指動(dòng)脈終末指背支逆行島狀瓣修復(fù)指端缺損的感覺功能評(píng)價(jià)

曹怡 杜子婧 韓冬 姜浩

指端缺損是最常見的手外傷之一。手指功能的特殊性和外觀的重要性決定了指端缺損修復(fù)重建的重要性。指端重建主要包括①指端外形和手指長(zhǎng)度的恢復(fù)；②指端感覺的重建；③手指功能的恢復(fù)。手術(shù)方案的制定以達(dá)到上述要求為基本原則[1-2]。目前常用的修復(fù)方法中，V-Y 推進(jìn)瓣、雙蒂推進(jìn)瓣等局部皮瓣僅適合指端軟組織水平截?cái)鄤?chuàng)面；鄰指皮瓣、魚際皮瓣等需要兩次手術(shù)且治療周期較長(zhǎng)；指動(dòng)脈逆行島狀瓣需犧牲一側(cè)指固有動(dòng)脈；游離足趾皮瓣則供區(qū)損傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)[1-5]。以指固有動(dòng)脈的指背支為蒂的逆行島狀瓣，因方法相對(duì)簡(jiǎn)單、不損傷手指主要血管，臨床應(yīng)用日漸廣泛[6-11]。其中，以指動(dòng)脈的終末指背支（Distal dorsal branch，DDB）為蒂的島狀瓣，通常位于中節(jié)指背，皮瓣可通過(guò)吻合神經(jīng)分支來(lái)恢復(fù)指端感覺功能。然而，某些創(chuàng)面是無(wú)法行神經(jīng)吻合的，如指端創(chuàng)面碾挫嚴(yán)重，難以尋找指神經(jīng)斷端；末節(jié)指背創(chuàng)面無(wú)神經(jīng)受區(qū)可尋；供區(qū)中節(jié)指背皮膚尋找不到合適神經(jīng)分支等。我們觀察到部分未吻合神經(jīng)的DDB 皮瓣隨訪顯示亦可獲滿意的感覺功能。因此，我們對(duì)2014 年9 月至2018 年5 月收治的27 例以DDB 皮瓣修復(fù)指端缺損的病例進(jìn)行隨訪，重點(diǎn)關(guān)注患指的感覺功能恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共27 例患者，其中男21 例，女6 例，平均41 歲（20～67 歲）。皮瓣面積為1.6 cm×1.8 cm～2.2 cm×2.5 cm。所有病例均為擠壓傷、撕脫傷或切割傷等外傷導(dǎo)致的指端缺損，包括末節(jié)指腹和（或）指背甲床組織的缺損，大多伴有肌腱或指骨外露?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①距離指腹遠(yuǎn)側(cè)橫紋2 mm 以遠(yuǎn)的指腹缺損，或甲根部以遠(yuǎn)的軟組織缺損；②遠(yuǎn)節(jié)指骨基本完整或僅伴輕微骨折；③患指除指端外無(wú)其他損傷，且無(wú)既往外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①拇指的指端損傷；②嚴(yán)重指骨骨折或伴有多量骨質(zhì)缺損；③糖尿病、雷諾綜合征或其他外周血管疾病患者。按照皮瓣是否吻合神經(jīng)將患者分為兩組：吻合神經(jīng)組和未吻合神經(jīng)組，詳見表1。

表1 病例基本信息Table 1 Characterization of cases

1.2 手術(shù)方法

所有指端修復(fù)均在急診指根神經(jīng)阻滯麻醉下完成。徹底清創(chuàng)后，若指骨遠(yuǎn)端不平整，以骨挫挫平，以免尖銳骨端頂壓皮瓣；若超過(guò)2/3 的甲床缺失，甲根及殘余甲床需一并去除，以免殘甲長(zhǎng)入皮瓣。指腹損傷患者，在創(chuàng)面中分離并保留指固有神經(jīng)一側(cè)殘端準(zhǔn)備神經(jīng)吻合。根據(jù)指端創(chuàng)面大小及外形，在患指同側(cè)指背設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣周徑略大于創(chuàng)面，皮瓣側(cè)方可達(dá)對(duì)側(cè)，但不超過(guò)對(duì)側(cè)中線。皮瓣一般位于中節(jié)指背，面積較大皮瓣近端可達(dá)近側(cè)指間（Proximal interphalangeal，PIP）關(guān)節(jié)背水平。皮瓣血管蒂為指動(dòng)脈DDB，此支于遠(yuǎn)側(cè)指間（Distal interphalangeal，DIP）關(guān)節(jié)水平由兩側(cè)指固有動(dòng)脈分別向指背皮膚發(fā)出，并在指背相互交通[12-13]。因此，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)選取在DIP 關(guān)節(jié)掌橫紋與指背側(cè)中線交點(diǎn)，血管蒂投影沿指背側(cè)中線。按設(shè)計(jì)線切開皮瓣遠(yuǎn)端皮膚，結(jié)扎指背靜脈，于伸肌腱腱膜表面逆行分離皮瓣。若在皮瓣近側(cè)緣找到神經(jīng)分支，切口向近側(cè)縱形延長(zhǎng)約1 cm，游離指背神經(jīng)約0.8 cm 帶入皮瓣內(nèi)。血管蒂寬至少0.5 cm，在蒂表面保留一條皮膚，用于皮瓣轉(zhuǎn)移后覆蓋蒂部。充分游離血管蒂至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，然后自旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)緣Z 形切開皮膚，切開深度僅至真皮層，避開甲根部，完整保留皮下軟組織，將皮膚向兩側(cè)掀起形成明道。皮瓣自明道逆行轉(zhuǎn)移至指端創(chuàng)面，旋轉(zhuǎn)時(shí)避免蒂部受壓。觀察皮瓣血運(yùn)無(wú)異常，未吻合神經(jīng)組將皮瓣邊緣與創(chuàng)緣間斷縫合，而吻合神經(jīng)組在縫合皮瓣前，將皮瓣指背神經(jīng)與創(chuàng)面指神經(jīng)殘端行神經(jīng)外膜端端吻合，并確保吻合無(wú)張力。中節(jié)指背供瓣區(qū)切取上臂內(nèi)側(cè)或腹股溝區(qū)全厚皮片覆蓋并加壓包扎。

