腹腔鏡左半肝切除術的技術難點與體會(附34例報告)

劉祖軍，蔡小勇，江文樞，黃玉斌

(1.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧，530021；2.廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院)

自1991年Reich等[1]完成世界上第一例腹腔鏡肝臟手術，尤其近年，腹腔鏡肝切除術取得了長足進步。我們是國內最早開展腹腔鏡肝切除術的中心之一[2-4]，隨著理念的更新、技術的改進，新器械的研發(fā)得到很大發(fā)展。2013年1月至2017年10月我院共施行34例腹腔鏡左半肝切除術(laparoscopic left hepatectomy，LLH)，療效滿意，現(xiàn)將體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 34例患者中男20例，女14例；25～56歲。病程1個月至3年。經病史、體檢、B超、超聲造影、CT、MRI、MRCP或ERCP等明確診斷，原發(fā)性肝癌22例，肝內膽管結石8例，肝內膽管結石合并膽管癌4例，術后均經病理證實。7例結石患者術前行ERCP檢查及內鏡下取石，23例合并慢性乙肝。肝功能Child分級均為A級。

1.2 手術方法

1.2.1 患者體位及Trocar布局 患者取仰臥分腿位，術者立于患者兩腿之間，助手立于患者兩側，采用五孔法施術。臍下緣弧形切開皮膚1 cm，穿刺建立人工氣腹，壓力維持在12 mmHg，置入30°腹腔鏡，根據(jù)肝臟情況分別于左、右鎖骨中線肋下3～4 cm處穿刺12 mm一次性Trocar，左、右鎖骨中線腋前線之間肋緣下穿刺5 mm一次性Trocar。

1.2.2 游離肝臟 用超聲刀或電凝鉤依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶，顯露肝靜脈，離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶，緊貼肝臟面離斷肝胃韌帶，完成左半肝肝周韌帶的游離。控制入肝血流：25例采用Glisson鞘膜內解剖(圖1～圖3)，分離肝動脈左支，血管夾夾閉離斷，靠近肝圓韌帶裂分離出門靜脈左支，用絲線結扎阻斷或血管夾夾閉離斷，辨認顯露左肝管，不進行充分解剖性游離。9例采用下降肝門板后于Glisson鞘外整束控制左側肝蒂的方法?？刂瞥龈窝鳎喝绻巫箪o脈與肝中靜脈在肝外分離，可于肝外解剖肝左靜脈主干，留置預備束帶。多數(shù)肝左靜脈游離困難，不必強求肝外解剖，待肝實質離斷至左肝靜脈根部時，于肝內處理。

1.2.3 肝臟離斷 結扎或離斷左肝蒂血管后，肝臟表面可看見缺血分界線，沿肝表面缺血分界線或稍偏左側用電刀標記預切線，用電刀切開肝包膜，用超聲刀自肝臟下緣切開肝實質，沿預切線離斷肝實質直至第一肝門，繼續(xù)分離肝門周圍肝組織，充分顯露包含左肝管的左側肝蒂，肝癌患者用Endo-GIA閉合離斷，結石患者于左肝蒂各管道分別夾閉或結扎離斷，循肝中靜脈行程繼續(xù)離斷肝實質，注意辨認保護肝中靜脈主干，仔細分離出各肝中靜脈分支，直徑>3 mm的屬支，可用血管夾夾閉后離斷；直徑<3 mm的屬支，可直接用LigaSure離斷，直至肝中靜脈根部。如果肝中靜脈細小分支撕裂后的篩孔出血壓迫止血后仍滲血，可用Prolene線縫扎修補靜脈破口。離斷肝實質至肝左靜脈根部時，用Endo-GIA將剩余肝組織連同肝左靜脈閉合離斷。見圖4～圖6。

圖1 分離肝動脈左支,血管夾夾閉離斷 圖2 分離門靜脈左支用絲線結扎牽拉、血管夾夾閉

圖3 分離門靜脈左支,血管夾夾閉離斷 圖4 循肝中靜脈行程順行離斷肝實質至肝左靜脈根 部，>3 mm的屬支用血管夾夾閉后離斷

圖5 肝左靜脈根部，用Endo-GIA閉合離斷 圖6 左半肝切除后殘肝斷面(確認無滲血、膽漏)

1.2.4 膽道鏡檢查 根據(jù)肝內膽管結石的術中情況及術前影像學評估，置入膽道鏡，自左肝管斷端探查右肝內膽管及膽總管，取盡結石，縫合關閉左肝管斷端。

1.2.5 肝斷面處理 肝斷面細小滲血可用雙極電凝止血，活動性出血或膽漏必須縫扎，肝斷面噴灑生物蛋白膠或覆蓋生物止血棉。左肝斷面放置腹腔引流管。

2 結 果

34例腹腔鏡手術均獲成功，無一例中轉開腹，切下的肝組織放入標本袋經延長臍下切口或恥骨上小切口取出。手術時間平均(164.54±50.32)min，出血量平均(161.67±50.86)mL，術后平均住院(6.30±0.85)d。術后2～3 d拔除引流管，無術后出血、膽漏、腹腔感染及死亡病例。

