T2DM患者并發(fā)微血管病變相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

馮建民 福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院，福建省南平市 353000

隨著我國(guó)老齡化人口增加和生活習(xí)慣的變化，導(dǎo)致2型糖尿病(Type 2 Diabetes mellitus,T2DM)變成流行病，據(jù)報(bào)道從1980年患病率為0.67%增加到現(xiàn)在的10.14%[1]。由于T2DM患者血糖控制困難，依從性差，隨著患病時(shí)間延長(zhǎng)，常合并微血管相關(guān)并發(fā)癥：糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病心肌病等較為常見(jiàn)，無(wú)疑在治療上更是雪上加霜，導(dǎo)致終末期腎病、心腦血管事件、雙眼失明等發(fā)生率明顯增加[2]。因此，我們應(yīng)重視T2DM防治，尤其針對(duì)出現(xiàn)慢性微血管并發(fā)癥患者更應(yīng)重視，深入認(rèn)識(shí)相關(guān)危險(xiǎn)因素，這對(duì)延緩疾病進(jìn)展和降低死亡率尤為重要。故本文通過(guò)回顧性分析T2DM合并微血管病變的臨床特點(diǎn)，分析此類患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素，提高對(duì)T2DM合并微血管并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，以期指導(dǎo)臨床。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年1月—2018年12月于我院診治的T2DM患者996例，納入合并微血管并發(fā)癥的T2DM患者692例為觀察組，其中DR/DN重疊患者167例，將觀察組再分為：DR組患者395例，其中男207例，女188例，平均年齡(62.5±13.4)歲；DN組464例，其中男248例，女216例，平均年齡(61.6±12.7)歲。無(wú)微血管并發(fā)癥的T2DM患者304例作為對(duì)照組，男169例，女135例，平均年齡(58.3±11.5)歲?；仡櫺苑治錾鲜黾{入研究對(duì)象的臨床資料。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入所有的T2DM患者診斷均符合2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)制訂的《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；DN納入標(biāo)準(zhǔn)：尿白蛋白排泄率(UAER)>30mg/24h，排除其他泌尿系統(tǒng)疾病。DR納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1984年中華眼科學(xué)會(huì)制定的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠、感染性疾病、惡性腫瘤、心腦血管病、多臟器功能障礙者。

1.3 觀察指標(biāo) 將患者年齡、病程、吸煙、體重指數(shù)(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、肌酐(Cr)、同型半胱氨酸(Hcy)、尿酸(UA)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)情況進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料 對(duì)DR組、DN組、對(duì)照組一般資料進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)年齡、Hcy、TG、HDL-C、DBP在DR組、DN組與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異性(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 單因素分析 本文納入自變量因素較多，將觀察組和對(duì)照組相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析方法對(duì)各項(xiàng)自變量進(jìn)行篩選, 經(jīng)過(guò)單因素分析發(fā)現(xiàn)在納入指標(biāo)中有9種因素存在差異：BMI、HbA1c、Cr、TC、病程、吸煙、UA、LDL-C和SBP。詳見(jiàn)表2。

2.3 多因素分析 采用Logistic回歸分析上述9個(gè)具有差異的自變量(BMI、HbA1c、Cr、TC、病程、吸煙、UA、LDL-C和SBP)。根據(jù)OR值大小排序，提示該6項(xiàng)危險(xiǎn)因素在微血管并發(fā)癥患者的重要性：BMI、SBP、LDL-C、UA、病程和Cr，詳見(jiàn)表3。

3 討論

表1 各組患者一般資料比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；1mmHg=0.133kPa。

表2 T2DM患者微血管并發(fā)癥對(duì)照研究單因素分析

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05。

表3 T2DM患者微血管并發(fā)癥的Logistic多因素回歸分析

注：Wald值為χ2值；OR值為比值比；95%CI可信區(qū)間；P回歸系數(shù)。

隨著糖尿病發(fā)病率逐年增加，其中糖尿病微血管病變患病率亦不斷增加，糖尿病患者微血管病變常累及視網(wǎng)膜、腎臟、心肌組織和神經(jīng)組織。臨床中主要以糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變多見(jiàn)，早期診斷較難，主要病理變化為微循環(huán)功能障礙、微小血管瘤及基底膜增厚，主要發(fā)病機(jī)制可能與全身微血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌多種致炎因子，參與微血管功能調(diào)控、內(nèi)皮細(xì)胞程序性凋亡有關(guān)。研究資料表明，在2009—2012年我國(guó)T2DM患者的DN患病率在社區(qū)患者中比例為30%～50%；DN起病隱匿,是導(dǎo)致終末期腎病的首要原因，每年將有4.08%新增患者需要透析和腎移植等替代治療；DN進(jìn)展至終末期腎病的速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超于其他腎臟病變，有統(tǒng)計(jì)約為14倍,因此，早期防止DN的發(fā)生發(fā)展極為重要意義[5]。糖尿病視網(wǎng)膜病變也是DM的嚴(yán)重并發(fā)癥，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致視力下降甚至失明，具有發(fā)病率高、高致盲率等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。Modjtahedi BS等[6]學(xué)者報(bào)道平均每年因糖尿病失明人數(shù)達(dá)10 000人之多，DM患者失明的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于比非糖尿病患者。本研究通過(guò)多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)有6種危險(xiǎn)因素與微血管并發(fā)癥發(fā)生有密切關(guān)系：BMI、SBP、LDL-C、UA、病程和Cr。首先，BMI作為肥胖癥重要指標(biāo)，眾所周知其升高是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，肥胖人群易引起糖尿病微血管病變，這與飲食和生活方式有關(guān)，應(yīng)早期干預(yù)。其次，血壓對(duì)微血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展影響明顯。本研究表明收縮壓與DN、DR的發(fā)生存在獨(dú)立危險(xiǎn)相關(guān)，國(guó)外前瞻性研究表明[7]收縮壓每下降10mmHg，糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生率下降約13%，終末期腎病患病率隨血壓病程呈正比。同時(shí)，長(zhǎng)期高SBP會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞的氧化應(yīng)激損害，促進(jìn)細(xì)胞黏附分子活化、炎性介質(zhì)釋放，最終視網(wǎng)膜損傷。第三，近年對(duì)DN、DR患病率與脂質(zhì)代謝的關(guān)注較前增多，微血管病變患者的LDL-C顯著高于無(wú)DR患者， 而HDL-C比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，糖尿病患者的LDL-C異常與DR的硬性滲出有一定關(guān)系。第四，本研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是DN組還是DR組，與無(wú)微血管并發(fā)癥患者比較，病程越長(zhǎng)，合并微血管并發(fā)癥概率越大，超過(guò)10年以上的病程患者應(yīng)警惕此類并發(fā)癥的篩查。最后，Cr和UA屬于機(jī)體代謝產(chǎn)物，具有一定毒性，與代謝綜合征的密切相關(guān)。有研究表明[8]，Cr和UA與胰島素抵抗、高血壓、高脂血癥等協(xié)同參與糖代謝異常，促進(jìn)微血管并發(fā)癥的發(fā)生。因此，對(duì)T2DM患者除了控制血糖，還應(yīng)注意對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的評(píng)估，預(yù)防微血管病變的發(fā)生。

總之，本研究顯示BMI、SBP、LDL-C、UA、病程和Cr是糖尿病微血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床工作中應(yīng)重視上述危險(xiǎn)因素的重視，重視糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變的早期篩查。由于本研究非多中心、非前瞻性，故存在一定的局限性，上述因素難以全面概括微血管病變所有獨(dú)立危險(xiǎn)因素，仍須大樣本、多中心流行病學(xué)調(diào)查進(jìn)一步證實(shí)。