重癥社區(qū)獲得性肺炎的診治

林振濤

摘要：隨著我國老齡化進(jìn)程的加快，重癥社區(qū)獲得性肺炎（SCAP）診治受廣泛重視。SCAP多因感染毒力極強(qiáng)的革蘭陽性或陰性菌所致，病情嚴(yán)重，發(fā)展快，容易誘發(fā)多種嚴(yán)重并發(fā)癥，若不及時(shí)治療，可危及患者的生命安全。因此，如何診治SCAP是臨床迫切需要解決的問題之一。因多重耐藥菌的出現(xiàn)，抗感染難度不斷增加。故準(zhǔn)確診斷SCAP，科學(xué)合理的治療，降低病死率，是臨床治療SCAP的主要目的。本文對(duì)SCAP發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)以及治療方案作一綜述，以期為疾病的診治提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞：重癥;社區(qū)獲得性肺炎;感染性疾病

中圖分類號(hào)：R563.1 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.22.014

文章編號(hào)：1006-1959（2019）22-0043-03

Diagnosis and Treatment of Severe Community Acquired Pneumonia

LIN Zhen-tao

（Tianjin Medical University Baodi Clinical College/Department of Respiratory，Baodi District People's Hospital，

Tianjin 301800，China）

Abstract：With the acceleration of the aging process in China， the diagnosis and treatment of severe community acquired pneumonia （SCAP） has received extensive attention. SCAP is caused by Gram-positive or negative bacteria with strong virulence. The disease is serious and develops rapidly. It is easy to induce a variety of serious complications. If not treated in time， it may endanger the patient's life safety. Therefore， how to diagnose and treat SCAP is one of the urgent problems that need to be solved in clinical practice. Due to the emergence of multi-drug resistant bacteria， the difficulty of anti-infection is increasing. Therefore， accurate diagnosis of SCAP， scientific and reasonable treatment， and reduce the mortality rate is the main purpose of clinical treatment of SCAP. This article reviews the pathogenesis， diagnostic criteria and treatment options of SCAP in order to provide a reference for the diagnosis and treatment of the disease.

Key words：Severe illness;Community acquired pneumonia;Infectious disease

肺炎（pneumonia）是臨床常見疾病，在治療過程中常會(huì)出現(xiàn)病情加重的患者，常規(guī)抗菌藥物很難有效遏制病情的加重，治療效果欠佳。及時(shí)有效的診斷和治療重癥社區(qū)獲得性肺炎（severe community-acquired pneumonia，SCAP）有助于降低病死率，提升患者存活率[1]。SCAP發(fā)病率和病死率較高，預(yù)后差，嚴(yán)重情況下患者可能在發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)死亡[2]。早期診斷和積極治療是臨床SCAP改善預(yù)后的關(guān)鍵。故如何早期SCAP識(shí)別，并給予及時(shí)正確的治療，是臨床迫切需要解決的問題之一?，F(xiàn)對(duì)SCAP相關(guān)診治的研究作一綜述，以期為臨床治療SCAP提供一定的理論參考依據(jù)。

1 SCAP的定義

定義和預(yù)測(cè)肺炎的嚴(yán)重性是肺炎臨床研究中一個(gè)持久性的難題，SCAP目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，常應(yīng)用于最終死亡病例或需要在ICU診治的社區(qū)獲得性肺炎病例[3]，但該定義不夠完善，是否需要進(jìn)入ICU治療取決于臨床醫(yī)生判斷、各個(gè)醫(yī)院臨床實(shí)踐，多數(shù)重癥肺炎患者發(fā)病初期無重癥表現(xiàn)，沒有及時(shí)收入ICU進(jìn)行診治，增加了SCAP患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。SCAP是從局部炎癥發(fā)展到全身性炎癥，進(jìn)而發(fā)展到膿毒癥、膿毒性休克、多臟器衰竭的進(jìn)展性疾病[5]。故對(duì)SCAP的及時(shí)診斷并進(jìn)行綜合治療，對(duì)搶救患者生命，降低病死率尤為重要。

2 SCAP的診斷

2.1早期診斷 ?目前SCAP在國內(nèi)無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。我國較早關(guān)于重癥胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)來自于《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[3]，該標(biāo)準(zhǔn)以肺炎兒童有無呼吸系統(tǒng)以外系統(tǒng)受累為依據(jù)，分為重癥肺炎、輕癥肺炎，有呼吸系統(tǒng)意外系統(tǒng)受累者為重癥肺炎。該診斷標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單明了，重點(diǎn)突出。但是對(duì)重癥肺炎的界定模糊，僅強(qiáng)調(diào)呼吸系統(tǒng)以外系統(tǒng)受累，對(duì)肺炎本身嚴(yán)重程度無明確說明。重癥肺炎早期也存在僅有低氧血癥表現(xiàn)，無其他系統(tǒng)受累情況。因此對(duì)于合并肺外表現(xiàn)，可能錯(cuò)過早期診斷的時(shí)機(jī)。而部分輕度炎癥也可能伴有嘔吐、腹瀉等肺外癥狀，且不能區(qū)分這些肺部癥狀與肺炎是否相關(guān)[4]。因此，僅依據(jù)是否有肺外受累作為重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)是不完善的。

2.2國內(nèi)現(xiàn)有診斷標(biāo)準(zhǔn) ?SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)和及時(shí)準(zhǔn)確的診斷對(duì)SCAP治療具有至關(guān)重要的作用。在《內(nèi)科學(xué)》[5]中提出，SCAP具有以下特征：①治療通常需要機(jī)械通氣，包含無創(chuàng)和有創(chuàng)通氣;②氧合指數(shù)下降明顯;③胸片檢查顯示多肺葉炎癥;④意識(shí)淡漠，甚至出現(xiàn)昏迷;⑤實(shí)驗(yàn)室檢查存在多項(xiàng)指標(biāo)異常（白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少、血小板計(jì)數(shù)減少）;⑥合并體溫下降，血壓下降等體征[6]。

2.2.1臨床表現(xiàn) ?SCAP患者呼吸顯著加快，且程度淺表，伴有鼻翼扇動(dòng)，甚至出現(xiàn)吸氣時(shí)肋間隙、胸骨上窩、鎖骨上窩下陷，即所謂的“三凹征”[7]。經(jīng)常存在肺炎患者在原有肺炎表現(xiàn)外，發(fā)生急性加重、持續(xù)高熱、出現(xiàn)炎癥毒性癥狀，甚至造成其他臟器損害[8]。同時(shí)SCAP患者會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，身體缺氧，皮膚發(fā)紺發(fā)紫，聽診雙肺可聞痰鳴音?；颊甙橛行貝?、憋氣、喘息等心功能不全癥狀。重癥患者可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，例如頭痛、疲乏、惡心、腹痛腹瀉，甚至嘔血、便血、腸麻痹以及腸梗阻。反復(fù)住院、3個(gè)月多次使用抗生素、居住養(yǎng)老院、合并肺部基礎(chǔ)疾病、年齡65歲以上及體溫高熱達(dá)40℃等情況可能使SCAP病死率增加[9]。

2.2.2輔助檢查 ?血?dú)夥治隹梢泽w現(xiàn)代謝性、呼吸性、混合性酸中毒[10]。同時(shí)對(duì)動(dòng)脈血?dú)膺M(jìn)行分析，可為是否存在通氣障礙或呼吸刷街提供依據(jù)。此外還應(yīng)積極進(jìn)行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)檢查，對(duì)于胸腔積液患者，行胸腔穿刺抽胸水檢查有重要意義。對(duì)于部分抗菌治療效果差者，且痰液、血液檢查不明確病原學(xué)診斷，可應(yīng)用支氣管鏡灌洗、肺部穿刺活檢等有創(chuàng)檢查，為明確病原菌提供幫助[11]。此外，SCAP患者通常采用胸片、胸CT檢查，但是炎癥初期，不會(huì)形成炎性滲液，胸部影響學(xué)檢查通常正常。同時(shí)對(duì)于合并肺部基礎(chǔ)疾病患者，例如支氣管擴(kuò)張、心力衰竭、肺大泡，肺炎早期影像學(xué)檢查難以肺部原發(fā)病鑒別。C-反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平可反應(yīng)炎癥嚴(yán)重程度，其水平越高，炎癥越嚴(yán)重，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，病死率越高[12]。因此，在影像學(xué)檢查異?；A(chǔ)上，結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、肺功能等其他檢查，以明確SCAP診斷。

