賀慧霞 賈婷婷 張賢華

第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：我國(guó)35 歲～44 歲居民中，牙石檢出率96.7%，牙齦出血檢出率87.4%，牙周病依然處于高發(fā)態(tài)勢(shì)[1]。牙周探診是牙周病臨床工作中最重要的檢查方法，是判斷牙周病牙周破壞程度、確定牙周病治療方案和評(píng)價(jià)牙周治療效果的主要依據(jù)，貫穿牙周診療全過(guò)程。牙周探診檢查是牙周病臨床教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，如何使學(xué)生理解并熟練掌握牙周探診的規(guī)范化操作，并在此基礎(chǔ)上展開牙周基礎(chǔ)治療和評(píng)估，則無(wú)疑是牙周病學(xué)教學(xué)的主要目標(biāo)和方向。本研究采用Florida 探針檢診系統(tǒng)和傳統(tǒng)william 普通牙周探針，結(jié)合案例教學(xué)法，對(duì)專業(yè)碩士研究生牙周臨床教學(xué)采用兩種牙周探針進(jìn)行牙周炎診治對(duì)比教學(xué)，發(fā)現(xiàn)前者改變了傳統(tǒng)牙周普通探針手工測(cè)量記錄全牙列牙周檢測(cè)表的方法，建立了包含更多信息、更加具體形象的電子化牙周測(cè)量分析系統(tǒng)，增加了牙周病臨床教學(xué)的可視性、規(guī)范性、科學(xué)性、趣味性，取得更好的教學(xué)效果，闡述如下。

1.牙周病臨床教學(xué)現(xiàn)狀及牙周探診教學(xué)特點(diǎn)

牙周病學(xué)是一個(gè)要求理論知識(shí)與臨床實(shí)踐、操作技能密切結(jié)合的學(xué)科，牙周病是一種多因素導(dǎo)致的慢性感染性疾病，它的病因、病理、治療都涉及口腔多個(gè)學(xué)科知識(shí)的綜合運(yùn)用，同時(shí)牙周治療也是開展口腔其他治療的基礎(chǔ)，而牙周探診是牙周病治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[2]。研究生牙周教學(xué)主要任務(wù)是基于本科階段的專業(yè)理論課程學(xué)習(xí)和臨床實(shí)習(xí)知識(shí)，多數(shù)學(xué)生牙周臨床實(shí)踐時(shí)間短，臨床實(shí)際操作機(jī)會(huì)少，有些實(shí)習(xí)單位沒(méi)有獨(dú)立的牙周病科，對(duì)牙周解剖、病理缺乏具體、清晰的認(rèn)識(shí)。進(jìn)入碩士研究生階段理論知識(shí)學(xué)習(xí)常采用掛圖、多媒體等教學(xué)手段，有些結(jié)合臨床病例講解、培訓(xùn)操作，這些方法都有助于提高牙周教學(xué)效果，但操作手法、力度不容易掌握，也欠系統(tǒng)、規(guī)范，導(dǎo)致疼痛不適，在操作中不易被患者理解和接受，不利于臨床技能的掌握。另外，傳統(tǒng)方法缺少師生互動(dòng)環(huán)節(jié)，有些學(xué)生自主學(xué)習(xí)意識(shí)不濃，普通牙周探針簡(jiǎn)便易行，學(xué)習(xí)內(nèi)容單一枯燥，因而學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不濃，熱情不高，不少學(xué)生未掌握醫(yī)患溝通技巧，或溝通效率低，檢查時(shí)患者抵觸情緒較明顯，影響臨床技能掌握，直接影響教學(xué)效果。

