重癥急性胰腺炎應(yīng)用大黃、芒硝的臨床研究

黃 浩,朱良華,方長太

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院 安慶市立醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 急診ICU,安徽 安慶 246003)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是胰腺炎最嚴(yán)重的發(fā)病形式，常常急性起病，病情進(jìn)展快，短時間內(nèi)出現(xiàn)多器官功能障礙，病死率高[1]。急性期機(jī)體炎癥因子激活、釋放，腸道黏膜屏障和胰腺組織破壞、預(yù)后極差[2]。西醫(yī)治療有保守和手術(shù)兩種，兩種治療手段在對SAP急性期治療的認(rèn)識過程中，交替為主要治療手段，目前急性期多以保守聯(lián)合穿刺引流為主。對于急性胰腺炎，研究顯示應(yīng)用大黃、芒硝可協(xié)同治療SAP，安全性高[3-4]。本研究探討SAP患者在常規(guī)西醫(yī)綜合治療基礎(chǔ)上聯(lián)合大黃、芒硝對減少胰腺滲出，促進(jìn)快速康復(fù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性總結(jié)2016年1月～2019年6月我院診斷SAP患者共76例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SAP的診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，Ranson評分≥3分、APACHEⅡ評分≥8分；②年齡18～75歲；③尚未進(jìn)展至嚴(yán)重腹腔感染、胰腺大面積壞死，無需手術(shù)治療；④該研究所涉及的各項數(shù)據(jù)資料完整，可進(jìn)行有效的統(tǒng)計分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情較重，嚴(yán)重意識障礙，短時間(24 h內(nèi))合并多器官功能障礙；②胰腺癌患者；③不耐受大黃和芒硝；④同時參與其他研究等。

根據(jù)大黃、芒硝應(yīng)用與否將其分為對照組和觀察組各38例，兩組患者的一般資料具有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

組別對照組(n=38)觀察組(n=38)t/χ2P性別(男/女)17/2114/240.4900.484年齡/歲48.39±7.7349.45±8.170.5770.566體質(zhì)量指數(shù)/(kg/m2)22.76±2.6423.69±2.521.5600.123發(fā)病時間/h3.66±1.263.50±0.510.7180.476血鈣/(mmol/L)2.06±0.172.04±0.160.6700.505血糖/(mmol/L)10.19±2.5411.08±2.601.5050.137血淀粉酶/(IU/L)505.33±69.00516.07±73.730.6560.514尿淀粉酶/(IU/L)717.42±62.55726.43±78.070.5550.581收縮壓/(mmHg)146.16±6.26148.42±6.531.5430.127舒張壓/(mmHg)84.42±5.6684.74±5.640.2440.808總膽固醇/(mmol/L)6.89±1.467.03±1.620.3920.696低密度脂蛋白/(mmol/L)4.56±1.454.69±1.510.3940.695血肌酐/(μmol/L)178.97±43.94185.47±54.940.5700.571谷丙轉(zhuǎn)氨酶/(U/L)65.24±14.6467.89±17.220.7250.471膽囊炎或膽道結(jié)石[n(%)]26(68.4)28(73.7)0.2560.613Ranson評分3.58±0.643.61±0.760.1640.870APACHEⅡ評分14.21±3.9913.53±4.190.7290.468

1.2 研究方法 對照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，主要有禁食、胃腸減壓；抑酸，抑酶，解痙、鎮(zhèn)痛；營養(yǎng)支持，密切觀察血、尿淀粉酶，血脂和血電解質(zhì)等指標(biāo)和生命體征變化，及時補(bǔ)液、糾正休克，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡等。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上配以生大黃浸液灌胃聯(lián)合芒硝(又名皮硝)腹部外敷，具體為生大黃20 g加水100 mL，浸泡30 min后，取100 mL藥液經(jīng)胃管灌胃，閉管1 h，每日1～3次，7 d為1個療程，共進(jìn)行2個療程。將芒硝1000 g研成細(xì)沫狀后，裝入棉布制成的長形布袋中，敷于患者腹部，每隔8～12 h更換芒硝袋，待患者腹部脹痛癥狀緩解后停止使用。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組腹脹或腹痛緩解時間、血或尿淀粉酶恢復(fù)正常時間，治療前、治療7 d和14 d的血液中WBC、CRP和IL-6水平，入住我院后第28天經(jīng)CT評估胰腺滲液吸收有效和完全吸收率。采用CT平掃+增強(qiáng)方法檢測胰腺滲出吸收情況，胰腺及周圍恢復(fù)正常為完全吸收，胰腺體積增大不超過50%為部分吸收，超過50%為吸收不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入并依次導(dǎo)入SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，按照軟件要求完成計量資料和計數(shù)資料的統(tǒng)計分析，其中計量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢查采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比進(jìn)行描述。兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗進(jìn)行分析，兩組治療前后多個時間點的WBC、CRP和IL-6水平比較采用重復(fù)測量的方差分析，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腹脹或腹痛緩解時間、血或尿淀粉酶恢復(fù)正常時間的比較 觀察組腹脹或腹痛緩解時間、血或尿淀粉酶恢復(fù)正常時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組腹脹或腹痛緩解時間、血或尿淀粉酶恢復(fù)正常時間的比較

組別n腹脹或腹痛緩解時間/d血或尿淀粉酶恢復(fù)正常時間/d對照組386.39±1.338.58±1.48觀察組383.58±0.765.79±1.32t11.3638.669P0.0000.000