3 SCAP的治療

3.1抗生素治療 ?隨著抗生素的廣泛使用，在治療SCAP時(shí)應(yīng)考慮細(xì)菌耐藥性問題。臨床可依據(jù)SCAP的常見病原菌，選擇第二代、三代頭孢菌素，如頭孢米諾、頭孢呋辛、頭孢西汀、頭孢哌酮等，聯(lián)合應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類或呼吸喹諾酮抗生素，如莫西沙星等[13]。銅綠假單孢菌是SCAP重要的致病菌，患者常多次使用抗生素，且伴有肺部伴有基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)較弱者，可選擇對(duì)致病菌敏感的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，例如哌拉西林、舒巴坦、頭孢哌酮等[14]。對(duì)于耐青霉素肺炎鏈球菌感染重癥患者和兒童，可采用β-內(nèi)酰胺類或呼吸喹諾酮類抗菌藥。對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染者可使用萬古霉素、去甲萬古霉素等[15]。非典型病原體感染的SCAP患者，可選擇大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物?？傊?，臨床治療SCAP應(yīng)盡早明確病原菌，以及時(shí)選擇針對(duì)性抗菌藥物治療，從而提高臨床治療效果和生存率。

對(duì)于病原菌不明確的SCAP患者，在危及情況下可不必等待細(xì)菌檢查報(bào)告，如在4 h內(nèi)立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療，可較大程度穩(wěn)定病情，預(yù)防并發(fā)癥，進(jìn)一步提高臨床治愈率，降低病死率。臨床治療SCAP患者，藥物治療療程通常為10～14 d，抗生素治療采用階梯治療方案，依據(jù)多重耐藥菌感染個(gè)體合理選擇藥物，并適時(shí)實(shí)現(xiàn)出事經(jīng)驗(yàn)治療向后續(xù)靶向治療的轉(zhuǎn)換，以實(shí)現(xiàn)最佳的治療效果。部分SCAP患者在入院24～48 h后轉(zhuǎn)入ICU治療與直接進(jìn)住ICU患者比較，病死率更高[16]。有研究顯示[17]，低氧血癥與SCAP預(yù)后不良顯著相關(guān)，合并低氧血癥患者入住ICU、機(jī)械通氣治療、膿毒性休克的發(fā)生率均顯著升高。

3.2糖皮質(zhì)激素治療 ?膿胸是SCAP常見并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)胸腔積液，應(yīng)立即進(jìn)行胸腔穿刺，明確是否為膿液，膿胸應(yīng)盡早引流，以免影響臨床治療效果。對(duì)于并發(fā)膿胸者也可適當(dāng)應(yīng)用中小劑量糖皮質(zhì)激素，以改善膿毒性休克患者的預(yù)后。對(duì)于重癥肺炎輔以小劑量氫化可的松治療，可見降低重癥肺炎病死率，縮短住院時(shí)間。推薦氫化可的松劑量為分3～4次給藥300 mg，療程5～7 d?？傊?，糖皮質(zhì)激素治療可加快SCAP 患者氧合的改善。臨床上應(yīng)熟練掌握激素使用的指針及劑量、療程等相關(guān)指標(biāo)，并重視腎上腺皮質(zhì)功能的評(píng)估對(duì)糖皮質(zhì)激素治療SCAP患者的指導(dǎo)作用，注意動(dòng)態(tài)評(píng)估病情，降低患者的死亡率。目前建議口服潑尼松30～40 mg/d，療程10～14 d;甲潑尼龍1～2 mg/（kg·d），療程3～5 d;地塞米松0.2～ ?0.4 mg/（kg·d），療程3～5 d[18]。但是，目前對(duì)激素治療的最佳劑量和療程仍未確定。同時(shí)在應(yīng)用激素抗炎治療的同時(shí)不能忽視其可能發(fā)生的相關(guān)副作用。但對(duì)于免疫炎癥重的患者可逐漸減量，糖皮質(zhì)應(yīng)用的時(shí)間可稍延長。