傳統(tǒng)牙周探診檢查是采用帶毫米刻度的鈍頭牙周探針進(jìn)行牙周探查，檢測(cè)指標(biāo)包括：探針出血(bleeding on probing,BOP)、牙周袋探診深度(probing depth,PD)，齦緣到釉牙骨質(zhì)界距離(gingival margin—cemento-enamel junction，GM-CEJ)，臨床附著喪失(clinical attachment loss，CAL)，牙齦退縮、根分叉病變、牙齒松動(dòng)度、菌斑和牙石、牙槽嵴缺損等一系列指標(biāo)，客觀有效的判斷牙周破壞程度及評(píng)價(jià)牙周治療效果。傳統(tǒng)牙周探診易受所用探針設(shè)計(jì)、探診力量、方向、位置，牙齦炎癥、牙根外形及觸覺(jué)、視覺(jué)誤差等影響而出現(xiàn)誤差，影響后續(xù)治療操作的準(zhǔn)確度和療效[3]。因此，在臨床牙周病教學(xué)中，如何減少和避免這些因素的影響，取得客觀、準(zhǔn)確、可重復(fù)的牙周檢查指標(biāo)結(jié)果，是牙周病臨床醫(yī)療和教學(xué)的重要問(wèn)題。

2.Florida 探針系統(tǒng)牙周病探診教學(xué)特點(diǎn)

Florida 探針是近年發(fā)展起來(lái)的與計(jì)算機(jī)連接的第三代壓力敏感牙周探針，是目前國(guó)際公認(rèn)的口腔基礎(chǔ)診斷標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備[4]。有報(bào)道顯示其特點(diǎn)為：1)恒定20g 的探針壓力使探診精確度達(dá)0.2mm，比普通探針的精確定提高10 倍，減少不同人員的探診誤差，使其檢測(cè)結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)化。2)簡(jiǎn)便的計(jì)算機(jī)化的檢測(cè)平臺(tái)只需一人就可完成檢查，減少勞動(dòng)強(qiáng)度。3)縮短檢測(cè)時(shí)間30～40 分鐘，15 分鐘即可完成，且具有良好的重復(fù)性[4]。Florida 探針有效解決了傳統(tǒng)牙周探針可重復(fù)性、可靠性不理想的難題，在臨床牙周探診教學(xué)中，通過(guò)典型病例分析，或通過(guò)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化探針檢測(cè)平臺(tái)，自動(dòng)生成完善的電子病歷報(bào)告、牙周病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖表或數(shù)字圖表、病歷比較圖表、菌斑分布圖、患者宣傳資料、患者治療計(jì)劃圖表及口腔健康宣傳短片[4,5]。采用Florida 探針進(jìn)行牙周探診規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)，可使初入牙周臨床的碩士研究生的操作通過(guò)電子傳輸系統(tǒng)直觀顯示，掌握規(guī)范化操作，加深對(duì)牙周病病因、病理過(guò)程的理解和對(duì)牙周病診斷、治療知識(shí)點(diǎn)的掌握，有利于學(xué)生利用更加形象、直觀、個(gè)性化資料與患者進(jìn)行良好溝通，增加學(xué)生的臨床工作信心和學(xué)習(xí)興趣，這是更有效的教學(xué)方式之一，有助于提高牙周教學(xué)效果。

3.兩種牙周探診教學(xué)設(shè)計(jì)及實(shí)施

3.1 理論課授課(1 學(xué)時(shí)) 牙周探診是牙周病學(xué)臨床教學(xué)的最主要內(nèi)容。理論授課環(huán)節(jié)主要結(jié)合牙周病模型、牙周組織結(jié)構(gòu)與牙周病變進(jìn)程示意圖等形式講解牙周組織生理、病理基本理論知識(shí)，結(jié)合臨床實(shí)例照片、臨床檢查及牙周X 線拍片，講解牙周炎的診斷與治療，突出牙周探診在牙周炎診斷、治療、預(yù)后判斷中的作用。講述傳統(tǒng)牙周刻度探針探查牙周病變的方法及記錄方法，按標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行：牙弓中每個(gè)牙記錄頰側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中及舌側(cè)近中、中央、遠(yuǎn)中6 個(gè)位點(diǎn)，記錄BOP、PD、GM-CEJ、CAL 關(guān)鍵指標(biāo)和牙齦退縮、根分叉病變、牙齒松動(dòng)度、菌斑和牙石、牙槽嵴缺損等重要指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果。

3.2 兩種牙周探針進(jìn)行牙周探診椅旁教學(xué)(1學(xué)時(shí)) 將16 名進(jìn)入牙周臨床培訓(xùn)的碩士研究生隨機(jī)分為A、B 兩組，A 組為Florida 牙周探針組，B 組為普通探針組。A 組學(xué)生進(jìn)行Florida 牙周探針原理及應(yīng)用、牙周病模型檢測(cè)示教和培訓(xùn)。首先椅旁講述Florida 牙周探針(佛羅里達(dá)探針公司，F(xiàn)P32 軟件系統(tǒng)，美國(guó))(尖端直徑0.4mm，探診深度精確至0.2mm)組成、結(jié)構(gòu)、原理及檢測(cè)要點(diǎn)注意事項(xiàng)，帶教老師用慢性牙周炎模型及示意圖進(jìn)行Florida 牙周探針檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行示教，再由學(xué)生利用模型進(jìn)行操作練習(xí)，最后2 名同學(xué)一組，互相口內(nèi)牙周探診檢查記錄，著重體會(huì)探診力度、檢測(cè)牙位位點(diǎn)及牙石、膿腫、出血等相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)記錄方法。對(duì)照組為普通探針檢查組(william 刻度探針，分別在1、2、3、5、7、8、9 和10mm 處標(biāo)記)，尖端直徑0.5mm，錐形尖端)，帶教老師采用慢性牙周病模型及教學(xué)示意圖講述牙周探診方法、原理和檢查要點(diǎn)，并在模型上演示PD、CAL、BOP 等相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)及計(jì)算方法，然后學(xué)生2 人一組分組相互檢測(cè)練習(xí)，按照牙周檢查量化記錄表，檢測(cè)位點(diǎn)同前。最后A、B 兩組檢測(cè)方法互換，分別進(jìn)行兩種探針探診檢測(cè)，使每位被檢測(cè)者分別接受兩種探針檢測(cè)各1 次，最后對(duì)A 組和B組檢測(cè)結(jié)果的重復(fù)性進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

3.3 兩種牙周探針臨床病例教學(xué)方案設(shè)計(jì) 為對(duì)比采用兩種探針進(jìn)行牙周探診結(jié)果的一致性，本研究收集慢性牙周炎探診檢查和治療志愿者病人30 例。隨機(jī)分為A、B 兩組(n=15)，A 組采用Florida 探針檢查，B 組采用普通william 探針檢查，探診檢查診斷后行牙周序列治療，均與患者說(shuō)明情況并簽署知情同意書。檢查者為經(jīng)過(guò)兩種探診和治療系統(tǒng)培訓(xùn)的牙周科碩士研究生，分組進(jìn)行每位患者做全口檢查，上下切牙、上下第一前磨牙、上下第一磨牙12 顆牙，每顆牙與前述探診檢測(cè)位點(diǎn)相同，共取6 個(gè)檢測(cè)點(diǎn)分析。檢查者先使用普通探針再使用Florida 探針檢查探診深度，兩次測(cè)量間隔30min，記錄PD 值。

完成探診檢查及第一次齦下刮治治療后，對(duì)學(xué)生應(yīng)用兩種探診法教學(xué)效果進(jìn)行理論知識(shí)測(cè)試考核評(píng)價(jià)：共40 道選擇題(30 道單選題，10 道多選題)，包含牙周解剖、病理、探診檢查、診斷及牙周維護(hù)相關(guān)知識(shí)，閉卷答題，當(dāng)場(chǎng)收回，命題小組專家閱卷。同時(shí)，對(duì)參與檢查的患者志愿者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容涉及牙周探診檢查效率與舒適性、牙周宣教與牙周健康風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)檢查者的滿意程度等五類問(wèn)題共20 道題，總分60 分，在完成第一次齦下刮治治療后的患者雙盲調(diào)查，患者單獨(dú)填寫，當(dāng)場(chǎng)收回，由命題小組專家閱卷。收集統(tǒng)計(jì)測(cè)試考核結(jié)果，采用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)學(xué)生理論知識(shí)考試分?jǐn)?shù)和患者問(wèn)卷調(diào)查量表數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較用t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，F(xiàn)lorida 探針和普通探針測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性，采用Spearman等級(jí)相關(guān)系數(shù)描述，Kappa 系數(shù)描述2 種探診結(jié)果的一致性。

3.4 兩種牙周探針臨床病例教學(xué)效果評(píng)價(jià) 對(duì)學(xué)生理論測(cè)試分?jǐn)?shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：A 組學(xué)生的平均分?jǐn)?shù)89.2±2.5,B 組學(xué)生平均分?jǐn)?shù)71.22±2.9，A 組教學(xué)效果顯著優(yōu)于B 組(P＜0.05)，表明Florida牙周探針?lè)ń虒W(xué)，學(xué)生掌握牙周炎理論知識(shí)程度明顯高于普通牙周探針?lè)ā?/p>

患者調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果如表1，五類問(wèn)題共20 個(gè)小問(wèn)題，每小問(wèn)題3 分，分1 分、2 分、3 分三個(gè)分值計(jì)分。其中2 項(xiàng)涉及預(yù)防和牙周健康維護(hù)方面，檢查學(xué)生進(jìn)行口腔健康宣教知識(shí)掌握程度，便于與患者溝通。1 項(xiàng)是對(duì)兩種探針教學(xué)方法掌握的難易程度及測(cè)量效率，評(píng)價(jià)其教學(xué)效果的可行性。另2 項(xiàng)作為患者對(duì)兩種檢測(cè)方法的舒適度、優(yōu)缺點(diǎn)、可靠性及臨床可行性的評(píng)價(jià)。5 項(xiàng)問(wèn)卷均顯示A 組分值顯著高于B 組(P＜0.05)(表1)。也說(shuō)明前者較后者教學(xué)方法更能促進(jìn)學(xué)生提高臨床操作技能和綜合能力，F(xiàn)lorida 牙周探針系統(tǒng)提供更加有效的教學(xué)手段和效率。

表1 兩種探診方法患者問(wèn)卷調(diào)查量表(n=16)()

表1 兩種探診方法患者問(wèn)卷調(diào)查量表(n=16)()

對(duì)兩種探針檢測(cè)結(jié)果的重復(fù)性比較結(jié)果顯示：納入研究的30 名患者，男13 名，女17 名，年齡45～65 歲，平均50±5.5 歲，共計(jì)185 顆牙1110個(gè)位點(diǎn)。普通探針測(cè)量范圍1～10mm，F(xiàn)lorida 探針測(cè)量范圍0.5～9.1mm，同一檢查者分別使用2種探針第一次和第二次探診結(jié)果如表2。Florida探針和普通探針再次測(cè)量結(jié)果Kappa 系數(shù)分別為0.98 和0.82，同一檢查者分別使用兩種探針第一次和第二次檢查結(jié)果無(wú)顯著差異，表明探針自身穩(wěn)定性好，但同一患者用不同探針檢查可重復(fù)性顯著不同，F(xiàn)lorida 探針組測(cè)量結(jié)果變化更小，穩(wěn)定性好于普通探針組。

表2 同一檢查者用2 種探針重復(fù)測(cè)量PD值比較

4.應(yīng)用體會(huì)

在慢性牙周炎的治療過(guò)程中，牙菌斑及牙結(jié)石的清除與控制對(duì)疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸起到至關(guān)重要的作用[6]，而齦上潔治、齦下刮治等基礎(chǔ)治療甚至牙周手術(shù)治療就是這樣一個(gè)難度由淺入深、循序漸進(jìn)的菌斑牙石清理過(guò)程，這其中牙周探診檢查是關(guān)鍵。如何使學(xué)生通過(guò)PD、CAL、BOP 等指標(biāo)探診檢查，建立全牙列牙周指數(shù)測(cè)量記錄，正確評(píng)估牙周炎程度，做出準(zhǔn)確診斷，為后續(xù)齦上潔治、齦下刮治等牙周基礎(chǔ)治療及牙周治療前后療效和預(yù)后評(píng)估提供參考依據(jù)，這也是牙周臨床培訓(xùn)教學(xué)需要掌握的重點(diǎn)。目前臨床多采用普通牙周刻度探針進(jìn)行探診檢查，這種牙周探針易受探針設(shè)計(jì)、探查力量、方向及牙周炎癥、牙根外形等影響，同時(shí)使用普通探針需人工判讀，易受測(cè)量間隔時(shí)間、頻率及主觀因素影響，因此存在較大的主觀差異，造成測(cè)量結(jié)果的不夠精確、客觀[3]。另一方面，對(duì)臨床培訓(xùn)碩士研究生而言，因?qū)嵺`少，缺乏經(jīng)驗(yàn)，加之接診患者時(shí)緊張等，用普通探針牙周袋探診檢查時(shí)力量和方向掌握不到位，容易將探針插入牙周組織與牙齒之間的結(jié)合上皮，不僅PD 測(cè)量不準(zhǔn)，而且容易造成牙周創(chuàng)傷，增加患者痛苦，造成后續(xù)檢查和治療困難。因而，建立具有可重復(fù)性的標(biāo)準(zhǔn)化的牙周探診檢查操作十分必要，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療進(jìn)行接診前規(guī)范培訓(xùn)和牙周臨床操作技能強(qiáng)化訓(xùn)練。

探診力量是影響牙周袋深度測(cè)量值的重要因素之一。健康牙齦在一般探診壓力下，探針尖端越過(guò)齦溝底而終止于結(jié)合上皮內(nèi)；而在有炎癥的牙齦，探針則可穿透結(jié)合上皮進(jìn)入炎癥結(jié)締組織中，隨著探診力量的增加，探針穿透結(jié)締組織的深度增加，導(dǎo)致PD 值增加[7]。因此，在臨床探診檢查中探診力量的標(biāo)準(zhǔn)化極為重要。第三代電子壓力敏感牙周探針系統(tǒng)—Florida 探針的臨床應(yīng)用為牙周臨床教學(xué)實(shí)踐和標(biāo)準(zhǔn)化操作訓(xùn)練提供了良好的教學(xué)工具和醫(yī)患互動(dòng)平臺(tái)。Florida 探診壓力由探針手柄中的彈簧控制的，探診時(shí)壓力恒定為0.2N，精確度0.2mm，靈敏可靠，這消除了因探診力量不同而造成的探診誤差，是優(yōu)于普通探針的最大特點(diǎn)[8]。而且，探診結(jié)果也直觀形象，非常適合碩士生牙周臨床規(guī)范化培訓(xùn)，使學(xué)生學(xué)習(xí)中能精確操作，加深記憶。本研究發(fā)現(xiàn)用Florida 探針進(jìn)行牙周測(cè)量檢查具有精確性、客觀性和可重復(fù)性的優(yōu)點(diǎn)，便于按照同一標(biāo)準(zhǔn)對(duì)牙周炎治療前后療效客觀評(píng)估，也可用于牙周?？平虒W(xué)中牙周探診規(guī)范化操作掌握程度考核和自測(cè)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，是評(píng)估牙周?？平虒W(xué)效果的有效工具之一。

