NOSES術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)中應(yīng)用：90例回顧性研究

趙 軍，趙海遠(yuǎn)

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 胃腸外科，安徽 蕪湖 241001)

許多研究，包括薈萃分析和多中心前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)，都提供了有力的證據(jù)，表明腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)有住院時(shí)間短和更好的美容效果的優(yōu)勢(shì)。此外，它也被證明在腫瘤學(xué)上是安全的，最終其作為新的一種手術(shù)方式替代開放手術(shù)[1-2]。然而，目前的常規(guī)腹腔鏡(conventional laparoscopic，CL)需要借助小切口的輔助對(duì)腫瘤提取和體外構(gòu)建吻合，并且這樣的小切口額外增加了術(shù)后疼痛，手術(shù)部位感染，切口疝和美容問題等[3-4]。

為了進(jìn)一步減少手術(shù)創(chuàng)傷，最近的經(jīng)自然孔口內(nèi)窺鏡手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOTES)——被開發(fā)了[5]。巨大的技術(shù)障礙阻礙了這種技術(shù)的廣泛采用。為克服當(dāng)前可用的內(nèi)窺鏡器械的問題，醫(yī)師已經(jīng)逐步嘗試使純理論的且復(fù)雜的NOTES應(yīng)用到臨床。作為另一個(gè)改進(jìn)，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)優(yōu)于NOTES，它使用自然孔道作為體內(nèi)吻合和標(biāo)本傳遞途徑，最大化當(dāng)前多端口腹腔鏡平臺(tái)的益處。NOSES可以很容易地與現(xiàn)有的微創(chuàng)結(jié)直腸手術(shù)結(jié)合，無需額外的專業(yè)儀器。在過去幾年中，已經(jīng)描述了各種NOSES技術(shù)，經(jīng)直腸和經(jīng)陰道提取是最廣泛實(shí)踐的[6-7]。

我們?cè)鴪?bào)道NOSES在結(jié)直腸惡性腫瘤中有良好的預(yù)后與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比[8]。然而，仍然存在對(duì)NOSES的細(xì)菌學(xué)和腫瘤學(xué)長(zhǎng)期預(yù)后安全性的擔(dān)憂。因此，我們比較了我科NOSES和CL患者的短期預(yù)后及腫瘤病理，進(jìn)一步闡明NOSES的可行性和安全性，并總結(jié)操作經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 方法 2015年1月～2018年11月，我科于2015年啟動(dòng)了一個(gè)前瞻性計(jì)算機(jī)化的結(jié)直腸癌患者數(shù)據(jù)庫(kù)。其中對(duì)30例結(jié)直腸癌患者行NOSES術(shù)。30例患者術(shù)前均進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查(活檢)、腹部和盆腔CT檢查、胸部X光檢查、ECG和必要的血液檢查，腹部超聲，肝臟MRI及胸部CT在適當(dāng)時(shí)選擇性地進(jìn)行。

1.2 觀察指標(biāo) 患者的手術(shù)特征(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血)，術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)(首次排氣時(shí)間、疼痛評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后肛門功能)，并發(fā)癥(吻合口出血、吻合口瘺、尿潴留、切口感染、腸梗阻、腹腔感染)和組織病理學(xué)指標(biāo)(切除腸管長(zhǎng)度、近端切緣、遠(yuǎn)端切緣、清掃淋巴結(jié)數(shù)、腫瘤大小、PTNM分期)觀察并比較兩組之間的差異。

1.3 手術(shù)方法 無切口組：麻醉穩(wěn)定后，患者體位設(shè)定為膀胱結(jié)石位，建立起腹內(nèi)壓為14 mmHg的CO2氣腹，在臍上置1 cm探查孔，置入腹腔鏡，平臍右側(cè)腹直肌旁及外上方6 cm各置0.5 cm Trocar，左側(cè)外上方置1.1 cm Trocar，分別置入相應(yīng)器械，依次游離結(jié)直腸系膜、乙狀結(jié)腸和裸化腸系膜下動(dòng)、靜脈，最后裸化直腸。將卵圓鉗自肛門置入直腸內(nèi)，將閉合處腸管鉗夾，外翻并拖出遠(yuǎn)端直腸，切斷腫瘤遠(yuǎn)端腸壁并游離腫瘤遠(yuǎn)端系膜組織，隨后將整塊病變腸段及系膜組織移除。將閉合的乙狀結(jié)腸斷端拖至體外，打開結(jié)腸斷端，利用凱圖弧形切割吻合器閉合直腸殘端，并在腹腔鏡下行結(jié)腸直腸端端吻合。沖洗盆腔后留置引流管，關(guān)腹[9]。常規(guī)組：采用傳統(tǒng)的腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行分析。疼痛評(píng)分和圍手術(shù)期指標(biāo)用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)用于組間比較。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率用百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基本臨床資料的比較 見表1。90名患者中，有30名患者接受了NOSES治療，而其他60名患者接受了CL治療。兩組在變量(年齡、BMI、性別、腫瘤大小、腫瘤下緣到肛緣距離和T分期)方面均衡良好。但直腸癌病例較多(P<0.05)。

