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    生命不能忍受之“痛”

    2019-12-27 09:29沈雯琦劉芳
    大眾醫(yī)學(xué) 2019年12期
    關(guān)鍵詞:痛性神經(jīng)病神經(jīng)

    沈雯琦 劉芳

    生活實(shí)例

    54歲的金老伯患2型糖尿病8年,最近3個(gè)月出現(xiàn)了難以忍受的下肢疼痛,呈刀割、燒灼、針刺樣,晚上尤其明顯。他還發(fā)現(xiàn)自己雙腿變細(xì)了許多,兩只腳好像有螞蟻在爬一樣,麻麻的,刺刺的,走起路來又像踩在棉花上似的,使不上力。這些癥狀嚴(yán)重影響了他的睡眠和日常生活,體重由原來的90千克快速下降至70千克。體格檢查發(fā)現(xiàn),他的雙下肢壓力覺、溫度覺、振動覺減退,痛覺過敏,下肢皮膚有觸痛、壓痛,肌肉萎縮,肌力狨退;血液檢查顯示糖化血紅蛋白高達(dá)8.4%,肌電圖檢查顯示多支神經(jīng)感覺性和運(yùn)動性神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。醫(yī)生告訴金老伯,他出現(xiàn)了糖屎病并發(fā)癥,并給他開了幾種藥,讓他幾周后復(fù)診。

    金老伯看著病歷本上“糖尿病痛性神經(jīng)病變”的診斷,腦海中滿是疑惑:這是什么?。磕苤魏脝??再翻翻手里提著的一大包藥物,發(fā)現(xiàn)除止痛藥外,還有一種抗抑郁藥,感到更加不解:內(nèi)分泌科醫(yī)生為什么給我開抗抑郁藥?難道懷疑我心理有問題?這些藥需要終身服用嗎?

    什么是糖尿病痛性神經(jīng)病變

    顧名思義,這是一種癥狀性診斷。30%~80%的糖尿病患者會出現(xiàn)周圍神經(jīng)并發(fā)癥,其中16%~26%伴有疼痛癥狀,這種由糖尿病引起的以疼痛為主要表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病變,稱糖尿病痛性神經(jīng)病變。它以自發(fā)性疼痛及痛覺過敏為主要特點(diǎn),是目前臨床上最復(fù)雜、最難治的糖尿病并發(fā)癥之一。現(xiàn)有研究證實(shí),與糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)的危險(xiǎn)因素包括:空腹血糖變異系數(shù)和糖化血紅蛋白(HbAlc)升高,腹部肥胖和高甘油三酯,以及吸煙、飲酒等不良嗜好。

    糖尿病痛性神經(jīng)病變有哪些癥狀

    糖尿病痛性神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制涉及神經(jīng)系統(tǒng)各個(gè)方面,病因復(fù)雜?;颊叩奶弁赐ǔ3霈F(xiàn)在四肢末端,下肢較上肢多見,遠(yuǎn)端重于近端,往往于夜間加重。臨床癥狀可表現(xiàn)為以下幾方面。

    ·感覺異常如肢端麻木感,蟻行感,針刺樣、刀割樣、燒灼樣、觸電樣、鉆鑿樣疼痛,踩棉花感,等等。

    ·感覺減退輕者有戴手套、穿襪子的感覺,重者對冷、熱、痛的刺激毫無知覺?;颊咭蛉狈ο乱庾R的自我保護(hù)反應(yīng),故很容易受傷。

    ·感覺過敏與感覺減退相反,這類患者受到輕微的冷、熱、觸、碰等外來刺激,就會特別敏感。如蓋被子、穿衣服時(shí),患者會覺得皮膚十分疼痛,難以忍受。

    ·自發(fā)性疼痛有的患者表現(xiàn)為靜息痛,夜間疼痛尤為劇烈,嚴(yán)重影響睡眠及生活質(zhì)量,還容易引起情緒異常,嚴(yán)重者可致抑郁、焦慮,甚至有自殺傾向。

    糖尿病痛性神經(jīng)病變有哪些類型

    糖尿病神經(jīng)病變所致的疼痛可分為急性和慢性兩類。

    慢性疼痛多見于糖尿病病程達(dá)數(shù)年之久的患者,疼痛持續(xù)超過6個(gè)月,夜間疼痛更為嚴(yán)重。上述案例中的金老伯就屬于這一類?;颊邔τ阪?zhèn)痛劑的反應(yīng)較差,后期常發(fā)生鎮(zhèn)痛劑依賴或耐受,需早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù),以免影響生活質(zhì)量。

