去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死早期手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇及療效分析

王德全 雷 震 漆新偉 劉國(guó)棟 龍強(qiáng)友 黃 錚 黃 健

成都醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科，四川省成都市 610041

臨床上將腦動(dòng)脈主干阻塞所致CT檢查結(jié)果呈大片狀低密度陰影的腦梗死稱為大面積腦梗死，此類型腦梗死多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍大，除具有典型的腦梗死癥狀外，大面積腦梗死可引起偏癱、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓升高、凝視麻痹等并發(fā)癥，其中以腦疝最為嚴(yán)重[1-3]。內(nèi)科保守治療主要以改善供血、降顱壓、溶栓等為主，但效果有限，相關(guān)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示大面積腦梗死后行內(nèi)科保守治療死亡率高達(dá)80%以上[4]。大面積腦梗死外科治療多以去骨瓣減壓術(shù)為主，多項(xiàng)研究證實(shí)該術(shù)式可有效降低死亡率，促進(jìn)患者神經(jīng)功能恢復(fù)，可明顯改善患者預(yù)后，同時(shí)該術(shù)式還可有效減少腦水腫而解除腦疝[5]。雖然去骨瓣減壓術(shù)療效顯著可有效挽救患者性命，不同時(shí)機(jī)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)對(duì)患者預(yù)后影響差異較大，目前對(duì)于大面積腦梗死患者去骨瓣減壓術(shù)實(shí)施時(shí)機(jī)的選擇尚未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。因此本研究旨在通過(guò)對(duì)比不同手術(shù)時(shí)機(jī)去骨瓣減壓術(shù)治療大面積腦梗死的治療效果，以期為臨床上該術(shù)式的實(shí)施時(shí)機(jī)選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2019年1月在我院接受治療的大面積腦梗死患者83例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《大面積腦梗死治療指南(2015)》[6]中的相關(guān)診斷并經(jīng)DWI、CT等影像學(xué)檢查確診；(2)有意識(shí)障礙、肢體偏癱表現(xiàn)；(3)GCS評(píng)分13分以上且無(wú)明顯中線位移；(4)急性起病，發(fā)病后24h內(nèi)接受治療；(5)患者家屬已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病者；(2)顱內(nèi)出血性病變及原發(fā)占位性病變者；(3)生命體征不穩(wěn)者；(4)中線移位超過(guò)10mm，環(huán)池及腦干受壓者；(5)病歷資料不全者。根據(jù)患者接受手術(shù)治療時(shí)機(jī)的不同將其分為兩組，擇期手術(shù)的40例為對(duì)照組，發(fā)病后6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的43例為觀察組。對(duì)照組男28例，女12例；年齡38～65歲，平均年齡(49.08±6.19)歲；梗死部位左側(cè)24例，右側(cè)16例；GCS評(píng)分4～15分，平均GCS評(píng)分(9.03±2.18)分；梗死面積213～427cm3，平均梗死面積(325.18±102.71)cm3。觀察組男26例，女17例；年齡34～67歲，平均年齡(48.29±6.42)歲；梗死部位左側(cè)21例，右側(cè)22例；GCS評(píng)分3～14分，平均GCS評(píng)分(8.85±2.09)分；梗死面積208～433cm3，平均梗死面積(319.04±97.19)cm3。兩組患者性別、年齡、梗死部位、GCS評(píng)分及梗死面積對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 兩組患者均由同一組具5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)，術(shù)前均行常規(guī)20%甘露醇脫水降顱壓，必要時(shí)加以呋塞米，同時(shí)加以抗血小板凝聚、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、維持電解質(zhì)平衡等治療。對(duì)照組在此基礎(chǔ)上擇期手術(shù)，觀察組則在6h內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)治療。術(shù)前先對(duì)患者進(jìn)行MRI彌散加強(qiáng)成像檢查以確認(rèn)梗死范圍，手術(shù)方法：患者平臥，頭偏向健側(cè)，全麻后以患側(cè)作為手術(shù)區(qū)域，在顴弓上耳屏前1cm處做一手術(shù)切口，切口向上沿耳屏至頂結(jié)節(jié)，上至中線旁1cm前止于發(fā)跡線。將骨瓣剪至顱中窩，直徑12～14cm，硬腦膜懸吊于骨瓣邊緣，腦表面直接貼敷顳肌，術(shù)中嚴(yán)格止血，止血后對(duì)顳肌及皮膚切口進(jìn)行減壓縫合，必要時(shí)縫合前行顱內(nèi)減壓術(shù)，術(shù)中不對(duì)腦梗死組織切除，以人工硬膜減張修補(bǔ)硬腦膜。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、脫水、預(yù)防性止血、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)比兩組患者預(yù)后情況、神經(jīng)功能、炎癥因子。(1)預(yù)后情況：術(shù)后6個(gè)月參照Glasgow量表[7]對(duì)治療后臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：預(yù)后良好：存在輕度缺陷但仍可正常生活；輕度殘疾：生活可自理，工作時(shí)需要在保護(hù)狀態(tài)下進(jìn)行；中度殘疾：意識(shí)清醒，但日常生活無(wú)法自理，需要照顧；植物生存：僅有最小反應(yīng)，睡眠/清醒周期可睜眼；死亡。對(duì)比兩組患者預(yù)后良好率。(2)神經(jīng)功能及炎癥因子：在術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月抽取患者空腹外周靜脈血5ml，對(duì)患者神經(jīng)功能指標(biāo)：血髓鞘堿性蛋白(MBP)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)及S100B蛋白(S100B)；炎癥因子指標(biāo)：內(nèi)皮素-1(ET-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)進(jìn)行檢測(cè)，試劑盒購(gòu)于美國(guó)sigma公司。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比 觀察組患者預(yù)后良好率為81.40%，明顯高于對(duì)照組的57.50%(χ2=5.622，P=0.018<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者預(yù)后情況對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者神經(jīng)功能對(duì)比 術(shù)后兩組患者M(jìn)BP、NSE、S100B均顯著下降，但觀察組下降更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能對(duì)比