3.3機(jī)械通氣治療 ?SCAP合并呼吸衰竭者應(yīng)給予吸氧，合理選擇有創(chuàng)、無創(chuàng)呼吸機(jī)，以改善通氣，提高氧合指數(shù)，及時(shí)糾正呼吸衰竭。如果發(fā)生嚴(yán)重的低氧血癥或雙肺泡浸潤，應(yīng)緊急行氣管插管。對(duì)于雙側(cè)彌漫性肺炎或急性呼吸窘迫綜合征患者，輔助通氣時(shí)應(yīng)給予低潮氣量通氣。需要注意的SCAP合并呼吸衰竭患者多采用無創(chuàng)雙水平氣道正壓通氣（IPAP），以保持呼氣時(shí)比吸氣時(shí)較小的壓力，從而維持上氣道通暢。該通氣方式有利于單獨(dú)調(diào)節(jié)吸氣壓、呼氣壓，且對(duì)改善患者通氣障礙具有很大的促進(jìn)作用[19]。雙水平正壓通氣可以輔助通氣，促進(jìn)患者使用呼吸機(jī)。對(duì)于通氣效果不佳者，可應(yīng)用雙水平正壓通氣，以是實(shí)現(xiàn)良好的治療效果。

3.4中醫(yī)藥治療 ?中醫(yī)學(xué)在SCAP治療方面也取得了一定的進(jìn)展。SCAP是內(nèi)外之邪作用于人體，機(jī)體感受內(nèi)外之邪，正邪交爭(zhēng)，變證多端。中醫(yī)以辨證論治為基礎(chǔ)，治療應(yīng)以清肺化痰、辛涼解表為方。辨證論治是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病、治療疾病的基本原則，是保證療效的基礎(chǔ)之一。研究顯示[20]，采用熱毒寧治療呼吸道感染總有效率為97%，體溫控制率為96%，總體治療療效顯著，且安全性良好。同時(shí)熱毒寧聯(lián)合抗生素可有效改善急性肺炎患者臨床癥狀和體征，及時(shí)糾正氧合指數(shù)，改善預(yù)后效果，最大化降低重癥肺炎患者病死率?？傊S著中醫(yī)對(duì)SCAP的不斷研究，提供了新的治療方法和方向。

3.5手術(shù)治療 ?臨床對(duì)于內(nèi)科治療效果較差的終末期COPD患者，臨床需要采用手術(shù)治療。通常情況下包括肺大皰切除、肺減容術(shù)、肺移植等，臨床通過嚴(yán)格控制適應(yīng)證，可以獲得一定的治療效果。

4總結(jié)

早期SCAP的診治具有重要的臨床價(jià)值。由于早期SCAP無典型臨床癥狀，臨床需要通過綜合判斷進(jìn)行鑒別診斷，在確診后應(yīng)及時(shí)給予針對(duì)性的治療，以為降低臨床病死率，提高臨床治愈率。多數(shù)SCAP因耐藥菌引起，多由宿主和環(huán)境中的致病微生物引起。醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生時(shí)，對(duì)于多重耐藥菌或不容易清除的耐藥菌，應(yīng)給予特殊的干預(yù)措施。高血糖、胰島素不足可能是危重癥患者并發(fā)癥增加、預(yù)后效果差的危險(xiǎn)因素。同時(shí)無創(chuàng)正壓通氣對(duì)SCAP的預(yù)防具有明顯的作用，特別是慢性阻塞性肺疾病急性或惡化，推薦在有條件的醫(yī)院進(jìn)行無創(chuàng)正壓通氣治療效果理想。采用小潮氣量低壓通氣以減少損傷，合并間斷停用鎮(zhèn)靜劑有助于呼吸機(jī)撤機(jī)。放置冷凝水進(jìn)入患者下呼吸道或霧化器，采用定良霧化器比使用呼吸機(jī)上的霧化器相對(duì)安全。對(duì)于出院患者，仍然應(yīng)重視二級(jí)預(yù)防，主要包括健康教育、疫苗接種。目前關(guān)于SCAP的預(yù)防控制措施無統(tǒng)一的定論，隨著分子生物學(xué)發(fā)展，肺部感染常見病原菌和病原體例如肺炎鏈球菌疫苗的研制有了明顯的進(jìn)步， 為肺部感染的防治開辟了一條新途徑。因此，早期SCAP的質(zhì)量不僅局限于控制感染和支持治療，還應(yīng)不斷的開辟新的治療途徑，為臨床提高SCAP治愈率奠定基礎(chǔ)。

參考文獻(xiàn)：

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2016，39（4）：1-27.