3 討 論

腹腔鏡肝切除術具有顯微視野、術野清晰、操作精細等特點，符合精準肝臟外科的現(xiàn)代理念[5]。近年有關腹腔鏡肝切除術的報道越來越多，但由于肝臟功能及解剖的特殊性，腹腔鏡肝切除術仍被認為是難度很大的手術，尤其腹腔鏡半肝切除術，仍在不斷探索成熟過程中。

LLH的難點與關鍵是出血的控制[6-7]。腹腔鏡肝切除術因為顯微視野、操作精細、控制氣腹壓力與中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、各種斷肝止血器械等，出血控制較開腹手術甚至更好[8]。自2002年開始我院開展腹腔鏡肝切除術，開展初期出血、并發(fā)癥較開腹手術并無優(yōu)勢，近年隨著經驗的積累、設備的完善，取得了很大進步，我們體會：(1)穩(wěn)定的手術團隊及默契配合是順利開展腹腔鏡手術的必備條件。自2002年成立中心，我們的腹腔鏡手術比例在60%以上，逐漸成為技術全面、成熟的團隊，通過各種腹腔鏡手術的經驗積累，具備了應對復雜腹腔鏡手術風險的能力及心理素質。手術團隊配合默契是腹腔鏡術者自信及手術質量安全的重要保證，在手術應急處理時可提供清晰的視野、最適合的操作空間、最佳的處理時機。(2)術前影像學精確評估是保證手術安全與質量的前提。根據(jù)我院的設備條件，術前完善CT、MRI、MRCP或ERCP等影像學檢查，盡可能術前明確病灶與肝動脈、門靜脈、肝靜脈的位置關系，判斷肝中靜脈的走行及毗鄰，明確變異血管、變異膽管的走行。我們通過術前精確的影像學評估，討論制定手術計劃，保證手術的順利完成，本組均無手術大出血發(fā)生，無一例中轉開腹。(3)入肝血流阻斷。開展初期我們自行設計了腹腔鏡肝門阻斷器阻斷第一肝門，取得一定成效，由于大部分肝癌、部分肝內膽管結石患者合并肝硬化，全肝血流阻斷對肝硬化患者影響較大，偏離精準肝臟外科的現(xiàn)代理念，目前基本棄用。在后來的實踐中，我們探索經 Glisson鞘路徑行肝切除[9-10]，體會到左肝蒂Glisson鞘內逐一分離結扎左肝動脈、門靜脈左支簡便可靠、安全實用，但不建議在肝門周圍肝組織分離前肝外離斷左肝管、門靜脈左支，可能存在增加誤傷右肝管或引起右肝管狹窄等風險，導致術后梗阻性黃疸。(4)出肝血流的控制。多數(shù)肝左靜脈與肝中靜脈在肝內合干后匯入下腔靜脈，在第二肝門分離肝左靜脈費時并增加撕裂血管導致大出血的風險。腫瘤擠壓等原因導致肝左靜脈根部不容易用Endo-GIA閉合離斷，我們采用縫扎法處理肝左靜脈根部，充分游離第二肝門，于左肝上緣鐮狀韌帶左側，將肝左靜脈連同肝組織一并縫扎，然后離斷肝左靜脈，此方法簡單可靠、安全實用。(5)肝臟組織的離斷。術中我們依據(jù)缺血分界線結合術前影像學精確評估及手術經驗確定肝臟組織離斷面，沿缺血線切肝可以比較準確、容易顯露肝中靜脈，同時沿肝中靜脈引導、離斷肝組織。術中結合超聲定位，可彌補腹腔鏡手術直接觸覺感的缺陷，增強術者精準操作的自信心與能力，有效避免血管、膽管的副損傷。王宏光等[11]報道，采用吲哚菁綠熒光融合影像引導行腹腔鏡解剖性肝切除術取得滿意結果。國外學者[12]采用改良的懸吊肝方法對于精確引導腹腔鏡左半肝切除橫斷面及控制出血取得很好效果，左半肝切除懸吊肝包括吊帶環(huán)繞左肝蒂及肝中靜脈、左肝靜脈主干兩個重要步驟，改良后將吊帶上端位置改為肝左靜脈外側，使得技術簡單、安全、可重復，可作為腹腔鏡左半肝切除的有效方法。腹腔鏡下斷肝技巧仍然秉承開腹手術的鉗夾法，小口蠶食，分層推進。目前有多種斷肝工具，我們以超聲刀為主，輔以雙極電凝、LigaSure、Endo-GIA，效果滿意。劉榮等[13]也認為，超聲刀是理想的斷肝工具。使用超聲刀切割凝閉肝組織的同時配合刀頭仔細分層鉗夾破碎、推撥分離肝組織，可顯露管道、肝中靜脈平面及其屬支。蔡秀軍[14]認為，腹腔鏡肝切除術最常見的肝相關術后并發(fā)癥為膽漏與出血，仔細解剖肝內血管、膽管是解決肝相關術后并發(fā)癥的關鍵。我們早期實踐體會，肝斷面過度深燒灼可能增加延遲性膽漏的風險。本研究中，術中遇較大管道，仔細辨認分離夾閉離斷，直徑<3 mm的肝中靜脈屬支，直接用LigaSure離斷，離斷肝組織過程中遇到較小的出血點，用雙極電凝精準止血，如果仍然無法止血，則用Prolene線縫扎止血，離斷肝臟至左肝上緣，用Endo-GIA將剩余肝組織連同肝左靜脈閉合離斷，術中發(fā)現(xiàn)殘肝斷面膽漏時用Prolene線縫扎，術后無一例發(fā)生膽漏與出血。用Prolene線縫扎處理肝斷面，可有效防止術后膽漏的發(fā)生。(6)腹腔鏡肝切除術發(fā)生嚴重氣體栓塞罕見，仍應重視預防。國外文獻[15]報道，2 962例腹腔鏡肝切除術發(fā)生2例氣體栓塞，發(fā)生率0.06%(2/2962)，并結合實驗研究發(fā)現(xiàn)在麻醉師指導下控制氣腹壓力與CVP可預防嚴重的氣體栓塞。控制氣腹壓力有助于止血，這是腹腔鏡肝切除術的優(yōu)點之一，然而過多的氣腹壓力可能增加氣體栓塞的風險。因此經驗豐富的麻醉師配合尤為重要，在判斷血液循環(huán)動力學與出血程度時進行調控，肝中靜脈小的篩孔出血通過控制CVP結合止血紗布壓迫可以止血，從而利于縮短手術時間。本組病例術中控制CVP為3～5 cmH2O，同時維持動脈收縮壓大于90 mmHg，尿量大于25 mL/h，手術過程順利，控制出血效果好，未出現(xiàn)氣體栓塞。必須強調，患者生命安全永遠是第一位的，術中發(fā)生下腔靜脈及其屬支損傷，應適當降低CO2氣腹壓力，盡快修補血管，如處理困難應馬上中轉開腹，一旦發(fā)生嚴重氣體栓塞，后果將是災難性的。

