腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的短期療效觀察

廉 博，劉永收，查定軍，李 瑜，于 娟，趙青川，季 剛

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，陜西 西安，710000)

全球范圍的肥胖發(fā)病率日益增加。1975～2014年，世界范圍內(nèi)男性肥胖(BMI≥30 kg/m2)發(fā)病率已由3.2%增至10.8%，女性由6.4%增至14.9%[1]。睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是以睡眠時(shí)重復(fù)或部分上氣道塌陷為特征，引發(fā)呼吸暫停及低通氣發(fā)作。它在肥胖及減重手術(shù)患者中普遍存在[2]。在肥胖癥患者中，OSAHS發(fā)病率高達(dá)45%～70%以上[3-4]。肥胖癥與OSAHS相互影響會(huì)造成心血管等多系統(tǒng)功能損害，對(duì)患者的生活質(zhì)量及生命健康造成極大威脅。雖然OSAHS存在多種治療方案，但以前的研究結(jié)果表明，減重手術(shù)是最有效的治療方案之一[5]。2013年美國(guó)《OSAHS規(guī)范診療指南》中指出：對(duì)于BMI>30 kg/m2的OSAHS患者，強(qiáng)烈建議進(jìn)行減重手術(shù)治療[6]。目前腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG)已成為越來(lái)越普遍的減重術(shù)式，可有效降低OSAHS的嚴(yán)重程度及臨床癥狀，甚至達(dá)到完全緩解[7]。2017年6月至2017年12月我科為13例肥胖癥合并OSAHS患者行LSG，觀察并分析術(shù)后短期內(nèi)呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)、BMI變化及可能影響AHI變化的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性研究2017年6月至2017年12月空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化三科為13例肥胖癥合并OSAHS患者行LSG的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18～65歲；(2)BMI≥30 kg/m2且合并睡眠呼吸暫停，阻塞性睡眠呼吸暫停診斷標(biāo)準(zhǔn)：每晚平均7 h睡眠過(guò)程中，呼吸暫停反復(fù)發(fā)作次數(shù)≥30次或睡眠AHI≥5次/30 min，并伴有嗜睡等臨床癥狀；(3)腰圍≥85 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿??；(2)繼發(fā)性肥胖；(3)合并嚴(yán)重精神類疾病，不能配合手術(shù)；(4)合并活動(dòng)性胃潰瘍或嚴(yán)重胃食管反流疾??；(5)合并嚴(yán)重心肺功能不全無(wú)法耐受全身麻醉手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉，采用4枚Trocar建立操作通道，使用超聲刀離斷胃大彎側(cè)大網(wǎng)膜，距幽門2～6 cm處作為袖狀胃切除的起點(diǎn)，沿其邊緣使用切割吻合器完全游離胃大彎、胃底，切割至胃底部，切緣距小彎側(cè)2～4 cm，建立容積為60～80 mL的管狀胃，用可吸收縫線連續(xù)縫合切緣，防止發(fā)生胃瘺及出血等。

1.3 觀察指標(biāo) 13例患者分別于術(shù)前、術(shù)后4～5 d內(nèi)進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)。根據(jù)2015年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南[8]，將OSAHS嚴(yán)重程度按AHI數(shù)值分為三個(gè)等級(jí)：輕度5～15次/h、中度16～30次/h、重度>30次/h。其他資料包括體重、身高、年齡、性別。為減少混雜因素影響，術(shù)后患者熱量攝入接近1 000 kcal/d。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)前臨床資料 本組13例患者中男10例(76.9%)，女3例(23.1%)，平均(29.85±10.89)歲；術(shù)前BMI平均(45.95±9.48)kg/m2，術(shù)前AHI平均(45.58±32.30)次/h，OSAHS嚴(yán)重程度輕-中度5例(38.5%)，重度8例(61.5%)。

2.1 LSG減重手術(shù)前后AHI及BMI變化差異及相關(guān)性分析 術(shù)后4～5 d，患者AHI出現(xiàn)明顯減低，ΔAHI平均(13.02±19.85)次/h，BMI略下降，ΔBMI平均(1.75±1.17)kg/m2，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。將ΔBMI與ΔAHI進(jìn)行Pearson雙變量相關(guān)性分析可知，ΔAHI與ΔBMI無(wú)明顯關(guān)聯(lián)性(r=0.318，P=0.290)，見(jiàn)圖1。

