達芬奇機器人輔助治療巨大膽總管囊腫1例報告

山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

崔王平，劉 宇，余 杰，閆 浩，魏志剛

患者女，16歲，未婚，主因“上腹部疼痛伴發(fā)熱15 d”于2018年7月12日入院。患者于入院前15 d無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，并不斷加重，程度劇烈，伴惡心、嘔吐及發(fā)熱，體溫最高達41℃，就診于當?shù)蒯t(yī)院行MRCP等相關檢查，診斷為膽總管囊腫伴感染，予以抗炎等治療。為進一步診治轉診我科。入院查體見全身皮膚、黏膜黃染，右上腹壓痛(+)，反跳痛(-)，墨菲征(+)，右上腹可觸及巨大包塊，質硬，活動度差，術前紅細胞3.53×1012/L，血紅蛋白83.0 g/L，其余血常規(guī)項目及肝功能已大致糾正于正常水平，大便潛血陽性，電解質水平及腫瘤系列等正常。繼續(xù)完善腹部B超、CT等檢查(圖1)，提示：肝內外膽管不同程度擴張，膽總管明顯擴張，局部成囊狀，約14 cm×12 cm，考慮先天性膽總管囊腫合并感染。結合患者血便常規(guī)等檢查高度懷疑患者目前貧血為膽總管囊內出血所致，考慮患者一般情況較差，遂先行抗炎抑酸、糾正貧血、營養(yǎng)治療等處理。由于患者年齡較小，且膽總管囊腫巨大，為在小切口下盡可能切除病灶并最大限度地保留正常膽管組織，保證膽腸吻合時的視野及靈活性，待患者一般情況改善后決定于2018年7月20日于全麻下行機器人輔助腹腔鏡下膽總管囊腫切除術+膽腸Roux-en-Y吻合術?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾。臍部穿刺建立氣腹，臍下3 cm處做12 mm縱行切口，置入機器人腹腔鏡目鏡，直視下于適當位置穿刺Trocar，并連接機器人機械臂，置入腹腔鏡器械。鏡下探查見腹腔內無明顯積氣、積液，膽管囊腫直徑約20 cm×15 cm，囊腫巨大，占據(jù)腹腔大部分空間(圖2)，與周圍組織中度粘連，膽囊體積明顯增大。用超聲刀仔細分離粘連，先行膽管囊腫減壓(圖3)，分離出囊腫上極，位于左右肝管匯合下1.0 cm，于此處切斷膽總管，分離出膽囊管、膽囊動脈、右肝動脈，結扎切斷膽囊動脈，將膽囊由膽囊床完整剝離(圖4)，牽開十二指腸，顯露膽總管胰腺段及十二指腸段，于膽總管末端切開囊腫至正常膽管，將囊腫切除并移出體外，送術中快速冰凍，結果示：膽總管病變符合膽總管囊腫，慢性膽囊炎；于膽總管十二指腸段與胰管匯合前的膽管處行雙層荷包縫合，并用電鉤燒灼殘余膽管壁黏膜，提起小腸，距屈氏韌帶約20 cm處用腔鏡下直線切割閉合器切斷腸管(圖5)，仔細觀察上段膽管黏膜，并整形修剪至合適長度(圖6)，于橫結腸系膜根部無血管區(qū)做小口，將遠端腸管由結腸后方向上提起，將距斷端約5 cm處小腸與肝總管行端側吻合(圖7)，于適當位置補加縫針，使吻合確切可靠(圖8)，距膽腸吻合口下方約40 cm處行近端小腸-遠端小腸端側吻合術(圖9)，檢查兩吻合口無張力，血供好，仔細止血，查無活動性出血、清點紗布器械無誤后，分別于膽腸吻合口前方及后方留置腹腔引流管，逐層縫合切口。手術時間240 min，術中出血量100 mL，術中未輸血，術后病理報告為膽總管囊腫，慢性膽囊炎，腺肌癥。術后患者生命體征平穩(wěn)，予以抗炎、抑酸、抑酶、營養(yǎng)等治療，膽腸吻合口引流量逐漸減少，于術后第3天開始逐漸退管，術后1周拔除引流管，術后第10天患者一般情況可，恢復良好，出院。于術后2個月、半年來院復診，無明顯異常。

