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    “通經(jīng)開(kāi)咽”針?lè)ㄖ委熥枞运吆粑鼤和5屯饩C合征驗(yàn)案

    2022-12-17 12:25:16胡競(jìng)雅李月敏李安洪
    智慧健康 2022年26期
    關(guān)鍵詞:氣道通氣針刺

    胡競(jìng)雅,李月敏,李安洪

    1.成都中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院,四川 成都 610075;2.綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院,四川 綿陽(yáng) 621000

    0 引言

    阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS),是指在夜間7h睡眠內(nèi)呼吸暫停及低通氣至少30次,每次呼吸暫停及低通氣至少持續(xù)10s以上,或每小時(shí)平均睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea-hypopnea index,AHI)≥5次[1],是一種常見(jiàn)的、多發(fā)的睡眠障礙性疾病。據(jù)威斯康星州睡眠隊(duì)列研究[2]顯示,在年齡為30~49歲的人群中,男性的患病率為26.6%,女性則為8.7%;年齡在50~70歲的人群中,男性的患病率為43.2%,女性則為27.8%。而我國(guó)OSAHS患病率為11%,其中東北和華東地區(qū)較其他地區(qū)患病率高[3]。OSAHS最常見(jiàn)的疾病特征即打鼾,許慎《說(shuō)文解字》曰:“鼾,臥息也”,指酣睡時(shí)粗重的鼻息聲。中醫(yī)沒(méi)有關(guān)于OSAHS病名的記載,未系統(tǒng)完整闡述發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)治療,根據(jù)該疾病的臨床癥狀,認(rèn)為其與“鼾眠”“鼾癥”“多寐”“嗜睡”“嗜臥”等疾病相似,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將其歸為“鼾癥”范疇。據(jù)研究[4],該疾病的出現(xiàn)與高血壓、2型糖尿病、心房顫動(dòng)、心力衰竭、冠心病及卒中等疾病的發(fā)生密切相關(guān),且AHI越高,發(fā)生上述疾病的風(fēng)險(xiǎn)越大?;颊吲c臨床醫(yī)師缺乏對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí),未予以正確的治療方式,因此睡眠呼吸暫停低通氣綜合征易出現(xiàn)誤診、漏診等問(wèn)題,從而延誤治療損害患者的身心健康[5]。

    李安洪主任中醫(yī)師,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬綿陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院腦病科學(xué)術(shù)帶頭人、碩士研究生導(dǎo)師,從事中醫(yī)腦病臨床工作近30年,擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)針刺治療心腦血管相關(guān)疑難雜癥[6]。筆者為其研究生,長(zhǎng)期跟師學(xué)習(xí),頗有心得體會(huì),收獲良多,現(xiàn)將導(dǎo)師治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

    1 “阻”為關(guān)鍵

    中醫(yī)認(rèn)為OSAHS的病因主要是飲食不節(jié)、先天稟賦異常、情志不暢、外感風(fēng)溫等因素所致?!端貑?wèn)》曰:“不得臥而息有音者,是陽(yáng)明之逆也……故息有音也?!?若足陽(yáng)明胃經(jīng)氣上逆而行,胃氣升降失調(diào),所以不能平臥、呼吸有聲。長(zhǎng)期飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩,影響脾胃運(yùn)化,脾胃運(yùn)化不健,則濕蘊(yùn)不化,水液內(nèi)停,形成濕、痰、飲等病理產(chǎn)物。痰濁內(nèi)生,留滯經(jīng)脈,氣血阻滯,形成瘀血,痰瘀互結(jié),阻滯經(jīng)絡(luò),經(jīng)脈受損,肌肉塌陷,氣道狹窄,氣機(jī)不暢,氣息出入不利而拍擊作鼾病,痰瘀之邪上蒙,脾清陽(yáng)不升則腦失所養(yǎng),出現(xiàn)日間嗜睡、乏力等不適。先天性鼻道狹窄、鼻中隔偏曲、咽喉腺體肥大等上氣道生理結(jié)構(gòu)異常,導(dǎo)致氣道不暢氣道狹窄受阻呼吸不利而暫停。肝氣升發(fā),肺氣肅降,情志不暢,肝失調(diào)達(dá),氣失疏泄,肺氣閉阻。晉·王叔和、金·成無(wú)己《傷寒直指》:“風(fēng)則傷衛(wèi),溫則傷氣。身重多睡眠者,衛(wèi)受風(fēng)溫,而氣昏也。鼻息必鼾,語(yǔ)言難出,風(fēng)溫外盛,而氣壅不利也?!背虈?guó)彭在《醫(yī)學(xué)心悟》中提出:“鼻鼾者,鼻中發(fā)聲……此為風(fēng)熱壅閉?!?/p>

    李老師認(rèn)為,該病病因復(fù)雜癥狀表現(xiàn)多樣,但“阻”為該疾病的關(guān)鍵,皆因經(jīng)絡(luò)氣血?dú)獾朗茏栌谘屎戆l(fā)為此病。溯其本源則與肺脾腎三臟密切相連,脾為后天之本,脾氣虧虛,不能運(yùn)化水谷、化生氣血濡養(yǎng)筋肉,脾主肌肉四肢,則肌肉約束無(wú)力,氣道塌陷?!毒霸廊珪?shū)》記載:“脾胃虛弱,中氣不足,運(yùn)化水濕失司,痰濕內(nèi)生,循足太陰脾經(jīng),痰濕搏擊于喉間,發(fā)為此病……痰如拽鋸?!逼⑻搫t生痰濕,阻滯經(jīng)絡(luò),氣血?jiǎng)t運(yùn)行不暢,瘀血內(nèi)生,痰瘀互結(jié),壅塞氣道。肺主氣,司呼吸,痰瘀阻滯氣道,則肺宣發(fā)肅降不利,肺氣上逆,則喉間作響。肺氣不宣,氣機(jī)失調(diào),進(jìn)而脾胃升降失常,水濕內(nèi)停,化為水飲、痰飲,痰濁進(jìn)一步阻滯肺之呼吸功能。久病及腎,腎臟功能受損,水液代謝異常,加重痰濕,水谷精微不榮五臟,五臟失養(yǎng),并發(fā)各種疾病。“通經(jīng)開(kāi)咽”針?lè)ā敖巍迸c“遠(yuǎn)治”相配合,激發(fā)經(jīng)氣,兼顧臟腑,疏通氣血,相得益彰。

    2 遠(yuǎn)治以“通經(jīng)”

    “脾足太陰之脈……挾咽,連舌本,散舌下?!薄澳I足少陰之脈……入肺中,循喉嚨,挾舌本。”足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)循行與咽喉部關(guān)系密切。太白、太溪分別為脾經(jīng)、腎經(jīng)的原穴,《靈樞·九針十二原》:“五臟有六腑,六腑有十二原,十二原出于四關(guān),四關(guān)主治五臟。五臟有疾,當(dāng)取之十二原?!痹瓪庋杏谌?,然后流經(jīng)五臟六腑和十二經(jīng)脈之后,最后留止于原穴,故針刺原穴具有調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)虛實(shí)的作用。太白、太溪亦是輸穴,“輸主體重節(jié)痛”,可通暢氣機(jī),調(diào)理氣血。列缺為手太陰肺經(jīng)的絡(luò)穴,起到溝通表里的作用,可聯(lián)絡(luò)手陽(yáng)明大腸經(jīng)。“大腸手陽(yáng)明之脈……從缺盆上頸,貫頰……交人中……上挾鼻孔”,故列缺穴可治療頭面、頸項(xiàng)等疾病。且列缺為八脈交會(huì)穴之一,通過(guò)手太陰肺經(jīng)與任脈相交,而任脈與督脈相交于巔頂,通過(guò)針刺列缺穴,可通調(diào)任脈經(jīng)氣上行以通清明之府[7]。上述三穴均為遠(yuǎn)端取穴,遵循“經(jīng)脈所過(guò),主治所及”的選穴原則,意在“通經(jīng)”。

    3 近治以“開(kāi)咽”

    患病者多屬肥胖,嗜食肥甘厚味,易滋生痰濕,脾失健運(yùn),肌肉弛緩,故氣道塌陷,咽喉開(kāi)闔不利,治宜“開(kāi)咽”?!额?lèi)經(jīng)圖翼》:“然則廉泉非一穴,當(dāng)是舌根下之左右泉脈,而且為足少陰之會(huì)也?!迸粤挥陬i前部,于廉泉穴左右各旁開(kāi)0.5寸處,該穴位下存在豐富的神經(jīng),可支配咽喉的肌肉組織。通過(guò)針刺該穴位,可刺激相關(guān)神經(jīng),促進(jìn)喉部肌肉功能恢復(fù),從而起到支撐氣道的作用。鼾癥為呼吸系統(tǒng)疾病,肺在竅為鼻,OSAHS發(fā)病與鼻咽部結(jié)構(gòu)異常關(guān)系密切?!夺樉募滓医?jīng)》:“鼻鼽不利,窒洞氣塞,喎僻,鼽衄有癰。迎香主之?!庇阄挥诒桥?,宣通鼻氣,通利鼻竅之力最強(qiáng),通過(guò)針刺迎香可促使呼吸通暢,清氣得進(jìn),濁氣以出。上述兩穴為一組,予以電流刺激,使神經(jīng)興奮肌肉收縮,有利于神經(jīng)功能的恢復(fù),防止肌肉萎縮。兩穴為局部取穴,遵循“腧穴所在,主治所及”的選穴原則,意在“開(kāi)咽”。

    4 通督醒神 調(diào)理睡眠

    OSAHS患者常常會(huì)出現(xiàn)睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,即穩(wěn)定睡眠減少不穩(wěn)定睡眠增多的現(xiàn)象[8]。安眠穴位于陰陽(yáng)蹺脈循行分布上,蹺脈主寤寐,針刺該穴位能夠溝通陰蹺陽(yáng)蹺脈,使陰陽(yáng)相交合,從而改善夜間睡眠情況?!夺樉姆暝础罚骸坝√靡谎ǎ诒侵蟽擅奸g陷中?!庇√脤儆诙矫}的穴位,督脈起于小腹內(nèi)胞宮,沿人體后背上行,經(jīng)項(xiàng)后部進(jìn)入腦內(nèi),沿頭部正中線上行至巔,與腦聯(lián)系密切,針刺可通督醒神,化濁開(kāi)竅。

    5 驗(yàn)案舉隅

    何某,男,42歲,2020年12月20日初診。主訴:打鼾10+年,加重伴頭昏2年?,F(xiàn)病史:10+年前,家人訴夜間打鼾,時(shí)有憋醒不適,未予重視。2年前上述癥狀加重,鼾聲如雷,張口呼吸,時(shí)常憋醒,晨起頭昏、口干,日間嗜睡,納可,小便正常,大便黏膩,每日2次。既往發(fā)現(xiàn)血壓升高4年,未服用降壓藥物,常有應(yīng)酬,嗜酒數(shù)年。查體:身高175cm,體重84kg,診室血壓155/96mmHg,舌淡紅苔白膩,脈弦滑。多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果提示AHI為50.1/h,呼吸暫停最長(zhǎng)時(shí)間為67.2s,平均時(shí)長(zhǎng)26.6s;動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提示血壓晝夜節(jié)律為6.6%,非杓型,24h平均收縮壓為139mmHg,24h平均舒張壓為98mmHg。中醫(yī)診斷:鼾癥,痰濕證;西醫(yī)診斷:阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓。治療取穴:印堂、雙側(cè)迎香、旁廉泉、安眠、列缺、太溪、太白、豐隆。操作:患者取仰臥位,對(duì)局部穴位常規(guī)消毒。旁廉泉向舌根呈45°夾角方向進(jìn)針約1寸,行提插捻轉(zhuǎn)手法加強(qiáng)針感,以咽喉部有放射感為宜;迎香向鼻根方向平刺0.8寸,以鼻根部有酸脹感為度;列缺與肺經(jīng)循行方向相反平刺進(jìn)針;豐隆行瀉法,太溪、太白行補(bǔ)法;印堂、安眠常規(guī)針刺。一側(cè)迎香和旁廉泉兩穴位為一組接通KWD-808 I型脈沖電療儀,左右各一組,留針30min,每日1次,一周5次,四周為一療程。四周后,自覺(jué)夜間憋醒次數(shù)減少,頭昏、日間嗜睡較前緩解,其配偶訴鼾聲較前明顯減小。復(fù)查多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)結(jié)果提示AHI為15.1/h,呼吸暫停最長(zhǎng)時(shí)間為32.8s,平均時(shí)長(zhǎng)12.2s;診室血壓145/90mmHg,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)提示血壓晝夜節(jié)律為10.8%,杓型,24h平均收縮壓為132mmHg,24h平均舒張壓為85mmHg;后每周治療3次,經(jīng)2月治療后,癥狀基本消失,血壓穩(wěn)定在正常范圍內(nèi),隨訪至今未復(fù)發(fā)。