2.2 手術(shù)前后AHI變化與患者基本資料(術(shù)前BMI、年齡、性別)相關(guān)性分析 ΔAHI與術(shù)前BMI(r=0.008，P=0.980)、年齡(r=0.159，P=0.603)無(wú)明顯相關(guān)性，見(jiàn)圖2、圖3。按性別將ΔAHI分為兩組，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析發(fā)現(xiàn)，兩組ΔAHI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.502，P=0.626)，見(jiàn)圖4。

2.3 OSAHS患者在LSG手術(shù)前后AHI變化差異分析 根據(jù)2015年阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南，將13例患者分為輕-中度與重度兩組，對(duì)比兩組患者ΔAHI的變化情況。結(jié)果顯示，輕-中度組手術(shù)前后AHI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，重度組手術(shù)前后AHI變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖5。

表1 LSG手術(shù)前后AHI及BMI變化情況

時(shí)間BMI(kg/m2)AHI(次/h)術(shù)前45.95±9.4845.58±32.30術(shù)后4～5 d44.25±9.2032.56±24.22t值4.7942.366P值<0.0010.036

圖1 手術(shù)前后AHI變化與BMI變化的相關(guān)性散點(diǎn)圖 圖2 手術(shù)前后AHI變化與術(shù)前BMI的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖3 手術(shù)前后AHI變化與患者年齡的相關(guān)性散點(diǎn)圖 圖4 不同性別組手術(shù)前后AHI變化對(duì)比

圖5 術(shù)前不同程度AHI患者ΔAHI差異

3 討 論

隨著肥胖癥在世界范圍內(nèi)大規(guī)模的流行，大大增加了社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)對(duì)人類的生命健康造成嚴(yán)重威脅。研究指出，2010年我國(guó)有1.2億成人肥胖，3.2億成人超重，4.4億成人超重或肥胖[9]。目前傳統(tǒng)意義上的多種減重方式(藥物、運(yùn)動(dòng)等)對(duì)于體重下降的效果并不確切。減重手術(shù)是治療肥胖癥最有效的治療方式，可使體重持續(xù)且穩(wěn)定下降，同時(shí)可有效緩解肥胖相關(guān)并發(fā)癥[10]。OSAHS是肥胖癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可加重肥胖癥的相關(guān)并發(fā)癥，如心血管疾病、代謝綜合征，甚至造成死亡。目前臨床治療OSAHS的常見(jiàn)方式有耳鼻喉外科手術(shù)、正壓持續(xù)通氣治療等，但普遍存在易復(fù)發(fā)、患者依從性較差等問(wèn)題[11]。臨床上常見(jiàn)的手術(shù)方式包括胃旁路手術(shù)(Roux-en-Y)、袖狀胃切除術(shù)等，已有多項(xiàng)研究表明，減重手術(shù)是治療OSAHS最有效的方式，可使OSAHS得到顯著改善[12-13]，除外BMI因素，很多因素如術(shù)后腹壓減少繼發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)呼吸中樞氧分壓的改善、抗炎因子(如TNF-α等)水平的下降等代謝性因素均可使OSAHS短期內(nèi)緩解[14]。

LSG作為減重手術(shù)的重要方式，已在臨床上得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。多項(xiàng)研究表明，LSG可在術(shù)后3周～5年顯著緩解OSAHS[15-17]。對(duì)于行手術(shù)治療的患者，減重手術(shù)會(huì)帶來(lái)體重持續(xù)且穩(wěn)定的下降，體重下降會(huì)減輕頸部脂肪沉積、膈肌壓力及上呼吸道壓力，改變氣管塌陷的相關(guān)因素，進(jìn)而改善OSAHS[18]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，LSG術(shù)后4～5 d，AHI明顯下降，約達(dá)29%(P=0.036)，但BMI術(shù)后略下降，約為4%。在BMI下降不明顯的情況下，AHI明顯改善，表明AHI下降是不依賴BMI變化的。我們的這一研究結(jié)果表明，OSAHS在術(shù)后早期的改善可能不僅僅是由體重或脂肪沉積等解剖學(xué)因素調(diào)節(jié)，可能還有其他相關(guān)內(nèi)分泌等因素參與調(diào)節(jié)過(guò)程。