圖1 冠狀位 圖2 探查見膽總管巨大囊腫 圖3 膽管囊腫減壓

圖4 完整剝離膽囊 圖5 切斷空腸 圖6 膽管上段整形

圖7 膽腸吻合 圖8 膽腸吻合牢固效果確切 圖9 體內人工腸腸吻合

討 論 先天性膽總管擴張癥即先天性膽總管囊腫，表現(xiàn)為膽總管呈囊狀或梭狀擴張，伴(或不伴)肝內膽管擴張的先天性膽道畸形，在東方國家較常見，女性多見，男女發(fā)病率約為1:4[1]。臨床表現(xiàn)可有腹痛、腹部腫塊、黃疸，也可伴發(fā)畏寒、發(fā)熱等，囊腫破裂可繼發(fā)膽汁性腹膜炎[2-3]。其發(fā)病原因可能為先天性胰膽管合流異常導致胰液反流入膽管，損害膽管內膜，繼而導致膽總管囊腫；也可能為膽管上皮空泡化等先天性膽道發(fā)育不良，致使膽總管壁薄弱發(fā)生囊性擴張[4]。一般根據(jù)膽管擴張的部位、范圍及形態(tài)可分為五種類型，I型為膽總管擴張，最常見，占70%～90%；Ⅱ型為膽總管憩室樣擴張，占2%～5%；Ⅲ型為膽總管十二指腸壁內段擴張，占4%，又稱為膽總管末端囊腫；Ⅳ型為膽管多發(fā)性擴張，占10%～20%；V型為肝內膽管單發(fā)或多發(fā)性囊狀擴張，占1%，又稱為Caroli病。目前更推薦將董氏分型作為分類標準：A型為周圍肝管型肝內膽管擴張，分為2個亞型，A1型：病變局限于部分肝段，A2型：病變彌漫分布于全肝。B型為中央肝管型肝內膽管擴張，分為2個亞型，B1型：單側肝葉中央肝管擴張；B2型：病變同時累及雙側肝葉主肝管及左、右肝管匯合部。C型為肝外膽管型膽管擴張，分為2個亞型，C1型：病變未累及胰腺段膽管；C2型：病變累及胰腺段膽管。D型為肝內外膽管型膽管擴張,分為2個亞型，D1型：病變累及2級及2級以下中央肝管;D2型：病變累及3級及3級以上中央肝管。該分型將肝外膽管擴張的分型化繁為簡[5-6]。因反復發(fā)作的膽管炎可導致肝硬化、癌變、囊腫破裂或膽管結石等嚴重并發(fā)癥，尤其癌變率較高，因此本病一經(jīng)確診，應盡早手術[7]。

完全膽總管囊腫切除+膽腸Roux-en-Y吻合術是其主要治療手段，療效較好。微創(chuàng)化已成為外科手術發(fā)展的主流方向，對于膽總管囊腫切除+膽腸Roux-en-Y已從傳統(tǒng)開腹手術逐漸向腹腔鏡手術發(fā)展[8]。然而腹腔鏡手術多使用有限自由度的器械進行剛性操作，缺乏類似于人類手腕、關節(jié)的靈活運動，加之二維成像的特點，使手術操作難有深度感及平穩(wěn)直觀的術野，因而降低了手眼的協(xié)調性[9]。膽管空腸吻合要求精準的縫合技術，且操作空間狹小，對持針的技術要求尤其高，因而在腹腔鏡下施行此術式有一定的局限性、挑戰(zhàn)性，而且由于吻合技術及條件的限制，很多中心在腸腸吻合中往往采取體外吻合，增加了操作的不便利性[10]。達芬奇機器人手術系統(tǒng)在很大程度上彌補了傳統(tǒng)腹腔鏡手術的不足，突破了傳統(tǒng)腹腔鏡的限制。術中消除了外科醫(yī)生的運動震顫，使操作更加精準、安全，避免了不必要的損傷；手術視野的三維可視化，更利于暴露上腹部組織器官結構，可正確識別解剖變異；機器人手術平臺上的腕式器械，更能勝任精確控制技術的挑戰(zhàn)性任務，如精細的解剖、縫合，可靠的吻合；為外科醫(yī)生改進的人體工程學也是機器人系統(tǒng)的一個重要優(yōu)勢，它使外科醫(yī)生能舒適地坐在控制臺，進行復雜的解剖與精確的縫合[10]。也正是基于達芬奇機器人提供的操作便利與技術突破，手術效果、安全性方面的優(yōu)勢也逐漸顯現(xiàn)，據(jù)報道[7,11]，相較傳統(tǒng)腹腔鏡手術，機器人輔助治療膽總管囊腫的術中、術后并發(fā)癥(如出血、膽漏)發(fā)生率更低；患者對手術直觀體驗滿意度更高，進一步增強了術后重返社會的信心[12]。在我國，根據(jù)劉斐、黃憲強等研究結合其早期的臨床經(jīng)驗顯示，機器人輔助手術在肝門暴露、膽腸吻合方面的優(yōu)勢明顯，手術效果及遠期隨訪結果顯示，達芬奇機器人治療膽總管囊腫的安全性、可靠性顯著[13-15]。

結合本團隊全機器人下胰十二指腸聯(lián)合切除術的手術經(jīng)驗及成熟的膽腸吻合技術，我們認為，機器人膽總管囊腫手術的安全可靠性及手術效果明顯：膽腸吻合時采用可吸收縫線PD-SⅡ于膽管前后壁進行雙向連續(xù)吻合，機器人清晰放大的3D影像，使術者對吻合情況的觀察更清楚，尤其后壁吻合確切，確保了吻合效果，降低了術后膽漏發(fā)生率；其次，本例患者由于膽總管囊腫巨大，占據(jù)了腹腔大部分空間，使操作空間受到限制，但因為機器人視野清晰，腕式結構的靈活性突出，對膽總管內壁的觀察更加清晰，并且在精確結扎膽總管下段的同時，對膽總管胰腺段的殘余黏膜進行完全燒灼，從而減少了胰液反流、胰瘺、殘余膽管相關并發(fā)癥的發(fā)生。當然達芬奇機器人手術也存在手術時間長、費用昂貴、缺乏觸覺反饋等局限性，相信隨著學習曲線及設備的不斷優(yōu)化，其局限性會不斷減少。隨著技術的進步、術者手術經(jīng)驗的積累，對于膽總管囊腫，機器人手術是可行的，可能給患者帶來更多的裨益，并成為新趨勢。