2.3 兩組患者炎癥因子對(duì)比 術(shù)后兩組患者ET-1、IL-6及TNF-α水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎癥因子對(duì)比

3 討論

大面積腦梗死病程進(jìn)展主要為腦梗死后惡性腦腫脹及顱內(nèi)壓升高，間腦、中腦等中線重要結(jié)構(gòu)后移而對(duì)正常腦組織造成壓迫，導(dǎo)致缺血、缺氧水腫加重，水腫加重又可壓迫周圍腦組織，如此惡性循環(huán)。細(xì)胞毒性是早期腦水腫形成的主要原因，后期則主要與血管源性水腫及細(xì)胞毒性水腫混合作用[8-9]。對(duì)于大面積腦梗死的患者內(nèi)科治療以改善供血循環(huán)為原則，主要進(jìn)行降顱壓、溶栓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，單純內(nèi)科治療無(wú)法在短時(shí)間內(nèi)建立側(cè)支循環(huán)，同時(shí)內(nèi)科治療也無(wú)法從根本上緩解顱內(nèi)壓上升的問(wèn)題，因此單純保守治療死亡率可高達(dá)80%[10]。

多項(xiàng)研究證實(shí)外科干預(yù)可快速緩解顱內(nèi)壓危象，有效中斷腦水腫惡性循環(huán)，去骨瓣減壓術(shù)為大面積腦梗死常用的外科治療方法之一，可快速降低顱內(nèi)壓而緩解顱高壓危象[11]，但對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前尚未達(dá)成統(tǒng)一的共識(shí)。本研究結(jié)果顯示：觀察組患者預(yù)后良好率為81.40%，明顯高于對(duì)照組的57.50%(P<0.05)，與國(guó)外相關(guān)研究結(jié)果相一致[12]，該研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者6h內(nèi)手術(shù)病死率明顯低于擇期手術(shù)，且BI評(píng)分明顯更高，患者術(shù)后日常生活能力恢復(fù)更好。MBP由少突膠質(zhì)細(xì)胞合成具有維持髓鞘結(jié)構(gòu)及功能完整性的作用，為中樞神經(jīng)損傷指標(biāo)之一；NSE在健康人體中主要存在于神經(jīng)元細(xì)胞內(nèi)，當(dāng)神經(jīng)元受損時(shí)其可被釋放入血因而可有效反映神經(jīng)元受損情況；S100B主要存在于腦星型膠質(zhì)細(xì)胞中為神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的標(biāo)志蛋白，對(duì)于腦損傷情況可明顯反映，上述指標(biāo)可有效反映患者腦損傷情況故選為對(duì)患者神經(jīng)功能評(píng)價(jià)的指標(biāo)[13-14]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后兩組患者M(jìn)BP、NSE、S100B均顯著下降，但觀察組下降更明顯(P<0.05)。分析原因：去骨瓣減壓術(shù)本身對(duì)于缺血腦組織局部損傷并無(wú)改善作用，對(duì)于大面積腦梗死所引起的神經(jīng)功能缺損也無(wú)直接的改善效果，但去骨瓣可迅速降低顱內(nèi)壓，有效減輕因顱內(nèi)壓升高而繼發(fā)的腦損傷，減少腦組織壓迫，緩解腦組織缺血、缺氧而保護(hù)神經(jīng)功能。