文獻(xiàn)報(bào)道[19]，目前除BMI外，使OSAHS緩解的其他機(jī)制尚不明確，但可能與手術(shù)本身改變了胃體積、神經(jīng)內(nèi)分泌作用及調(diào)節(jié)迷走神經(jīng)興奮性，進(jìn)而改善全身系統(tǒng)炎癥、胰島素抵抗等因素相關(guān)。最新流行病學(xué)調(diào)查顯示[20]，OSAHS患者常伴隨心血管系統(tǒng)代謝異常，甚至可作為胰島素抵抗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。瘦素作為機(jī)體一種重要的能量代謝調(diào)節(jié)物質(zhì)，在OSAHS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有十分重要的作用。它是一種由脂肪組織合成的蛋白質(zhì)，可作用于下丘腦從而抑制食欲，同時(shí)可調(diào)節(jié)肺通氣功能，也被認(rèn)為可能與異常呼吸類型相關(guān)[21]；但目前對(duì)于其調(diào)節(jié)上呼吸道阻塞及氣道塌陷的機(jī)制仍存有爭(zhēng)議[22]。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，相較正常人群，瘦素在OSAHS患者中的水平較高[23-24]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前重度OSAHS患者術(shù)后緩解明顯，因術(shù)前重度患者BMI較輕-中度組高，且與術(shù)后腹壓、氧分壓、瘦素下降等因素相關(guān)。相關(guān)研究也表明，LSG術(shù)后3周及1年內(nèi)，瘦素水平下降明顯[15，20]。

促胃生長(zhǎng)素作為瘦素的一種天然拮抗劑，由胃底分泌，可作用于下丘腦刺激食欲，進(jìn)而調(diào)節(jié)能量平衡。研究表明，促胃生長(zhǎng)素可上調(diào)大腦功能包括睡眠覺(jué)醒狀態(tài)[25]。由于LSG術(shù)后胃底體積明顯縮小，進(jìn)而直接影響促胃生長(zhǎng)素水平變化。研究表明，LSG患者術(shù)前的促胃生長(zhǎng)素水平顯著高于正常人，術(shù)后3～6個(gè)月較顯著下降[26]。同時(shí)也有研究表明，正壓通氣治療后2 d，OSAHS患者促胃生長(zhǎng)素水平明顯下降[27]。由這些研究結(jié)果我們可以猜測(cè)，瘦素及促胃生長(zhǎng)素等內(nèi)分泌調(diào)節(jié)因子可能對(duì)OSAHS早期緩解具有十分重要的調(diào)節(jié)作用。

一項(xiàng)對(duì)297例行LSG及胃旁路手術(shù)患者的回顧性研究[28]，分析了術(shù)后AHI緩解率與術(shù)前相關(guān)因素間的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)前BMI與術(shù)后OSAHS的緩解無(wú)相關(guān)性。另一項(xiàng)前瞻性研究對(duì)3 550例行不同類型減重手術(shù)的患者術(shù)后OSAHS緩解率與相關(guān)因素進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前BMI、男性與術(shù)后OSAHS的緩解相關(guān)。但我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ΔAHI與術(shù)前BMI、年齡、性別均無(wú)明顯相關(guān)性。同時(shí)，我們也發(fā)現(xiàn)術(shù)前重度(AHI>30次/h)OSAHS患者ΔAHI變化明顯。但既往一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[28]，術(shù)前OSAHS嚴(yán)重程度與術(shù)后OSAHS緩解并無(wú)明顯相關(guān)性，這可能與我們的樣本量較少有關(guān)。

綜上所述，作為OSAHS有效的治療方式，LSG可在短期內(nèi)有效緩解OSAHS，且在體重未出現(xiàn)明顯變化時(shí)，OSAHS已有比較顯著的緩解。我們的研究結(jié)果表明，除體重等解剖學(xué)因素的影響，減重手術(shù)可能通過(guò)其他因素如短期改變內(nèi)分泌等影響OSAHS，目前除手術(shù)及正壓持續(xù)通氣治療外，尚無(wú)內(nèi)分泌等方式治療OSAHS。因此，應(yīng)進(jìn)一步探索對(duì)減重手術(shù)緩解OSAHS體重不依賴的相關(guān)機(jī)制研究，更好地了解肥胖及代謝異常對(duì)OSAHS的影響，從而為治療OSAHS提供更好的思路與方法。