兩種探針均可完成全牙列PD、CAL、BOP 等指標(biāo)檢測(cè)，但比較而言，F(xiàn)lorida 探診系統(tǒng)則還有更多的數(shù)字化功能，如還可用于檢測(cè)牙松動(dòng)度、牙周化膿、根分叉病變、菌斑分布等反映牙周疾病程度及預(yù)后多項(xiàng)指標(biāo)，通過(guò)輕觸腳踏來(lái)記錄數(shù)據(jù)和電腦顯示器直觀三維顯示，這不僅能減少錄入誤差，并可以保存、打印，便于建立電子病例檔案[8]。同時(shí)，系統(tǒng)自帶比較及統(tǒng)計(jì)功能，提供完善的電子病歷、病理報(bào)告和口腔衛(wèi)生宣教短片，并能夠根據(jù)患者本人全身及牙周情況，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，及早發(fā)現(xiàn)病變，進(jìn)行個(gè)性化口腔衛(wèi)生宣教和早期風(fēng)險(xiǎn)因素干預(yù)，以降低牙周病的發(fā)病率，提高牙周疾病防治效果[5,9]。所有這些功能都可通過(guò)電腦數(shù)字化顯示，進(jìn)行帶教老師與學(xué)生、醫(yī)生與患者的溝通。在牙周教學(xué)中，可將牙周探診情況通過(guò)彩色圖像動(dòng)態(tài)地、直觀地、精確而全面地在數(shù)字化牙周模擬系統(tǒng)中反映出來(lái)，不僅激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和熱情，還可和帶教老師充分互動(dòng)，對(duì)難以理解的概念提出疑問(wèn)，訓(xùn)練臨床思維，強(qiáng)化對(duì)知識(shí)要點(diǎn)理解和記憶，并進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作培訓(xùn)，使學(xué)生不僅能形象的理解牙周疾病病因、病理和病變發(fā)展進(jìn)程、影響因素，而且有助于學(xué)生鞏固理論知識(shí)，加強(qiáng)理論知識(shí)和臨床實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，全面提升教學(xué)效果。

本研究通過(guò)理論教學(xué)、椅旁實(shí)操培訓(xùn)、臨床病例應(yīng)用三個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)比了普通探針和Florida 探針牙周探診臨床教學(xué)效果，通過(guò)學(xué)生掌握牙周病理論知識(shí)考核、接診前臨床規(guī)范化操作交叉訓(xùn)練、教學(xué)效果問(wèn)卷調(diào)查及普通探針與Florida 探針臨床實(shí)際應(yīng)用的準(zhǔn)確性和精確度對(duì)比分析四方面綜合評(píng)價(jià)教學(xué)效果，結(jié)果顯示：Florida 牙周探針?lè)ń虒W(xué)，學(xué)生理論知識(shí)考核分?jǐn)?shù)顯著高于普通牙周探針?lè)ń虒W(xué)。通過(guò)患者牙周治療后患者問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果也顯示Florida 牙周探針較普通探診法教學(xué)，學(xué)生的臨床操作技能前者較后者更獲得患者認(rèn)可。當(dāng)兩種探診方法檢測(cè)PD 值的一致性比較時(shí)，F(xiàn)lorida 探針檢測(cè)PD 值再次檢測(cè)結(jié)果幾乎一致(Kappa 值為0.98)，而普通探診再次檢測(cè)PD 值差別較大(Kappa 值為0.82)，表明Florida 探針較普通探針檢測(cè)PD 值更具有可重復(fù)性，也體現(xiàn)前者檢測(cè)結(jié)果更客觀、更準(zhǔn)確。需要指出的是：Florida 探針為壓力敏感性探針，較大的齦下牙石可能影響牙周袋探測(cè)深度，需要特別注意探針的方向和力度，可沿袋壁緩慢插入探針，以減少誤差。此外，F(xiàn)lorida 探針系統(tǒng)不僅使學(xué)生直觀看到并理解牙周病變特點(diǎn)和程度，掌握了牙周檢查標(biāo)準(zhǔn)化操作技術(shù)方法，能運(yùn)用系統(tǒng)提供的牙周彩色醫(yī)患溝通圖與患者充分溝通，掌握溝通技巧，而且加深了對(duì)牙周病病因、病理、治療和預(yù)防的理解和掌握，提高了主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，提升了學(xué)生臨床操作水平和臨床實(shí)踐信心，顯著提高了學(xué)習(xí)效率，是牙周臨床教學(xué)的有效工具和良好平臺(tái)，是牙周探針教學(xué)的有效工具，值得推廣應(yīng)用。