；胱抑素C升高23例，占44.23%；糖化血紅蛋白升高28例，占53.85%。

2.2 糖尿病病程 病程5年以下22例，占42.31%，其中以足部潰瘍就診隨后確診糖尿病患者6例，占11.54%；病程5年及以上患者30例，占57.69%，其中5～9年8例，10～14年14例，15～19年4例，20年及以上4例。

2.3 患者足部傷口分布 52例患者共89處創(chuàng)面，右足足趾及足底傷口發(fā)生率較高。見表1。

表1 患者傷口分布情況[n(%)]

部位右足左足合計足趾16(17.98)12(13.48)28(31.46)足底14(15.73)18(20.22)32(35.96)足背12(13.48)9(10.11)21(23.60)足跟5(5.62)2(2.25)7(7.87)踝部1(1.12)0(0.00)1(1.12)48(53.92)41(46.07)89(100.00)

2.4 不同Wagner分級及不同檢測指標患者住院時間及費用 不同Wagner分級患者住院時間及費用差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。不同檢測指標患者住院時間與費用比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2 Wagner分級患者住院時間及費用

Wagner分級例數(shù)住院時間/d住院費用/元2533.00±20.5934 469.65±26 596.3632630.77±11.4830 416.16±12 731.8541634.56±15.5536 266.76±15 961.155526.20±7.8129 318.65±14 957.55F0.5160.507P0.6730.680

2.5 52例患者共送檢分泌物培養(yǎng)及藥物敏感實驗80例次，共培養(yǎng)出微生物66株，14例次培養(yǎng)陰性，陽性率82.50%。革蘭陽性菌33株，占50.00%；革蘭陰性菌30株，占45.45%；真菌3株，占4.55%。培養(yǎng)結果陽性患者病程主要集中于10年以內(nèi)，為40株，占60.61%。見表4。

創(chuàng)面培養(yǎng)結果中，革蘭陽性菌前三位為金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌及糞腸球菌，革蘭陰性菌前三位為大腸埃希菌、奇異變形桿菌及肺炎克雷伯菌肺炎亞種。見表5。

表3 不同檢測指標患者住院時間與費用

檢測指標n住院時間/dtP住院費用/元tP白細胞升高 是2931.90±14.070.1060.91635 784.71±18 987.051.7760.082 否2331.47±14.2828 359.71±10 776.14貧血 是3632.11±14.290.3050.76133 017.09±15 364.630.3680.714 否1630.81±13.8331 210.16±18 406.55血小板升高 是1535.47±16.031.2350.22233 810.02±12 370.590.3680.714 否3730.19±13.0631 969.64±17 620.10胱抑素C升高 是2331.04±15.480.3030.76333 097.96±19 030.750.2350.815 否2932.24±13.0132 026.79±13 853.42糖化血紅蛋白升高 是2833.50±16.250.9930.32634 484.24±18 213.690.9540.345 否2429.63±10.8530 186.30±13 449.53

表4 患者檢出菌種在不同Wagner分級傷口及不同糖尿病病程時間的分布情況 株

菌種分類Wagner分級2級3級4級5級合計糖尿病病程/年<56～1011～15≥16合計革蘭陽性細菌33?33 金黃色葡萄球菌182112451212 無乳鏈球菌1620913509 糞腸球菌0130421104 表皮葡萄球菌0030302013 鏈球菌屬1010200202 溶血葡萄球菌1100202002 路鄧葡萄球菌1000101001革蘭陰性菌30?30 大腸埃希菌0012012721212 奇異變形桿菌0311521115 肺炎克雷伯菌肺炎亞種0120310113 陰溝腸桿菌復合菌0200220002 摩氏摩根菌摩氏亞種0110210102 銅綠假單胞菌0001101001 鮑曼不動桿菌0100101001 弗氏檸檬酸桿菌0010100011 彭氏變形桿菌0010100011 斯氏普羅威登斯菌0010110001 普通變形桿菌0010100101真菌3?3 光滑假絲酵母菌0201321003

表5 主要革蘭陽、陰性菌藥物敏感培養(yǎng)結果

抗菌藥物金黃色葡萄球菌(n=12)無乳鏈球菌(n=9)糞腸球菌(n=4)大腸埃希菌(n=12)奇異變形桿菌(n=5)肺炎克雷伯菌肺炎亞種(n=3)頭孢噻利-1/1--1/1-頭孢噻肟1/11/1----頭孢替坦---6/114/42/2頭孢唑林---0/60/31/1頭孢他啶---6/124/43/3頭孢曲松---5/113/42/3頭孢吡肟---6/124/43/3克林霉素5/110/70/4---環(huán)丙沙星10/113/82/45/114/42/2紅霉素3/110/10/4---慶大霉素10/12-2/49/114/43/3苯唑西林5/11-----氨芐西林-7/74/40/122/40/3氨芐西林舒巴坦---2/113/42/2哌拉西林他唑巴坦---8/124/43/3萬古霉素11/118/84/4---復方新諾明11/120/1-5/114/42/2左氧氟沙星12/125/82/47/114/43/3青霉素4/129/94/4---利奈唑胺11/119/94/4---莫西沙星11/114/83/4---阿米卡星---12/124/43/3呋喃妥因11/118/84/49/110/41/2替加環(huán)素11/118/84/4---亞胺培南---12/121/13/3厄他培南---11/112/22/2妥布霉素---8/114/42/2氨曲南---7/123/43/3

