單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)對(duì)血清炎癥因子及免疫功能的影響研究

尹 彥，韓 濤，李宏芹，彭小樂，賈亞松

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院，北京，101200)

肺癌是我國(guó)致死率最高的惡性腫瘤之一，發(fā)病率與死亡率均有增高趨勢(shì)。手術(shù)切除病灶是非小細(xì)胞肺癌最有效的治療方式，主要包括開胸手術(shù)與胸腔鏡手術(shù)[1]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，2004年Rocco等首次采用單孔胸腔鏡手術(shù)行肺楔形切除術(shù)并獲得成功，此后，單孔開胸手術(shù)逐漸在臨床推廣應(yīng)用，相較傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)的3孔或4孔操作，單孔胸腔鏡僅保留一個(gè)操作孔，可減少對(duì)胸壁神經(jīng)、周圍組織的損傷，在降低患者免疫抑制與炎性反應(yīng)方面可能具有積極意義[2]，但國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)較少。因此，本研究擬采用對(duì)照研究的方式，探討單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)的療效及對(duì)血清炎癥因子、免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月至2019年1月我科室收治的80例行肺癌根治術(shù)(肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃)的肺癌患者，其中男42例，女38例；31～77歲，平均(54.6±15.2)歲。病灶位于左肺上葉20例、下葉17例，右肺上葉23例、中葉16例、下葉4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均簽署本研究知情同意書；(2)術(shù)前TNM分期為Ⅰ、Ⅱ期；(3)均為非小細(xì)胞肺癌；(4)病灶<5 cm；(5)心肺功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有肺部手術(shù)史或嚴(yán)重外傷史；(2)合并心、肝等重要臟器功能障礙；(3)影像學(xué)檢查確定有腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)術(shù)前進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描,排除中央型肺癌侵犯肺門、主支氣管者。采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組40例，觀察組行單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，對(duì)照組行傳統(tǒng)三孔法胸腔鏡手術(shù)，兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、病灶位置、TNM分期等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)性別[n(%)]男女病灶位置[n(%)]上葉中葉下葉TNM分期[n(%)]Ⅰ期Ⅱ期觀察組51.9±13.822(55.00)18(45.00)21(52.50)8(20.00)11(27.50)14(35.00)26(65.00)對(duì)照組53.6±15.420(50.00)20(50.00)22(55.00)8(20.00)10(25.00)17(42.50)23(57.50)t/χ2值-0.5340.2010.0710.474P值0.5950.6540.9650.491

1.2 手術(shù)方法 兩組均按中國(guó)原發(fā)性肺癌診療指南標(biāo)準(zhǔn)(2015)行肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)。患者取健側(cè)90°臥位，采用雙腔氣管插管靜吸復(fù)合麻醉，術(shù)中單肺通氣。觀察組：對(duì)于肺上葉、肺中葉患者，取腋前線至腋中線第4肋間做切口，肺下葉患者，取腋前線至腋中線第5肋間做切口，切口長(zhǎng)3～4 cm。逐層切開皮膚，切斷肋間肌中部后進(jìn)入胸腔，切口處放置切口保護(hù)套，胸腔鏡下行肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺裂發(fā)育好的患者采用傳統(tǒng)肺葉切除術(shù)，即按肺裂-肺動(dòng)脈-肺靜脈-支氣管的順序，見圖1～圖3；肺裂發(fā)育不全的患者采用單向式肺葉切除術(shù)，即肺靜脈-支氣管-肺動(dòng)脈-肺裂的順序，最后充分清洗胸腔，手術(shù)結(jié)束后留置胸腔引流管，并逐層縫合切口。對(duì)照組于腋中線第7肋間取1.5 cm切口，置入胸腔鏡探查，于腋前線第4或第5肋間做3～4 cm切口作為主操作孔，腋后線第7肋間做1.5～2 cm切口作為副操作孔，在胸腔鏡監(jiān)視下置入超聲刀、電鉤等器械行肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，見圖4、圖5，最后充分清洗胸腔，手術(shù)結(jié)束后留置胸腔引流管，逐層縫合切口。