    按:OSAHS同時(shí)合并高血壓即可診斷為阻塞性睡眠呼吸暫停相關(guān)性高血壓[9],該類(lèi)型高血壓不僅是單純的血壓升高,還影響血壓晝夜節(jié)律。為了更好地適應(yīng)外界環(huán)境,機(jī)體受到外界可耐受的刺激時(shí)血壓可以通過(guò)調(diào)節(jié)維持相對(duì)的動(dòng)態(tài)波動(dòng),這種血壓波動(dòng)通常以24h為周期規(guī)律變化,以保證人體晝夜不同的生理需求。正常狀態(tài)下,血壓在一定的范圍內(nèi)呈“杓型”變化,即晨起時(shí)血壓逐漸升高,在晨起活動(dòng)后幾小時(shí)內(nèi)達(dá)到峰值隨后緩慢下降,凌晨時(shí)血壓值降為最低,隨著清晨到來(lái)血壓又隨之緩慢上升,這種有規(guī)律的動(dòng)態(tài)波動(dòng)被稱(chēng)為晝夜節(jié)律。根據(jù)血壓的晝夜節(jié)律變化,通常將血壓分為3型:杓型組(晝夜血壓變化值≥10%)、非杓型組(晝夜血壓變化值<10%,但≥0%)、反杓型組(晝夜血壓變化值<0%)。經(jīng)研究,血壓晝夜節(jié)律異常(非杓型組、反杓型組)人群較夜間血壓正常下降(杓型組)的人群相比更容易發(fā)生心肌梗死、心力衰竭、左心室肥厚和腦卒中等疾病[10]。該患者有打鼾病史10+年,近幾年發(fā)現(xiàn)血壓升高,并出現(xiàn)頭昏等不適,經(jīng)治療后患者頭昏癥狀較前明顯改善,AHI降至15.1/h,在未服用降壓藥物的情況下,血壓也得到了較好的改善。

    該患者體型肥胖,嗜食肥甘厚膩,內(nèi)生濕熱,濕熱蘊(yùn)脾,脾失健運(yùn),水液轉(zhuǎn)輸失調(diào)化為痰飲。痰飲為有形之邪,隨氣流行,滯于經(jīng)脈,上阻氣道,壅滯不暢,肺氣不利,入夜益甚;加之局部經(jīng)筋失養(yǎng),肌肉無(wú)力,氣道塌陷,造成咽腔氣道狹窄而出現(xiàn)夜間打鼾,憋醒,呼吸暫停等癥狀?!巴ń?jīng)開(kāi)咽”針?lè)ㄩ_(kāi)咽通氣改善阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征后,患者呼吸順暢,氣血運(yùn)行,清陽(yáng)上升以濡清竅,繼而頭昏、嗜睡等癥狀也隨之緩解。

    6 結(jié)論

    阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征常是多種臨床基礎(chǔ)疾病的危險(xiǎn)因素,該疾病的治療管理,對(duì)臨床其他疾病有重要意義。持續(xù)氣道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)是目前西醫(yī)治療成人OSAHS的首選方法,雖療效迅速,但長(zhǎng)期使用CPAP會(huì)導(dǎo)致口鼻黏膜干燥、鼻充血、面罩的脫落等一系列不適反應(yīng),且價(jià)格昂貴、操作煩瑣、攜帶不便從而導(dǎo)致很多患者接受度低、依從性差[11]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)針灸在治療該疾病方面起到了聯(lián)絡(luò)經(jīng)脈臟腑、調(diào)和陰陽(yáng)氣血獨(dú)特的作用,李安洪教授采用“通經(jīng)開(kāi)咽”的針刺方法,疏通經(jīng)絡(luò),調(diào)暢氣機(jī),通督醒神,化濁開(kāi)竅,標(biāo)本同治,療效滿意。

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