LLH被認為具有創(chuàng)傷小、出血少、術后并發(fā)癥少、切口疼痛輕、康復快、住院時間短等優(yōu)點，但如何降低手術難度并具備可重復性，近年各地都在開展進一步探索，確定一種標準化的模式化手術方式。國內學者[16-17]根據(jù)LLH斷肝方法命名為“兩步法”、“三步法”。根據(jù)我們的經驗，手術有兩個關鍵，首先是有效控制出入肝血流，也叫肝血流區(qū)域性控制，這是保障手術成功的重要步驟，其次是精確找準層面離斷肝組織，這是有效減少出血、避免副損傷的重要技術。自2002年我院開展腹腔鏡肝切除術，在早期積累的經驗上，近年進一步探索LLH，本組病例采用肝血流區(qū)域性控制，隨著肝組織離斷技術越來越嫻熟、斷肝工具的恰當應用，手術時間明顯縮短，出血量少，手術安全可靠。我們認為，有條件的醫(yī)院LLH可作為左半肝疾病治療的首選術式。

綜上所述，LLH的研究取得了很大的進展，得到廣泛認可，基本上做到手術方式的標準化、模式化，但仍然有它的局限性，技術難度大，風險高，無法完全替代開腹手術。我們通過總結自己的臨床經驗，參考國內外文獻報道，較早提出了LLH的適應證與禁忌證[4]，時至今日，仍然合理，但這些適應證與禁忌證都是相對的，可根據(jù)術者的臨床經驗、技術能力適當調整。鄭樹國等[18]認為，腹腔鏡肝切除術的發(fā)展就是外科醫(yī)師不斷探索、不斷突破技術瓶頸,將不可能變?yōu)榭赡堋Ｋ麄冞€認為，任何開腹肝臟手術適應證都可視為腹腔鏡肝切除術的適用范圍。我們認為，對于剛開展LLH的醫(yī)院，保證手術質量安全除嚴格掌握適應證外，還需要一個穩(wěn)定的、配合默契的手術團隊，根據(jù)具體情況確定好學習曲線，始終必須將患者生命安全放在第一位。