圖1 游離中葉動(dòng)脈 圖2 游離中葉靜脈

圖3 游離中葉支氣管 圖4 單孔法清掃7組淋巴結(jié)

圖5 三孔法清掃第7組淋巴結(jié)

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胸管留置時(shí)間、視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale/score，VAS)、術(shù)后切口感染率及肺炎發(fā)生率。采用VAS評(píng)分法對(duì)患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，取長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，標(biāo)有刻度0～10，0分表示無痛，10分代表劇烈疼痛，患者通過移動(dòng)標(biāo)尺評(píng)價(jià)疼痛程度。(2)血清炎癥因子指標(biāo)：術(shù)后第1天清晨空腹采集患者外周靜脈血，室溫靜置10 min后以3 000轉(zhuǎn)/min速度離心15 min，取上層血清于-40℃環(huán)境保存待用，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、白細(xì)胞介素-1(interleukin-1，IL-1)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)。采用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清降鈣素原(procalcitonin，PCT)水平。(3)免疫功能指標(biāo)：術(shù)后第1天采用流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞抗體CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、免疫球蛋白(immunoglobulin，Ig)G、IgM與IgA水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)后胸管留置時(shí)間、VAS評(píng)分、術(shù)后肺炎發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)中失血量、術(shù)后切口感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.2 兩組血清炎癥因子指標(biāo)的比較 術(shù)前兩組各項(xiàng)血清炎癥因子指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天，觀察組CRP、NE、TNF-、PCT、IL-1均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組Cor、AngⅡ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

2.3 兩組免疫功能指標(biāo)的比較 術(shù)前兩組各項(xiàng)免疫功能指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后第7天，觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組IgM、IgA指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中失血量(mL)術(shù)后胸管留置時(shí)間(d)VAS評(píng)分術(shù)后切口感染率[n(%)]術(shù)后肺炎發(fā)生率[n(%)]觀察組195.2±40.682.7±54.24.2±1.53.5±0.8 1(2.50)3(7.50)對(duì)照組150.5±30.777.3±60.25.3±1.84.6±1.12(5.00)11(27.50)t/χ2值4.6041.0542.8052.3430.3465.541P值<0.0010.1290.0220.0160.5560.019

組別CRP(mg/L)NE(ng/L)TNF(ng/L)PCT(ng/mL)IL-1(ng/L)Cor(ng/mL)AngⅡ(ng/L)觀察組7.3±3.8270.2±40.546.8±15.20.04±0.016.7±2.1181.2±18.241.9±3.8對(duì)照組11.2±4.6313.8±51.479.6±22.30.11±0.0312.7±3.6190.5±20.443.0±3.3t值5.1563.1737.8232.9103.9861.9521.429P值<0.001<0.001<0.0010.002<0.0010.0550.074

組別CD3+(%)CD4+(%)CD4+/CD8+(%)IgG(g/L)IgM(g/L)IgA(g/L)觀察組65.3±7.834.1±6.41.45±0.312.9±2.71.1±0.21.2±0.4對(duì)照組58.3±4.929.0±5.31.30±0.210.6±2.31.0±0.31.1±0.2t值4.8554.9282.6312.9161.0250.876P值<0.001<0.0010.0270.0120.0810.258

3 討 論

多孔胸腔鏡手術(shù)相較開胸手術(shù)具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床[3]。但多孔胸腔鏡手術(shù)副操作孔位于腋后線，此處肌肉層次多，對(duì)肋間神經(jīng)損傷較大，患者普遍反映術(shù)后疼痛明顯[4]，在一定程度上影響了患者的生活質(zhì)量。20世紀(jì)初，單孔胸腔鏡手術(shù)的成功施行，大大減少了手術(shù)創(chuàng)傷，并減少了對(duì)肋間神經(jīng)、血管的損傷。因此，主流觀點(diǎn)認(rèn)為，單孔胸腔鏡手術(shù)在減輕術(shù)后疼痛、改善短期生活質(zhì)量方面效果顯著[5-6]。本研究中，觀察組術(shù)后第7天VAS評(píng)分[(3.5±0.8)分vs.(4.6±1.1)分]低于對(duì)照組。因單孔胸腔鏡手術(shù)未使用套管針，從而避免了硬質(zhì)套管針對(duì)肋間神經(jīng)、骨膜的卡壓，減輕了術(shù)后疼痛[7]。觀察組手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，原因可能為單孔手術(shù)由于術(shù)中暴露限制，手術(shù)器械移動(dòng)與操作角度受限，操作器械可能相互碰撞，較多孔手術(shù)難度更大，包括清掃淋巴結(jié)時(shí)。

術(shù)后感染是影響肺癌手術(shù)效果的重要因素之一，也是造成患者圍術(shù)期死亡最主要的原因[8]，術(shù)后感染包括切口感染與肺部感染。文獻(xiàn)報(bào)道[9]，肺癌根治術(shù)后切口感染發(fā)生率為2.5%～5%，肺炎發(fā)生率為2%～25%。肺癌術(shù)后感染的影響因素很多，呂建發(fā)[10]的研究顯示，術(shù)后VAS評(píng)分與肺癌術(shù)后感染發(fā)生率呈正相關(guān)。Sugi等[11]認(rèn)為，膈神經(jīng)疼痛是肺癌術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素之一。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肺炎發(fā)生率低于對(duì)照組，分析原因可能與單孔胸腔鏡VAS評(píng)分較低有關(guān)，疼痛程度的減輕使患者可更有效地咳嗽、咳痰，促進(jìn)肺復(fù)張從而盡早排盡肺部分泌物，減少細(xì)菌吸入感染的可能[12]，從而減少了肺部感染的發(fā)生。

肺癌根治術(shù)可引起機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)、交感神經(jīng)興奮、腎上腺皮質(zhì)分泌增加，造成機(jī)體免疫功能降低，并出現(xiàn)各種傷害性反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。普遍研究觀點(diǎn)認(rèn)為，胸腔鏡手術(shù)較開胸手術(shù)炎癥應(yīng)激反應(yīng)更輕，但單孔胸腔鏡手術(shù)能否進(jìn)一步降低炎癥應(yīng)激反應(yīng)及對(duì)免疫功能的影響，成為胸部微創(chuàng)外科研究的焦點(diǎn)之一。CRP是機(jī)體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時(shí)肝細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，可反映機(jī)體創(chuàng)傷與感染程度。PCT是由細(xì)菌脂多糖產(chǎn)生，其水平增高可提示機(jī)體發(fā)生感染，NE為應(yīng)激激素，反映機(jī)體應(yīng)激程度。IL-1與TNF-均為炎癥因子，因此上述血清炎癥因子水平均能在一定程度上反映機(jī)體的炎癥應(yīng)激反應(yīng)。部分研究發(fā)現(xiàn)，單孔胸腔鏡的術(shù)中出血量大于三孔胸腔鏡，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可能導(dǎo)致術(shù)中應(yīng)激較強(qiáng)，從而增加感染率，但本研究顯示兩組術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與術(shù)者操作因素有關(guān)。且本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7天觀察組CRP、NE、TNF-、PCT、IL-1均低于對(duì)照組，提示盡管觀察組手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，但單孔法胸腔鏡手術(shù)的創(chuàng)傷更小、疼痛程度更低，對(duì)降低應(yīng)激性刺激的作用可能更顯著。

從機(jī)體免疫功能指標(biāo)來看，CD4+與CD8+均為CD3+的亞群，其間具有相互調(diào)節(jié)作用，當(dāng)CD4+/CD8+水平較低時(shí)，提示機(jī)體免疫功能抑制，免疫應(yīng)答能力較低。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第7天觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、IgG均高于對(duì)照組，表明單孔胸腔鏡對(duì)機(jī)體免疫功能的影響較小，與Shen等[13]、Louie等[14]的研究相符。

綜上，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)不僅能減少創(chuàng)傷，而且在減少術(shù)后感染、減輕術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)、降低對(duì)免疫功能的影響方面均具有積極意義。