1.3 術(shù)后處理與評(píng)價(jià)

術(shù)后抬高患肢，2 周后拆線。行神經(jīng)吻合者術(shù)后2 周佩戴外固定支具制動(dòng)，2 周后行保護(hù)性被動(dòng)活動(dòng)，3 周后開始手指主動(dòng)活動(dòng)；未行神經(jīng)吻合者無(wú)需佩戴支具，2 周后即進(jìn)行主動(dòng)鍛煉。為恢復(fù)皮瓣感覺，兩組所有患者術(shù)后均在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行感覺康復(fù)訓(xùn)練，主要包括Rood 技術(shù)和鏡像療法，并囑回家后繼續(xù)家庭康復(fù)。

術(shù)后隨訪6～28 個(gè)月（平均13.2 個(gè)月）。觀察每位患者皮瓣的外形和皮膚質(zhì)地，分別測(cè)量患指PIP關(guān)節(jié)和DIP 關(guān)節(jié)的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of motion，ROM）。為評(píng)價(jià)感覺功能恢復(fù)情況，行皮瓣Semmes-Weinstein（SW）單絲試驗(yàn)，并測(cè)量皮瓣的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)兩點(diǎn)辨別覺（Static &moving two-point discrimination，S-2PD &M-2PD），以視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）來(lái)評(píng)估皮瓣的疼痛感，以冷耐受度評(píng)分表（cold intolerance severity score，CISS）來(lái)檢測(cè)皮瓣的冷耐受。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間的SW單絲試驗(yàn)和兩點(diǎn)辨別覺結(jié)果行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，VAS 和CISS 評(píng)分行Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

所有患者皮瓣均存活。術(shù)后早期有8 例皮瓣局部出現(xiàn)水皰，對(duì)癥處理后愈合，未出現(xiàn)皮瓣壞死。2例術(shù)后感染，換藥后痊愈。指端皮瓣區(qū)飽滿，皮膚質(zhì)地柔軟，外形滿意。部分皮瓣血管蒂部位隆突、欠平整，5 例在術(shù)后5 個(gè)月時(shí)行局部修整，術(shù)后效果滿意。PIP 關(guān)節(jié)主動(dòng)ROM 測(cè)得約96 °，DIP 關(guān)節(jié)測(cè)得約67 °，手指活動(dòng)無(wú)明顯功能障礙。吻合神經(jīng)組和未吻合神經(jīng)組的SW 單絲試驗(yàn)結(jié)果分別為3.85（3.22～4.56）和3.97（3.61～4.56），S-2PD 分別為7.2 mm（3～12 mm）和7.4 mm（4～15 mm），M-2PD 為6.3 mm（3～10 mm）和6.2 mm（3～12 mm），兩組比較均未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。該結(jié)果表明未吻合神經(jīng)組與吻合神經(jīng)組一樣獲得了指端感覺功能，且恢復(fù)了保護(hù)性感覺。VAS 評(píng)估疼痛感，兩組結(jié)果相似，評(píng)分集中在0～3 分，表示無(wú)或輕微疼痛；兩組皮瓣的CISS評(píng)分都在0～25（輕微）之間，冷耐受表現(xiàn)好，VAS 及CISS 評(píng)分兩組均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