表1 比較兩組患者臨床資料

NOSES組(n=30)CL組(n=60)t/χ2P年齡50.8±11.754±11.21.2600.212性別男16320.001.000女1428BMI指數(shù)/(kg/m2)23.2±1.622.7±1.61.3900.189腫瘤位置結(jié)腸癌10344.3580.037直腸癌2026T分期T111190.3510.857T21633T338腫瘤距肛緣距離/cm結(jié)腸癌18.3±2.5(n=10)20.3±3.2(n=34)1.8100.087直腸癌4.4±0.6(n=20)4.5±0.6(n=26)0.4820.560

2.2 NOSES組和CL組的圍手術(shù)期指標(biāo)比較 見表2。兩組間手術(shù)時(shí)間[(167.9±32.5)min對(duì)比(166.2±31.2)min，P=0.815]相似。然而，NOSES組術(shù)后排氣時(shí)間低于CL組[(3.2±0.8)d對(duì)比(4.1±0.8)d，P<0.05]，以及住院時(shí)間[(10.3±1.3)d對(duì)比(11.8±1.6)d，P<0.05)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。NOSES組的平均失血量和CL組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(62.5±33.6)mL對(duì)比(56.5±29.8)mL，P=0.396]。手術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較：術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第1天NOSES組患者的疼痛程度評(píng)分均低于CL組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中疼痛評(píng)分采用視覺模擬評(píng)分法。

肛門功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：定期隨訪患者術(shù)后肛門功能狀況。時(shí)間為術(shù)后1、3及6個(gè)月三個(gè)時(shí)間段。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①優(yōu)：排便前有排便意識(shí)，可控性排便2 min以上，每1～3 d排糞1～4次[10]；②良：排便干硬但可控制，出現(xiàn)隨排氣流出稀便及夜間失禁均為偶然性，排糞意識(shí)不顯著，但準(zhǔn)確區(qū)別糞與氣，能控制1～2 min，每1～3 d排糞1～10次[10]；③差：干稀糞失禁，不能準(zhǔn)確區(qū)分排糞排氣，無排糞意識(shí)，術(shù)后排糞無規(guī)律并持續(xù)排便[10]。

2.3 NOSES組總并發(fā)癥發(fā)生率為10%(3/30)，主要的并發(fā)癥為：吻合口出血1例、尿潴留1例、腸梗阻1例；CL組總并發(fā)癥發(fā)生率15%(9/60)，主要的并發(fā)癥為：吻合口瘺1例，吻合口出血1例，切口感染3例，腹腔感染1例，尿潴留2例，腸梗阻1例，兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組患者手術(shù)標(biāo)本的病理情況比較 兩組在切除腸管長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、腫瘤大小、切緣距離方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組PTNM分期差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表2 兩組手術(shù)結(jié)果與術(shù)后恢復(fù)情況比較

NOSES組(n=30)CL組(n=60)t/χ2P手術(shù)時(shí)間/min167.9±32.5166.2±31.20.2400.815術(shù)中出血量/mL62.5±33.656.5±29.80.8600.396疼痛評(píng)分手術(shù)當(dāng)日3.9±0.64.9±0.66.0400.00術(shù)后第1天3.2±0.53.9±0.74.8800.00術(shù)后附加鎮(zhèn)痛380.746術(shù)后排氣時(shí)間/d3.2±0.84.1±0.85.0300.00術(shù)后住院時(shí)間/d10.3±1.311.8±1.64.4500.00術(shù)后肛門功能術(shù)后1月優(yōu)9150.2760.871良1635差510術(shù)后3月優(yōu)11250.3840.868良1526差49術(shù)后6月優(yōu)13322.3820.285良1224差54