2.2 兩組炎性因子水平的比較 兩組治療7 d和14 d的WBC(F時間=415.188,P時間=0.000；F組別=5.325,P組別=0.024)、CRP(F時間=856.194,P時間=0.000;F組別=5.610,P組別=0.020)和IL-6(F時間=543.292,P時間=0.000；F組別=4.369,P組別=0.040)水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組胰腺吸收情況的比較 觀察組吸收有效率和完全吸收率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 兩組炎性因子水平的比較

指標(biāo)組別n治療前治療7 d治療14 dWBC/(×109/L)對照組3816.87±4.3810.50±2.15#7.83±1.48#觀察組3816.59±4.288.58±1.54#?6.49±1.19#?CRP/ (mg/L)對照組3813.56±2.619.69±1.63#7.57±1.33#觀察組3813.65±2.647.74±1.49#?6.62±1.22#?IL-6 /(pg/mL)對照組3836.77±9.1823.70±6.23#20.58±4.43#觀察組3837.15±9.9618.42±5.51#?16.49±4.28#?

#與治療前比較P<0.05，*與對照組比較P<0.05。

表4 兩組胰腺吸收情況的比較[n(%)]

組別n完全吸收部分吸收吸收不良總有效率對照組3810(26.3)16(42.1)12(31.6)26(68.4)觀察組3821(55.3)13(34.2)4(10.5)34(89.5)χ26.5925.067P0.0100.024

3 討論

3.1 胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及西醫(yī)治療 關(guān)于胰腺炎的發(fā)生機(jī)制，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由于胰腺內(nèi)外消化酶激活，發(fā)生胰腺自身消化的一系列后果，表現(xiàn)為胰腺和胰周組織嚴(yán)重水腫、滲出、出血和壞死，胰腺假性囊腫的形成，如合并感染，可形成胰腺膿腫。腹膜后和腹腔內(nèi)大量液體滲出，白細(xì)胞過度激活，炎癥介質(zhì)大量釋放，血管通透性增高，微循環(huán)障礙，胃腸功能紊亂，糖、脂、蛋白質(zhì)等物質(zhì)吸收障礙，腸內(nèi)細(xì)菌移位，釋放并吸收大量內(nèi)毒素，毒素進(jìn)一步激活炎性細(xì)胞分泌更多炎癥介質(zhì)，惡性循環(huán)，嚴(yán)重者出現(xiàn)膿毒血癥、休克等[5]。西醫(yī)治療主要包括禁食水、胃腸減壓、抑酸抑制胰酶分泌、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、維持循環(huán)穩(wěn)定等，總有效率約30%～50%[6]。胰腺炎胃腸功能障礙是治療中重要的一環(huán)，針對胃腸功能障礙，西醫(yī)治療手段欠缺，因此借助傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)輔助治療急性胰腺炎不失為另一途徑。有文獻(xiàn)顯示，臨床上可通過白細(xì)胞數(shù)量和IL-6水平對急性胰腺炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，且與預(yù)后密切相關(guān)[7]。

3.2 SAP的中醫(yī)研究 中醫(yī)理論體系中指出[8]，胰腺炎應(yīng)等同于“脾心痛”“脅痛”，起病原因多是大量飲酒、高脂飲食、飲食節(jié)奏不均衡，還有患者可發(fā)現(xiàn)有蛔厥、膽石疾病。有了上述發(fā)病因素后，進(jìn)而出現(xiàn)體內(nèi)濕熱增多，無法正常排泄，長期積聚阻滯于中焦部位，脾胃運化升降功能下降，飲食消化不佳，臟腑氣節(jié)不達(dá)，濁陰不降，清陽不升，逐漸形成陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂，是該病發(fā)生的重要病機(jī)所在。基于上述中醫(yī)闡述的發(fā)病機(jī)理，治療上應(yīng)以輔助疏通臟腑功能，有序升降，排出體內(nèi)毒素，緩解燥熱血質(zhì)，通瘀導(dǎo)滯、扶正祛邪。中醫(yī)書籍有云“從心下至少腹，硬而痛不可近者，大陷胸湯主之”，大陷胸湯內(nèi)含大黃、芒硝。藥理研究證實[9-10]，大黃性味苦寒，具有行瘀逐血、瀉熱通便及破積滯的功效。臨床中發(fā)現(xiàn)[11-12]，大黃可以疏通腸道，降低腹腔內(nèi)壓，減輕內(nèi)毒素對腸黏膜損傷，抑制胰淀粉酶分泌，消除炎性水腫，降低血液中IL-6水平。芒硝主要成分是水合硫酸鈉，性味苦咸大寒，內(nèi)服可明顯減少腸內(nèi)水分的吸收，擴(kuò)張腸管，促進(jìn)腸蠕動，減少腸內(nèi)毒素吸收，減輕腹脹和腸麻痹[13-14]。外敷時可破血行血，清熱解毒，散結(jié)消腫，較快緩解患者腹痛、腹脹等癥狀[15-16]。

本研究結(jié)果支持了大黃芒硝在SAP治療中可緩解臨床腹脹或腹痛癥狀，降低血或尿淀粉酶峰值，抑制多種炎癥因子表達(dá)，促進(jìn)胰腺滲出的吸收，提高臨床療效。本研究亦存在缺陷，如單中心、樣本量較小，尚缺乏更加敏感和特異性指標(biāo)闡述可能的作用機(jī)制；未能進(jìn)行多因素分析進(jìn)一步證實大黃、芒硝是否為病情改善的獨立治療因素等，同時大黃、芒硝與其他中醫(yī)特色技術(shù)聯(lián)用的臨床效果，仍需多中心、大樣本、特異度及靈敏度更高的觀測指標(biāo)的研究設(shè)計方案來進(jìn)一步證實。