臨床實(shí)踐技能在臨床麻醉決策中的意義
——合并巨大甲狀腺腫瘤患者急診腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉選擇1例

費(fèi)建平, 張代玲, 李蓉

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬昆山醫(yī)院, 昆山市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科, 江蘇 昆山 215300)

診療手段的傷害性特征是醫(yī)學(xué)本身的一個缺陷, 而且是很多醫(yī)生極易忽視的部分[1]。 現(xiàn)代麻醉學(xué)的發(fā)展, 有更多的技術(shù)、 手段供臨床選擇, 為外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展拓展了空間; 同時, 伴隨的創(chuàng)傷和并發(fā)癥也相應(yīng)增多。 因此, 如何選擇麻醉方式、 采用哪種技術(shù)手段成為臨床麻醉決策的重要組成部分。

1 患者資料

患者, 女, 82歲, 身高155 cm, 體質(zhì)量49 kg, 右上腹疼痛5 d, 加重1 d, 以“膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎”入院, 擬行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。 患者術(shù)前生活自理, 無明顯急、 慢性支氣管炎病史, 術(shù)前心功能分級Ⅱ或Ⅲ級, 脫氧狀態(tài)下脈搏血氧飽和度(SpO2)94%。 白細(xì)胞(WBC)23.5×109/L、 中性粒細(xì)胞(PMN)88.8%、 血尿素氮6.27 mmol/L和總膽紅素73.8 μmol/L偏高, 其他血液生化、 電解質(zhì)檢查均正常; 心電圖: 竇性心動過速、 頻發(fā)房性早搏、 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯; 患者合并甲狀腺腫大病史20余年, 體表顯現(xiàn)瘤體上極超過甲狀軟骨上緣、 下極深入胸骨上窩, 體表觸摸到氣管右移, 無聲音嘶啞, 仰臥位時無氣短、 胸悶等不適; CT提示: 氣管受壓向右側(cè)移位, 受壓部位平第2胸椎, 狹窄長度1 cm, 最窄處氣管管徑0.85 cm。

術(shù)前麻醉討論: (1)老年患者, 急診腹腔鏡膽囊切除手術(shù), 首選氣管插管全身麻醉以便于術(shù)中呼吸、 循環(huán)管理; (2)巨大甲狀腺瘤體壓迫氣管, 氣管狹窄、 移位, 使用肌肉松弛藥后, 有氣管塌陷導(dǎo)致窒息的危險(xiǎn), 應(yīng)采用清醒氣管插管; (3)腹腔鏡手術(shù), 術(shù)中肌松要求比較高, 術(shù)中仍然有氣管狹窄部位進(jìn)一步閉鎖的可能, 因此, 務(wù)必將氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過氣管受壓部位, 對比CT片決定是否需要加長氣管導(dǎo)管(氣管導(dǎo)管拼接); (4)術(shù)后必須完全清醒、 肌松完全恢復(fù)以后才能拔出氣管導(dǎo)管, 并在氣管內(nèi)預(yù)留引導(dǎo)管方便再插管。

仰臥體位下或者發(fā)生體位改變, 患者沒有明顯胸悶氣急等癥狀; 使用小劑量鎮(zhèn)靜劑, 仍然可以保證呼吸道通暢, 綜合評估, 不存在發(fā)生面罩通氣困難的危險(xiǎn)。 我們依據(jù)20多年的工作經(jīng)驗(yàn), 提出替代方案: 采用持續(xù)硬膜外麻醉、 保留自主呼吸條件下完成老年腹腔鏡膽囊切除手術(shù), 可以完全避免氣管插管全身麻醉所面臨的困難和圍術(shù)期氣道管理風(fēng)險(xiǎn)。 但是, 實(shí)際操作中既要滿足手術(shù)對于肌松條件和麻醉阻滯范圍的要求, 又要維持術(shù)中呼吸、 循環(huán)的平穩(wěn), 難度極大, 尤其要加強(qiáng)圍術(shù)期呼吸管理與監(jiān)測。

2 麻醉實(shí)施與效果

右肘靜脈輸液, 左側(cè)橈動脈穿刺置管連續(xù)動脈血壓監(jiān)測, 鼻導(dǎo)管吸氧, 氧流量3 L/min。 左側(cè)臥位行T8-9椎間隙穿刺、 向頭端硬膜外置管3.5 cm, 試驗(yàn)劑量1.0%鹽酸利多卡因3 mL, 5 min后確認(rèn)硬膜外麻醉阻滯起效, 追加0.3%鹽酸布比卡因8.3 mL(將0.5%的鹽酸布比卡因5 mL稀釋至8.3 mL), 麻醉阻滯平面范圍T3-T12, 45 min、 80 min后分別追加0.25%鹽酸布比卡因2.5 mL; 手術(shù)開始前即輸注鹽酸右美托咪定注射液25 μg, 緩慢推注咪達(dá)唑侖0.3 mg, 硬膜外麻醉起效后肌肉注射噴他佐辛30 mg+曲馬多50 mg。 基礎(chǔ)血壓(BP)120/70 mmHg, 心率(HR)118次/min, 麻醉起效后BP下降明顯, 微量泵注射鹽酸去氧腎上腺素, 使BP維持在95/50 mmHg以上, 術(shù)中SpO299%, 術(shù)中HR緩慢下降并維持在85～90次/min。 手術(shù)歷時130 min, 術(shù)中將二氧化碳?xì)飧箟毫l件控制在10 mmHg以下[2], 術(shù)中輸入晶體液750 mL、 膠體液500 mL; 術(shù)中未追加鎮(zhèn)靜、 鎮(zhèn)痛藥物, 術(shù)中無牽拉反射, 患者嗜睡能喚醒。 手術(shù)開始后25 min和85 min動脈血?dú)夥治? PH 7.342、 7.340, 動脈血氧分壓(PaO2)104、 109 mmHg, 動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)38、 38.9 mmHg, 提示術(shù)中通氣、 換氣充分, 無明顯二氧化碳蓄積; 血乳酸(Lac)由2.2 mmol/L降至1.9 mmol/L, 說明在圍手術(shù)期患者組織灌注得到改善。

術(shù)后清醒返回病房, 術(shù)后第1天出現(xiàn)肩頸酸脹, 術(shù)后2 d肩頸酸脹好轉(zhuǎn); 術(shù)后4 d拔除肝后引流管, 術(shù)后8 d痊愈出院。

3 討論

3.1 辯證看待麻醉學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)狀, 不能與歷史完全割裂

現(xiàn)代麻醉學(xué)近20年的突飛猛進(jìn), 包括靜脈麻醉鎮(zhèn)靜劑、 阿片受體激動劑、 甾體/非甾體類鎮(zhèn)痛藥、 吸入麻醉藥、 肌肉松弛藥等麻醉藥物的升級換代, 劑型的多樣化(由單一的長效類藥物向中長效、 短效類發(fā)展), 靶控靜脈麻醉泵(TCI泵)的應(yīng)用, 麻醉機(jī)、 麻醉相關(guān)監(jiān)測監(jiān)護(hù)儀器的性能提高, 使得氣管插管全身麻醉的安全性、 可控性、 舒適性超越了椎管內(nèi)麻醉技術(shù), 成為大部分手術(shù)的首選, 社會認(rèn)知度和接受度也不斷提升, 是年輕麻醉醫(yī)生最多接觸到的麻醉方式。 相對而言, 椎管內(nèi)麻醉操作具有較多的并發(fā)癥和不確定因素, 如全脊髓麻醉、 神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損傷、 呼吸和循環(huán)抑制、 局麻藥中毒、 硬膜外血腫、 感染以及麻醉阻滯平面不充分等。 因此, 年輕麻醉醫(yī)生在主觀上更樂于接受氣管插管全身麻醉的臨床實(shí)踐與教育培訓(xùn), 對緊急氣道管理以及各種氣道管理技術(shù)的學(xué)習(xí)熱情高漲。 椎管內(nèi)麻醉技術(shù)學(xué)習(xí)、 培訓(xùn)過程漫長, 需要通過不斷的實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn); 借助可視化技術(shù)確保操作的準(zhǔn)確性, 提高操作成功率、 減少并發(fā)癥是現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)培訓(xùn)的重點(diǎn)[3]。 在本病例中, 我們采用椎管內(nèi)麻醉技術(shù)順利完成病情復(fù)雜的老年急診腹腔鏡膽囊切除手術(shù), 與豐富經(jīng)驗(yàn)的積累密不可分。 在20世紀(jì)90年代, 膽囊切除手術(shù)選擇上腹部旁正中切口并逐步改進(jìn)為右季肋下小切口膽囊切除手術(shù)、 腔鏡輔助小切口手術(shù)并最終普遍采用腹腔鏡下膽囊切除手術(shù), 持續(xù)硬膜外麻醉曾經(jīng)被廣泛應(yīng)用于上腹部手術(shù)麻醉。 持續(xù)硬膜外麻醉在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用在基層醫(yī)院仍然存留相當(dāng)長時間[4-5], 通過局麻藥的配伍、 局麻藥注射方式的改變, 提高麻醉阻滯效果以滿足手術(shù)要求; 嘗試合理劑量的麻醉性鎮(zhèn)靜藥、 鎮(zhèn)痛藥輔助, 減少術(shù)中牽拉反射, 提高患者舒適度。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中, 不斷有新的臨床技術(shù)的出現(xiàn), 也有一些“過去”的臨床技術(shù)被 “遺忘”; 任何一種臨床技術(shù)都有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn), 重點(diǎn)在于臨床決策, 選擇合適的技術(shù)應(yīng)用于合適的患者。

3.2 麻醉決策及其技術(shù)基礎(chǔ)

臨床麻醉決策分層: (1)麻醉方法的選擇: 椎管內(nèi)麻醉或者全身麻醉。 (2)具體操作技術(shù)的選擇: 快誘導(dǎo)麻醉或者慢誘導(dǎo)麻醉等麻醉誘導(dǎo)方式的選擇與設(shè)計(jì); 氣管插管可采用直接喉鏡、 帝視內(nèi)窺鏡、 視頻喉鏡、 纖維支氣管鏡引導(dǎo)等多種工具與技術(shù)。 (3)麻醉管理方法及圍術(shù)期管理要點(diǎn)的選擇: 圍術(shù)期心血管循環(huán)的平穩(wěn); 圍術(shù)期呼吸管理模式(小潮氣量肺通氣或者呼氣末正壓通氣等); 圍術(shù)期體溫控制或者保護(hù)性低體溫麻醉(神經(jīng)外科手術(shù))等。 (4)術(shù)中麻醉方案的更改: 由于技術(shù)操作的失敗或者手術(shù)方案的變更引起。 要考慮已使用的麻醉用藥對患者精神狀態(tài)、 循環(huán)呼吸條件的改變對后續(xù)操作可能帶來的困難。

每一步麻醉決策都基于熟練掌握的麻醉技術(shù)/技能, 不成熟的麻醉技術(shù)/技能可能隨時改變麻醉實(shí)施方案, 增加關(guān)鍵步驟的麻醉風(fēng)險(xiǎn); 麻醉醫(yī)生習(xí)慣于選擇自己所熟練掌握的麻醉技術(shù)與方法, 臨床麻醉決策受限于麻醉醫(yī)生的實(shí)踐技能水平。 因此, 麻醉實(shí)踐技術(shù)/技能是科學(xué)的臨床麻醉決策的保障和基礎(chǔ)。

我們必須精益求精, 將麻醉技術(shù)/技能錘煉到一定的境界。 如硬膜外麻醉, 以壓水法感知突破黃韌帶, 最終確認(rèn)硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔, 這是基本的硬膜外麻醉穿刺技術(shù)要求。 更高的要求是能夠感知硬膜外穿刺針逐層突破棘上韌帶、 棘間韌帶、 刺入并停留在黃韌帶, 然后以“壓水法”突破黃韌帶, 確定硬膜外穿刺有效。 一旦麻醉效果異常, 不必糾結(jié)于“是不是穿刺失敗了？”和“進(jìn)針太淺還是太深”, 重點(diǎn)排除是否誤入血管或者局麻藥配伍問題。 如雙腔支氣管導(dǎo)管插管技術(shù), 通過“過旋”和“回旋”、 “插入”與“回?fù)堋钡燃记? 通過插管過程的順暢程度感知導(dǎo)管與氣管的匹配, 通過手控呼吸氣囊感知肺順應(yīng)性, 結(jié)合通氣時氣道壓力和呼氣末二氧化碳波形, 達(dá)到與纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管相同的對位效果, 提高“一次插管、 定位準(zhǔn)確率”, 減少反復(fù)操作對咽喉的損傷。

這種單一技術(shù)的錘煉, 如同“狙擊手”的訓(xùn)練, 目的在于提高技術(shù)操作成功率。 但是, 僅掌握一項(xiàng)技術(shù), 并不能解決所有問題。 一名合格的麻醉醫(yī)生必須同時掌握多種技術(shù)路徑的操作技能, 才有可能針對特定患者制定個性化的麻醉管理方案。 如全身麻醉氣道管理, 必須掌握面罩通氣技巧(配合使用口咽、 鼻咽通氣道)、 聲門上氣道(喉罩通氣道)管理、 多種技術(shù)路徑的氣管插管技術(shù)(帝視內(nèi)窺鏡、 視頻喉鏡、 纖維支氣管鏡), 才能應(yīng)對可預(yù)見或者不可預(yù)見的困難氣道。

3.3 辯證看待麻醉技術(shù)在麻醉決策中的作用, 規(guī)避“醫(yī)學(xué)二次損傷”的發(fā)生

在臨床實(shí)踐中, 我們要相信自己的技術(shù)水平, 但不能迷戀自己的技術(shù)。 臨床麻醉操作大多是侵入性操作, 不當(dāng)操作可能危害患者重要臟器功能和生命。 診療手段的傷害性特征是醫(yī)學(xué)本身的一個缺陷; 要時刻保持人文意識, 在治療疾病的同時減少不必要的二次傷害, 實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文醫(yī)療效果的最大化[1]。 在遵從操作規(guī)范的前提下出現(xiàn)麻醉操作失敗, 應(yīng)當(dāng)及時調(diào)整麻醉方案, 不要“同一人、 同一路徑反復(fù)多次嘗試”。 在任何時候, 我們不要忘記“放棄”也是一種選擇: 中心靜脈穿刺誤傷動脈、 血腫形成時要放棄; 椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗可以更換穿刺間隙做再一次嘗試, 或者直接放棄, 改行氣管插管全身麻醉; 氣管插管失敗可以放棄, 等待咽喉水腫消退、 完善檢查、 仔細(xì)評估下行延期手術(shù)。

技術(shù)技巧固然重要, 但任何一種技術(shù)必然存在它的局限性, 因此, 臨床決策才是最重要的。 人是決定醫(yī)療安全的核心因素, 缺乏安全意識和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)技能的醫(yī)務(wù)人員, 任何醫(yī)療環(huán)節(jié)都將是高風(fēng)險(xiǎn)的災(zāi)難之旅[6]。

在本病例中, 以連續(xù)硬膜外麻醉替代氣管插管全身麻醉, 有效規(guī)避了困難氣道處理過程中的風(fēng)險(xiǎn)與不確定性。 這種選擇與決策, 同時體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)學(xué)人文的結(jié)合。 如果選擇清醒氣管插管, 通過團(tuán)隊(duì)合作、 合理的麻醉設(shè)計(jì)、 精心準(zhǔn)備、 精細(xì)的圍術(shù)期管理, 也能安全地完成手術(shù), 并以此宣揚(yáng)一番科室的麻醉技術(shù)水平。 為了提升技術(shù)而治療患者是一種非人性化的行徑[6]; 我們不能因?yàn)橐l(fā)揮某種技術(shù)/技能的優(yōu)點(diǎn)、 特長, 錯誤地將簡便的治療方法復(fù)雜化, 有意無意地進(jìn)入過度醫(yī)療的陷阱[6]。 臨床診療決策中, 要優(yōu)先發(fā)展適宜技術(shù), 堅(jiān)持長期實(shí)踐證明有效和價(jià)格低的老技術(shù), 維護(hù)醫(yī)學(xué)可持續(xù)性和公平性[7]。

麻醉技術(shù)與技能是臨床麻醉決策的基礎(chǔ)與保障, 我們要加強(qiáng)?？萍寄艿呐嘤?xùn); 我們依靠技術(shù), 但不能迷戀技術(shù), 技術(shù)只是手段, 不是結(jié)果; 我們要加強(qiáng)臨床決策理論的學(xué)習(xí), 提高麻醉決策水平, 減少醫(yī)學(xué)“二次傷害”。