表3 兩組患者手術(shù)標(biāo)本病理情況的比較

NOSES組(n=30)CL組(n=60)t/χ2P切除腸管長(zhǎng)度/cm18.34±2.7317.57±2.331.3900.167近端切緣/cm9.71±3.59.97±3.40.3400.744遠(yuǎn)端切緣/cm結(jié)腸癌5.72±1.07(n=10)6.01±1.22(n=34)0.6800.499直腸癌3.66±0.89(n=20)3.77±0.94(n=26)0.4000.686腫瘤大小/cm3.99±0.573.93±0.550.4800.607清掃淋巴結(jié)/枚15.7±1.616.24±1.841.3700.178Ⅰ期6152.5180.284pTNM分期Ⅱ期1011Ⅲ期1434

3 討論

手術(shù)的雙刃劍，必然帶來負(fù)面的產(chǎn)品，如創(chuàng)傷，疼痛，疤痕和不良心理[11-12]。最近，NOSES的出現(xiàn)徹底顛覆了傳統(tǒng)的外科治療概念，作為先驅(qū)，NOSES再次影響了當(dāng)前微創(chuàng)外科的時(shí)代，成為外科人追求的新目標(biāo)[13]。但是作為新技術(shù)NOSES目前存在諸多問題，如無菌無瘤原則、NOSES的并發(fā)癥的防治還沒有達(dá)到統(tǒng)一的共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致NOSES的臨床應(yīng)用沒有得到充分的推廣[14]。同時(shí)，NOSES的出現(xiàn)打破了目前腹腔鏡技術(shù)需要改進(jìn)的僵局，這也為微創(chuàng)治療找到了新的方向[15]，還需要我們的外科醫(yī)生進(jìn)一步探討。

該單中心的回顧性研究顯示，NOSES組與CL組圍手術(shù)期手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)切除數(shù)無顯著差異。術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間與CL組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，NOSES組無腹部切口，疼痛耐受性好。手術(shù)當(dāng)天平均疼痛評(píng)分僅為3.9分，CL組低于對(duì)照組。遵循加速康復(fù)醫(yī)學(xué)的概念，常規(guī)輔助鎮(zhèn)痛后鎮(zhèn)痛藥物無顯著差異。兩組術(shù)后1、3、6個(gè)月肛門功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尿潴留和生殖功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，經(jīng)肛門拖出吻合，經(jīng)肛門重復(fù)手術(shù)，不會(huì)損傷肛門括約肌，不影響術(shù)后肛門功能。然而，由于目前缺乏多中心數(shù)據(jù)支持，腹腔鏡經(jīng)自然腔手術(shù)對(duì)肛門功能的影響仍存在疑問。

在本研究中,CL組出現(xiàn)吻合口瘺、吻合口出血及腸梗阻各1例,NOSES患者術(shù)后均未見腹腔感染或腹腔膿腫發(fā)生。這些結(jié)果表明，腹腔鏡在視頻中數(shù)倍擴(kuò)大血管的大小，使血管的分離和解剖更加精確，更充分地顯示出血點(diǎn)，從而減少手術(shù)中的創(chuàng)傷和出血。在封閉腹腔內(nèi)手術(shù)，視野更大，減少了腹部器官探查的影響，也減少了手術(shù)過程中腸管的翻轉(zhuǎn)，降低了腸粘連的可能性。NOSES使疼痛減輕,恢復(fù)更快,美容效果更好,傷口并發(fā)癥發(fā)生率更低。

兩組之間腸管長(zhǎng)度、腫瘤大小和淋巴結(jié)清掃數(shù)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，NOSES術(shù)可以與傳統(tǒng)腹腔鏡輔助手術(shù)相媲美，這主要是基于兩組在腸管游離和淋巴結(jié)清掃手術(shù)中遵循相同的原則。雖然短期的回訪未見復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但此單中心病例數(shù)較少及缺少長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，所以很難確認(rèn)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，需進(jìn)一步減少誤差。

我們的研究結(jié)果表明,NOSES在結(jié)直腸癌中,無論無瘤原則及術(shù)后短期結(jié)果上都具有安全可行性。