注：分母為該細菌的藥物敏感實驗例數(shù)，分子為該藥物敏感例數(shù)；“-”代表未做該藥物敏感實驗。

3 討論

糖尿病足為糖尿病晚期并發(fā)癥，隨病情發(fā)展及創(chuàng)面感染失控，白細胞計數(shù)等指標開始升高。糖化血紅蛋白升高在血糖控制不佳的糖尿病足患者中較常見。研究認為氧化應激、內(nèi)毒素中毒等導致紅細胞破壞增多，從而導致糖尿病患者貧血出現(xiàn)較多[4]。胱抑素C對腎功能損傷早期診斷具有指導意義，研究認為糖尿病患者胱抑素C升高易形成糖尿病足，其水平高低與糖尿病足嚴重程度呈正相關[5]。

有研究指出超過70%糖尿病足患者糖尿病病程在5年以上[6],本研究結果與上述結果類似。同時發(fā)現(xiàn)超過10%患者以足部不明原因潰瘍就診，入院后方確診糖尿病足，提醒醫(yī)護工作者對足部不明原因潰瘍且治療效果較差者，需高度警惕糖尿病足可能，及時規(guī)范處理，以免延誤治療。

本研究平均住院費用(32 810.46±16 182.86)元，平均住院時間(31.86±14.02)d，其他研究中平均住院費用16 327～19 825元，平均住院天數(shù)17～21 d[7-8]，結果相差較大，考慮我科為本院足部潰瘍首診科室，患者基礎疾病多且復雜，住院期間部分時間、費用消耗在處理相關基礎疾病上，導致住院時間及費用增加。故針對糖尿病足創(chuàng)面，建議成立MDT診治中心，多學科多方位及時有效介入治療。

本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病足創(chuàng)面好發(fā)于右足足底及足趾，這與有關報道一致[9]，考慮右足為優(yōu)勢足，足底、足趾受壓受傷機會較多、血供較其他部位差等原因?qū)е隆?/p>

研究還發(fā)現(xiàn)Wagner 2級創(chuàng)面培養(yǎng)出細菌5株均為革蘭陽性菌；Wagner 3級創(chuàng)面培養(yǎng)出細菌24株，革蘭陽性菌16株，占66.67%；Wagner 4級創(chuàng)面培養(yǎng)出細菌31株，革蘭陰性菌20株，占64.52%；Wagner 5級創(chuàng)面培養(yǎng)出細菌3株，革蘭陰性菌2株，占50%。提示隨創(chuàng)面病情加重，病原菌由陽性菌向陰性菌轉(zhuǎn)變?？紤]革蘭陰性菌為機會感染菌，隨創(chuàng)面病情加重而演變成優(yōu)勢菌及主導菌群。

研究發(fā)現(xiàn)革蘭陽性菌前三位為金黃色葡萄球菌、無乳鏈球菌及糞腸球菌，革蘭陰性菌前三位為大腸埃希菌、奇異變形桿菌及肺炎克雷伯菌肺炎亞種。革蘭陽性菌對萬古霉素、利奈唑胺及替加環(huán)素靈敏度均達到100%，對左氧氟沙星、青霉素等靈敏度也較高，對克林霉素、四環(huán)素等靈敏度較低。革蘭陰性菌對阿米卡星、亞胺培南等靈敏度達100%，對頭孢他啶等三、四代頭孢類藥物靈敏度一般，對頭孢唑林等一代頭孢類藥物靈敏度較低。應當指出的是大腸埃希菌為革蘭陰性菌中首位細菌，頭孢唑林等一代頭孢類藥物全耐藥，二、三、四代頭孢靈敏度基本在50%以下，對含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素靈敏度也較低，提示本科室此細菌耐藥性嚴峻，其耐藥機制主要包括產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶、膜孔變異、青霉素結合蛋白(PBPs)變異、氨基糖苷類修飾酶(AMEs)、基因突變等[10],因此大腸埃希菌除行細菌培養(yǎng)及藥物敏感指導抗感染治療外，需進一步從基因組水平研究此細菌耐藥機制，更加科學、合理、準確地使用抗生素。

根據(jù)上述結果，建議對Wagner 3級及以下患者早期選用左氧氟沙星、莫西沙星、青霉素等藥物抗感染治療，對Wagner 4級及以上患者可選用阿米卡星、三四代頭孢類抗生素。創(chuàng)面膿性分泌物較多、高度懷疑深部組織感染及骨髓炎患者推薦使用萬古霉素、利奈唑胺藥物治療，對創(chuàng)面壞死嚴重、異味明顯、高度懷疑有大腸埃希菌等混合感染創(chuàng)面建議使用碳青霉烯類藥物治療。患者應多次行分泌物培養(yǎng)及藥物敏感，根據(jù)結果及時調(diào)整抗感染方案。

綜上所述，糖尿病足創(chuàng)面感染情況與疾病最終結局密切相關，不同地區(qū)、醫(yī)院、患者、甚至同一患者不同時期創(chuàng)面微生物種類、藥物敏感都存在不同，入院時予以經(jīng)驗性抗感染治療，隨后需根據(jù)微生物培養(yǎng)及藥物敏感結果及時調(diào)整抗感染方案，合理調(diào)整用藥，避免抗生素濫用及耐藥性的發(fā)生，提高疾病治療效果。本研究因納入例數(shù)較少，統(tǒng)計結果難免具有一定局限性，仍需擴大研究樣本范圍、延長研究時間，以求獲得更加科學、準確的研究結果。