同時(shí)早期開(kāi)顱有助于改善皮層血流灌注而避免繼發(fā)性腦梗死面積的加大，還可減輕壞死腦梗死組織內(nèi)自由基與內(nèi)毒素興奮性氨基酸的生成，降低因大面積梗死而引起的腦脊液循環(huán)障礙繼發(fā)腦疝的發(fā)生，改善患者術(shù)后神經(jīng)功能，提高預(yù)后良好率。TNF-α為一類信號(hào)分子，在細(xì)胞內(nèi)含量豐富，可參與維持血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，TNF-α結(jié)合其受體上形成多分子復(fù)合物可激活NF-κβ信號(hào)通路而誘導(dǎo)細(xì)胞增殖、其他炎癥因子的釋放，加重局部組織的缺血、缺氧；ET-1對(duì)于維持血流及物質(zhì)交換具有重要的意義，臨床上常用于評(píng)價(jià)維持性循環(huán)穩(wěn)態(tài)情況；IL-6為多功能細(xì)胞炎癥因子的一種，雖不直接對(duì)血管內(nèi)皮造成損傷，但其可通過(guò)放大炎癥介質(zhì)而增加細(xì)胞毒性損害，上述指標(biāo)可用于反映腦損傷后機(jī)體的應(yīng)激狀態(tài)，因而選為觀察指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示：術(shù)后兩組患者ET-1、IL-6及TNF-α水平均明顯下降，但觀察組下降幅度更大(P<0.05)。早期實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)加上術(shù)中采用顳肌貼敷使腫脹的腦卒中膨出于骨窗外，有效減少中線結(jié)構(gòu)移位及腦室推擠而對(duì)正常腦組織的損傷，緩解腦組織缺血缺氧狀態(tài)、緩解腦組織炎癥反應(yīng)而減少炎癥因子的釋放，同時(shí)去骨瓣減壓術(shù)還可改善大腦靜脈回流，改善局部微循環(huán)而加速損傷部位炎癥因子的吸收，進(jìn)一步降低炎癥因子水平。

綜上所述，大面積腦梗死患者發(fā)病后6h內(nèi)行去骨瓣減壓術(shù)較擇期手術(shù)可明顯提高患者預(yù)后良好率，改善患者神經(jīng)功能、緩解炎癥反應(yīng)。雖然早期實(shí)施去骨瓣減壓術(shù)可有效改善患者預(yù)后，但并非所有患者均適合進(jìn)行早期手術(shù)治療，因該手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較大，且部分患者存在多種合并癥，手術(shù)耐受性較差，確診后立即進(jìn)行手術(shù)可能帶來(lái)較大的風(fēng)險(xiǎn)，不僅造成不必要的侵襲性操作且手術(shù)過(guò)程可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染等致命性風(fēng)險(xiǎn)，但若在腦疝形成后進(jìn)行手術(shù)，因腦疝可引起腦干的不可逆損害，患者預(yù)后將受到嚴(yán)重的影響。因此術(shù)前建議對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科的評(píng)估以考慮是否進(jìn)行早期手術(shù)。