    急性疼痛多繼發(fā)于血糖水平突變(包括突然改善或惡化)的患者,表現(xiàn)為重度疼痛,但神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無明顯異常發(fā)現(xiàn),電生理檢查也大多正?;蛑挥休p微異常。急性神經(jīng)痛相對較少見,預(yù)后較好,有自限性,病程多短于6個(gè)月,往往在1年內(nèi)可達(dá)完全緩解。

    糖尿病痛性神經(jīng)病變之“痛”怎么治

    過去,糖尿病痛性神經(jīng)病變的治療手段相對有限,約40%的患者未能得到有效診治。近年來,隨著對該病認(rèn)識的加深,新技術(shù)、新藥物的出現(xiàn),治療有了多種新手段。

    藥物治療

    治療藥物主要分為兩大類。

    ·治本治本藥物針對病因和發(fā)病機(jī)制,進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)、抗氧化應(yīng)激、改善微循環(huán)、改善代謝紊亂等,目前常用的包括抗氧化劑(a-硫辛酸)、前列腺素制劑(前列腺素E1、貝前列腺素鈉)、醛糖還原酶抑制劑(依帕司他)、神經(jīng)修復(fù)劑(維生素B12、甲鈷胺)等。

    ·治標(biāo)治標(biāo)藥物著力于減輕疼痛癥狀,主要有抗抑郁藥、抗驚厥藥、阿片類藥物。它們通過恢復(fù)抑制性神經(jīng)遞質(zhì)y-氨基丁酸、阻斷外周神經(jīng)敏感性、阻斷中樞神經(jīng)敏感性、調(diào)節(jié)鈣通道等發(fā)揮作用。鎮(zhèn)痛藥的療效和耐受性存在明顯個(gè)體差異,需要個(gè)體化用藥,而且通常需要聯(lián)用才能獲得理想的效果。

    物理治療、外科治療

    ·物理治療包括經(jīng)皮神經(jīng)電磁刺激或脊髓植入電刺激電極、激光療法、針灸、穴位注射、高壓氧治療等。局部外用0.025%的辣椒素軟膏或5%左右的辣椒素膏貼也有一定療效。

    ·外科治療如周圍神經(jīng)減壓術(shù),通過切開肌纖維或韌帶組織,松解受壓神經(jīng),改善神經(jīng)纖維血液供應(yīng),可有效緩解麻木、疼痛的癥狀。

    基礎(chǔ)治療

    控制血糖、血脂和體重,戒煙限酒,以及養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣等,是治療糖尿病痛性神經(jīng)病變的基礎(chǔ)。

    ·穩(wěn)控血糖高血糖的內(nèi)環(huán)境是神經(jīng)病變的始作俑者。糖尿病患者應(yīng)養(yǎng)成定期監(jiān)測血糖的習(xí)慣,盡量將血糖控制在正常范圍,并定期(每年至少2次,病程較長者每3~4個(gè)月1次)檢測糖化血紅蛋白。

    ·減重降脂肥胖與糖尿病神經(jīng)病變息息相關(guān),飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動都是減體重、降血脂的有效手段。研究提示,糖尿病患者的體重減輕5%~10%,便可大大降低神經(jīng)病變的發(fā)生率;對已經(jīng)出現(xiàn)足部神經(jīng)痛的患者來說,減輕體重還可減少足底所受的壓力。此外,每年應(yīng)至少檢查—次血脂,服用調(diào)脂藥的患者須增加檢查次數(shù),并注意肝腎功能變化。

    ·戒煙限酒吸煙不僅是患心血管疾病的危險(xiǎn)因素,也是神經(jīng)病變的危險(xiǎn)因素之一,吸煙的患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下逐步戒煙。酒精可影響血糖水平,還會升高甘油三酯,因此糖尿病患者應(yīng)限制飲酒。

    糖尿病痛性神經(jīng)病變能治好嗎

    絕大部分患者經(jīng)規(guī)范治療后,疼痛癥狀都能得到顯著緩解,但神經(jīng)痛難以“根治”。治療過程中,患者應(yīng)注意以下兩點(diǎn)。

    ·藥物起效慢,需要耐心鎮(zhèn)痛藥物常需數(shù)周才能達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果,疼痛癥狀往往需要治療1~2周后才開始減輕,因此4~8周是基本療程,患者不要急于求成,頻繁換藥。

    ·關(guān)注止痛藥的副作用患者要注意自己用藥后的療效和不良反應(yīng),出現(xiàn)明顯消化道、精神、血壓等方面的副作用時(shí),應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥或換藥。阿片類藥物極有可能產(chǎn)生依賴性,不宜長期使用。

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