[2]何新華，李春盛，張海燕，等.胸腺肽α1對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的治療作用[J].中華全科醫(yī)師雜志，2014，8（6）：373-376.

[3]章小芳.早期無創(chuàng)正壓通氣治療重癥社區(qū)獲得性肺炎合并呼吸衰竭的臨床觀察及護(hù)理[J].臨床肺科雜志，2015，17（9）：1205-1206.

[4]陳海襄，朱維娜，隆紅艷.重癥肺炎患者病原體與證候關(guān)系的回顧性研巧[J].中國中醫(yī)急癥，2015，24（11）：1959-1960.

[5]Fabian M，Mirjam CC，Thomas B，et al.Procalcitonin levels predict bacteremia in patients with community-acquired pneumonia a prospective cohort trial[J].Chest，2014，135（1）：121-129.

[6]陳旭巖，于學(xué)忠，沈洪，等.北京地區(qū)三級(jí)甲等綜合醫(yī)院急診科成人重癥社區(qū)獲得性炎診治現(xiàn)況和致病原調(diào)查[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2013，33（6）：511-515.

[7]俞珍惜，劉秀云，江載芳.兒童重癥肺炎支原體肺炎急性期的相關(guān)因素分析[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2011，26（4）：246-249.

[8]楊永山，苗淑賢，王春蘭，等.近期社區(qū)獲得性重癥肺炎的診治體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（14）：114-115.

[9]Sangeeta M，Nicholas SH.Noninvasive ventilation[J].Am J Respir Crit Care Med，2013（163）：540-577.

[10]童國強(qiáng)，羅于琳，王熠，等.糖皮質(zhì)激素在老年重癥社區(qū)獲得性肺炎治療中的臨床價(jià)值[J].中國老年學(xué)雜志，2014，36（24）：6923-6924.

[11]尹文.探尋急診重癥社區(qū)獲得性肺炎診療新舉措[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2014，34（9）：785-788.

[12]鄧彩霞，張志輝.阿奇霉素聯(lián)合頭孢噻肟鈉治療兒童重癥社區(qū)獲得性肺炎的效果[J].廣東醫(yī)學(xué)，2015，24（12）：1924-1925.

[13]Nseir W，F(xiàn)arah R，Mograbi J，et al.Impact of serum C - reactiveprotein measurements in the first 2 days on the 30-day mortality inhospitalized patients with severe community - acquired pneumonia： Acohort study[J].Journal of Critical Care，2013，28（3）：291-295.

[14]林鳴，龐勝，詹述德，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)正壓通氣治療重癥社區(qū)獲得性肺炎合并呼吸衰竭臨床療效觀察[J].河北醫(yī)學(xué)，2014，16（3）：468-471.

[15]方怡，冉丕鑫.重癥社區(qū)獲得性肺炎炎性診治情況分析[J].國外醫(yī)學(xué)（呼吸系統(tǒng)分冊(cè)），2015，25（1）：23-29.

[16]Hibert G，Gbikpi-Benissan G.Sequential use of noninvasive pressure support ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Intensive Care Med，2013，10（9）： 55-61.

[17]余潔，何渭基.不同治療方案在重癥社區(qū)獲得性肺炎患兒中的應(yīng)用效果對(duì)比[J].臨床肺科雜志，2016，21（5）：834-836.

[18]崔晶，黃玉蓮，王晶，等.阿奇霉素聯(lián)合頭孢唑肟治療老年重癥社區(qū)獲得性肺炎合并心力衰竭的療效[J].武警醫(yī)學(xué)，2015，13（7）：659-662.

[19]喻文，羅紅敏.糖皮質(zhì)激素對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎住院患者高炎癥反應(yīng)治療失敗的影響：一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2015，27（10）：804.

[20]李佳鳳，王世彪，劉光華，等.β-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物聯(lián)合治療重癥社區(qū)獲得性肺炎療效回顧[J].臨床兒科雜志，2014，36（5）：453-455.

收稿日期：2019-8-7;修回日期：2019-8-25

編輯/宋偉