表2 各組感覺功能檢查結(jié)果比較Table 2 Comparison of flap sensation between the two groups

3 典型病例

患者，女，34 歲，因機(jī)器擠壓致右環(huán)指末節(jié)損傷。入院檢查見右環(huán)指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損，指骨外露，遠(yuǎn)端骨質(zhì)碎裂。急診手術(shù)清除壞死組織和細(xì)小碎骨塊，于中節(jié)背側(cè)切取面積為2 cm×2.5 cm 的指動(dòng)脈終末指背支皮瓣，逆行旋轉(zhuǎn)修復(fù)指腹創(chuàng)面。供區(qū)切取上臂內(nèi)層全厚皮片移植。術(shù)中未找到合適供區(qū)神經(jīng)，皮瓣未行神經(jīng)吻合。術(shù)后皮瓣存活良好，未見循環(huán)障礙，創(chuàng)面及供區(qū)均一期愈合。術(shù)后7 個(gè)月隨訪，皮瓣外形飽滿，質(zhì)地柔軟，尺側(cè)血管蒂處略臃腫，患者滿意，未行二期修整。SW 單絲試驗(yàn)結(jié)果為4.17，保護(hù)性感覺存在，S-2PD 和M-2PD 分別為6 mm 和4 mm，感覺功能滿意，無(wú)明顯疼痛和冷不耐受情況（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

以指動(dòng)脈DDB 為蒂的同指逆行島狀瓣修復(fù)指端缺損，因其方法簡(jiǎn)單、一期完成修復(fù)及不損傷手指主要血管，臨床應(yīng)用逐漸增多。指端感覺功能的恢復(fù)在指端重建中非常重要，修復(fù)指端的皮瓣往往會(huì)帶入神經(jīng)與創(chuàng)面神經(jīng)殘端進(jìn)行吻合。然而，末節(jié)創(chuàng)面不易找尋神經(jīng)殘端，且以DDB 為蒂的島狀瓣有時(shí)也難以找到供區(qū)神經(jīng)，故臨床實(shí)際操作中DDB 皮瓣有時(shí)不伴神經(jīng)吻合。為了解不伴神經(jīng)吻合的DDB 皮瓣的感覺恢復(fù)情況，我們對(duì)于吻合與不吻合神經(jīng)的DDB皮瓣進(jìn)行了感覺功能長(zhǎng)期隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組間SW單絲試驗(yàn)結(jié)果、S-2PD、M-2PD 以及皮瓣疼痛感和冷耐受度均無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。指動(dòng)脈指背支皮瓣在以往文獻(xiàn)中大多伴有神經(jīng)吻合[6-11]，Chen 等[9]對(duì)166 例指動(dòng)脈指背支皮瓣進(jìn)行回顧，測(cè)得吻合一側(cè)指神經(jīng)和不吻合神經(jīng)的皮瓣兩點(diǎn)辨別覺分別為（8.7±2.0）mm 和（10.5±2.0）mm，表明未行神經(jīng)吻合的皮瓣經(jīng)長(zhǎng)期觀察也獲得了相對(duì)滿意的感覺功能。DDB 皮瓣大多位于中節(jié)指背，此區(qū)域皮膚感覺神經(jīng)分布并不恒定，大部分來(lái)自指神經(jīng)指背支在中節(jié)皮膚的分布，少數(shù)則來(lái)自指背神經(jīng)的終末支[14]。吻合神經(jīng)的DDB 皮瓣通常被認(rèn)為帶入皮瓣內(nèi)的是指神經(jīng)指背支。根據(jù)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，指神經(jīng)指背支一般起自近節(jié)指骨基底附近，近期研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)大多起自于A1 滑車附近[15]，向手指遠(yuǎn)側(cè)走行過(guò)程中發(fā)出幾支分布于中節(jié)指段背側(cè)皮膚。然而，我們?cè)谑中g(shù)操作中發(fā)現(xiàn)，中節(jié)指背皮膚的神經(jīng)分布存在個(gè)體差異，同一個(gè)體不同手指之間也存在變異，術(shù)中有時(shí)找尋不到能夠帶入皮瓣內(nèi)的合適神經(jīng)分支。

本研究所有DDB 皮瓣修復(fù)指端缺損的患者，術(shù)后大多在我院手功能康復(fù)門診進(jìn)行康復(fù)鍛煉，并著重在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行感覺康復(fù)訓(xùn)練，項(xiàng)目主要包括Rood 技術(shù)、鏡像療法等。其中Rood 技術(shù)是主要采用的感覺康復(fù)手段，主要以軟毛刷子快速刷皮膚，冷熱水交替刺激，不同材料刺激皮膚感覺?？祻?fù)訓(xùn)練一般在術(shù)后3 周開始，在康復(fù)門診間斷進(jìn)行2 周到3 個(gè)月不等，教授方法后囑患者回家繼續(xù)自行進(jìn)行感覺功能康復(fù)。有效的康復(fù)鍛煉能促進(jìn)感覺神經(jīng)末梢的生長(zhǎng)，特別對(duì)于一些面積較小的皮瓣，可以使周圍的神經(jīng)末梢長(zhǎng)入皮瓣內(nèi)，從而使皮瓣獲得滿意的感覺功能。

綜上所述，指動(dòng)脈DDB 皮瓣修復(fù)指端缺損效果可靠，方法簡(jiǎn)便，且未吻合神經(jīng)皮瓣經(jīng)長(zhǎng)期觀察也能獲得與吻合神經(jīng)皮瓣相似的感覺功能。