不同麻醉方式對腹部手術患者凝血功能和術后恢復的影響分析

蔣 琦 洛陽北方企業(yè)集團有限公司職工醫(yī)院麻醉科，河南省洛陽市 471000

腹部手術麻醉和創(chuàng)傷可引發(fā)患者體溫異常、凝血—纖溶系統(tǒng)異常等一系列應激反應，若未得到有效控制，可誘發(fā)全身性炎癥反應，逐步進展為下肢靜脈血栓、彌漫性血管內凝血等嚴重并發(fā)癥[1]。麻醉引發(fā)的血液高凝狀態(tài)還可增加圍術期深靜脈血栓的發(fā)生風險[2]。靜吸復合麻醉和全憑靜脈靶控麻醉是目前腹部手術最常用的麻醉方式[3]。本研究比較了上述兩種麻醉方式對腹部手術患者術后凝血指標、麻醉恢復時間、并發(fā)癥的影響，旨在為腹部手術患者臨床麻醉選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016年2月—2017年10月間在我院行腹部手術的患者110例，主要疾病包括膽囊結石、腹股溝疝、闌尾炎等，排除術前體溫異常，肝腎功能不全，近1個月有激素類藥物、鎮(zhèn)靜類藥物、抗抑郁藥物使用史，合并循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，凝血功能異常的患者。隨機分為研究組和對照組，每組55例。研究組中男30例，女25例，年齡25～71歲，平均年齡(46.35±9.59)歲，體重44～75kg，平均體重(60.21±4.32)kg，ASA分級Ⅰ級28例、Ⅱ級27例。對照組中男32例，女23例，年齡27～68歲，平均年齡(45.90±10.41)歲，體重45～77kg，平均體重(61.32±5.17)kg，ASA分級Ⅰ級30例、Ⅱ級25例。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 麻醉方法 兩組患者均開放靜脈通路，動態(tài)監(jiān)測生命特征。使用咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027)0.05mg/kg、瑞芬太尼(國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422)3μg/kg、順阿曲庫銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20090202)0.15mg/kg進行麻醉誘導，常規(guī)行機械通氣。研究組給予丙泊酚(東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20031359)聯合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉，4μg/kg丙泊酚持續(xù)靶控輸注，0.1～0.5μg/(kg·min)瑞芬太尼靜脈泵注，間斷注射維庫溴銨維持肌肉松弛，麻醉深度指數維持在40～60。對照組給予異氟烷(上海雅培制藥有限公司，國藥準字H20059911)聯合瑞芬太尼靶靜吸麻醉，持續(xù)吸入1.0～1.5MAC異氟烷，維持呼出氣體中異氟烷濃度在0.8～1.2MAC，0.1～0.5μg/(kg·min)瑞芬太尼靜脈泵注。

1.3 評價指標 分別于麻醉前30min和術后6h、24h采集兩組患者外周靜脈血，檢測凝血功能指標：PLT(血小板)、FBG(空腹血糖)、aPTT(活化部分凝血酶時間)、PT(凝血酶原時間)、TT(凝血酶時間)；記錄兩組患者術后麻醉恢復情況(睜眼及拔管時間、定向力恢復時間)；記錄兩組患者體溫異常、心律異常、心力衰竭等術后并發(fā)癥情況。

2 結果

2.1 凝血功能指標比較 研究組患者術后6h PLT水平明顯低于麻醉前30min，FBG、aPTT、TT水平明顯高于麻醉前30min；術后24h PLT水平明顯高于術后6h，FBG、aPTT、TT水平明顯低于術后6h，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者術后6h和24h PLT水平明顯低于麻醉前30min，FBG、aPTT、TT水平明顯高于麻醉前30min，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者麻醉前30min各凝血功能指標之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組患者術后6h和24h PLT水平明顯高于對照組，FBG、aPTT、TT水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者手術前后及組間PT比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術前、后凝血功能指標比較

注：與麻醉前30min比較，aP<0.05；與術后6h比較，bP<0.05。

2.2 術后麻醉恢復時間比較 研究組患者術后停藥至睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間較對照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后麻醉恢復時間比較

2.3 術后并發(fā)癥情況比較 研究組患者中術后并發(fā)癥7例(12.73%)，其中心律失常3例、彌散性血管內凝血3例、體溫異常1例，未出現心肌梗死和心力衰竭。對照組患者中術后并發(fā)癥16例(29.09%)，其中心律失常7例、體溫異常4例、彌散性血管內凝血3例、心肌梗死和心力衰竭各1例。研究組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

消化道腫瘤、膽囊結石、腹股溝疝修補術等腹部手術中，患者生理機能和體循環(huán)功能均降低[4]，受麻醉藥物、氣腹、應激、手術時間等多因素共同作用，血流動力學出現不同程度的改變，繼發(fā)體內應激反應，凝血系統(tǒng)激活導致靜脈血流阻滯、淤積、黏度增加，促進內皮素分泌，引發(fā)血管收縮，導致凝血因子的清除和稀釋作用降低，抑制凝血因子與抑制因子的生理性結合，血液呈高凝狀態(tài)[5]。

丙泊酚易與血漿蛋白結合，具有較好的鎮(zhèn)痛效果，因其在血液和組織中的水解速度快，導致麻醉維持時間短。瑞芬太尼通過激動阿片受體發(fā)揮藥效學作用，高脂溶性使其血腦屏障的通透性較好。異氟烷在患者體內達到血腦平衡的時間短，麻醉起效迅速。丙泊酚、瑞芬太尼、異氟烷因麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，被廣泛用于腹部手術麻醉，但同時也會影響血小板的正常生理功能，血小板聚集性降低導致出血時間延長。研究者發(fā)現，不同麻醉方式也會影響血凝塊的形成速率，進而影響患者凝血—纖溶系統(tǒng)[6]。靶控輸注是以藥代動力學為依據，在體外通過計算機模擬體內藥物分布和起效情況，來尋找最佳的藥物使用劑量，同時對給藥系統(tǒng)進行實時調整，使藥物效應濃度穩(wěn)定于最佳劑量，進而合理控制麻醉深度。本研究顯示，兩組患者術后6h PLT、FBG、aPTT、PT、TT水平與麻醉前30min相比均出現明顯改變，但與研究組患者術后24h PLT、FBG、aPTT、PT、TT基本至恢復麻醉前30min水平，與對照組患者相比術后凝血功能指標變化幅度較小。提示丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉對腹部手術患者凝血功能的影響較小。研究組患者術后停藥至睜眼時間、拔管時間、定向力恢復時間較對照組明顯縮短，術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。提示丙泊酚聯合瑞芬太尼靶控輸注全憑靜脈麻醉在縮短腹部手術患者術后麻醉恢復時間，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率方面優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣。