中國醫(yī)療保障管理的制度演進(jìn)、發(fā)展愿景及政策建議

張小英，韋惠杰，康 平，劉 釩，朱 蕭

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)保保健科，廣西 南寧 530021)

2018年3月，新組建的國家醫(yī)療保障局成立，將分散在多個部委的醫(yī)療保障職責(zé)，即人社部的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險，衛(wèi)計(jì)委的新農(nóng)合，民政部的醫(yī)療救助，發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)集中整合到國家醫(yī)保局，被媒體稱為“超級醫(yī)保局”[1]，醫(yī)療保障制度改革再次成為社會各界關(guān)注的社會保障制度的熱點(diǎn)之一。中國的醫(yī)療保障制度是伴隨著新中國的成立、改革開放的歷史進(jìn)程而逐步形成和發(fā)展起來的[2]，與歐美一些發(fā)達(dá)國家相比，這一歷史雖然比較短暫，但也經(jīng)歷了創(chuàng)建、鞏固、穩(wěn)定、改革幾個重要階段，也取得了豐碩的成果[3]。站在新的歷史起點(diǎn)上，中國醫(yī)療保障事業(yè)面臨著新的機(jī)遇和挑戰(zhàn)：即在新的強(qiáng)有力的醫(yī)療保障管理機(jī)構(gòu)的統(tǒng)領(lǐng)下，通過更深層次、更大范圍向社會醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)軌來撬動醫(yī)療制度改革不斷向前。因此，本文通過回顧總結(jié)我國醫(yī)療保障制度的歷史，以深刻理解和把握現(xiàn)階段中國醫(yī)療保障管理制度的歷史方位，分析中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展愿景，提出有針對性的對策建議，為建立更加完善的醫(yī)療保障體系提供參考。

1 中國醫(yī)療保障管理的制度演進(jìn)過程

中國的醫(yī)療保障制度根據(jù)享受對象可以分為城市醫(yī)療保障制度和農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度。農(nóng)村合作醫(yī)療，起源于上世紀(jì)40年代陜甘寧邊區(qū)的“醫(yī)療合作社”；早在中國共產(chǎn)黨創(chuàng)建初期，中國勞動組合書記部在擬訂“勞動法大綱”時，就提出了勞動保險的要求，并于1948年開始在東北解放區(qū)實(shí)行[2]。同時，解放區(qū)還對干部的醫(yī)療實(shí)行免費(fèi)供應(yīng)和定額包干[3]。本文主要探討新中國成立之后的中國醫(yī)療保障管理的制度演進(jìn)，根據(jù)管理體制和歸口部門的不同，大致可以分為3個階段。

1.1 第一階段：衛(wèi)生部門管理為主(1949-1998年)

中華人民共和國成立到1998年的近50年時間里，中國醫(yī)療保險具有濃厚的福利色彩，從嚴(yán)格意義上講是不完全具有社會保障性質(zhì)的無償供給的醫(yī)療保障制度[4]。在這期間，依據(jù)保障對象的身份不同分成兩個獨(dú)立的醫(yī)療保險系統(tǒng)。一是國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體和事業(yè)單位實(shí)行的“公費(fèi)醫(yī)療制度”；另一個是國有企業(yè)職工實(shí)行的“勞保醫(yī)療制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保對象的親屬而享受“半勞?；蚪y(tǒng)籌醫(yī)療”，或是完全自費(fèi)醫(yī)療。所以在城市實(shí)際實(shí)行的是二元社會醫(yī)療保險制度。在這一時期，公費(fèi)醫(yī)療包含在醫(yī)療服務(wù)提供之中，由衛(wèi)生部直接管理，勞保醫(yī)療則由勞動部門管理。

1.2 第二階段：勞動和社會保障部門管理為主(1998-2018年)

上世紀(jì)90年代，在江蘇鎮(zhèn)江和江西九江2個城市的試點(diǎn)基礎(chǔ)上，國務(wù)院決定建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度[5]。在1998年推行的政府機(jī)構(gòu)改革中，原來由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)的公費(fèi)醫(yī)療管理職能和正在建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度一并劃轉(zhuǎn)到勞動和社會保障部管理。2002年10月《中共中央國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》提出，在全國建立和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，新農(nóng)合由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)，醫(yī)療救助由民政部負(fù)責(zé)。2007年，國務(wù)院決定在全國建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，并確定由勞動和社會保障部負(fù)責(zé)管理。至此，“3+1”基本醫(yī)療保障制度框架初現(xiàn)，4項(xiàng)制度分屬3個不同的國務(wù)院組成部門管理。2016年，國務(wù)院決定整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，基本醫(yī)療保障制度構(gòu)架變?yōu)椤?+1”，但國務(wù)院并未明確城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保管理的歸口問題。

1.3 第三階段：醫(yī)療保障局管理為主(2018年以來)

2018年3月全國人大審議并通過了國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案，對政府機(jī)構(gòu)和職能進(jìn)行了重大調(diào)整，新組建國家醫(yī)療保障局，將分散在多個部委的醫(yī)療保障職責(zé)，即人社部的城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險，衛(wèi)計(jì)委的新農(nóng)合，民政部的醫(yī)療救助，發(fā)改委的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)集中整合到國家醫(yī)保局。國家醫(yī)保局具有“體量大”和“職能集中”兩大特點(diǎn)。“體量大”是指國家醫(yī)保局整合原來分散在人社部、衛(wèi)生計(jì)生委和民政部的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合和醫(yī)療救助職能，使得醫(yī)?；鸬氖褂酶蛹?。據(jù)估算，國家醫(yī)保局掌握的醫(yī)保基金預(yù)算將超過全國醫(yī)療費(fèi)用的65%[6]。“職能集中”是指國家醫(yī)保局集中了藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理和采購職能，以及對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)支付和費(fèi)用管理的職能，而原來這些職能分散在國家發(fā)改委、衛(wèi)生計(jì)生委和人社部。醫(yī)保局作為集中購買者的職能大大加強(qiáng)。

2 中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展愿景

本次機(jī)構(gòu)調(diào)整新組建國家醫(yī)療保障局，將原來分散在各個部門的醫(yī)療保障職能整合到了一起，有利于減少溝通成本，提高工作效率。還有一些更深層的問題，有望在國家醫(yī)療保障局成立后能夠得以解決。今后的醫(yī)療保障不僅承擔(dān)籌資和支付功能，更重要的是要通過醫(yī)保政策、談判機(jī)制、價格機(jī)制、支付機(jī)制、信息化手段，來引導(dǎo)、規(guī)范和監(jiān)督醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和減少醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)[7]。

2.1 解決多層次醫(yī)療保障體系的短板問題

多層次醫(yī)療保障體系應(yīng)該包括基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等，基本醫(yī)療保險是這個體系中最基礎(chǔ)的部分，但絕不是唯一的部分。目前，我國的多層次醫(yī)療保障體系各個部分之間發(fā)展不均衡，基本醫(yī)保發(fā)展得相對充分，補(bǔ)充醫(yī)保需要完善，醫(yī)療救助尚未完全兜住底，因此出現(xiàn)了“醫(yī)保扶貧”的任務(wù)，讓基本醫(yī)保承擔(dān)了醫(yī)療救助的工作任務(wù)[8]；而商業(yè)健康保險還比較稚嫩，還有相當(dāng)大的發(fā)展空間。這些不足構(gòu)成了多層次醫(yī)療保障體系里的短板，會使得基本醫(yī)療保險責(zé)任太大，產(chǎn)生的效應(yīng)被部分抵消。

2.2 重啟和強(qiáng)化第三方購買機(jī)制

醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)作為第三方代表著參保人的利益，購買合理的、必要的醫(yī)療服務(wù)是其基本的使命，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)利用一整套杠桿和管理工具來制約醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置。實(shí)踐證明，這種第三方購買機(jī)制的確起到了相應(yīng)的作用[9]。但“引導(dǎo)”不等于“決定”，在近些年來，醫(yī)保被“神話”成了決定醫(yī)改成敗的關(guān)鍵，同時也被動地成為其他相關(guān)改革的出資方，這樣“過猶不及”的現(xiàn)象應(yīng)引起重視。國家醫(yī)療保障局的成立，體現(xiàn)了醫(yī)保第三方購買者的獨(dú)立地位，在下一步第三方購買機(jī)制建設(shè)中還需得到重啟和強(qiáng)化。

2.3 解決決策機(jī)制的異化問題

醫(yī)療保險有自身的客觀發(fā)展規(guī)律和內(nèi)部運(yùn)行規(guī)律，在全民醫(yī)保制度建立之初，政策設(shè)計(jì)的框架總體遵循了這些規(guī)律。但近年來隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，醫(yī)保漸漸被賦予了更多配合政府民生工程的任務(wù)，更多地服從或者順應(yīng)了新醫(yī)改中其他方面改革的需要，在這個過程中，醫(yī)保的發(fā)展可能會與其客觀規(guī)律有所偏離。如部分地區(qū)用行政命令的手段一味擴(kuò)大保障范圍、提高保障水平[10]，在特定的歷史發(fā)展階段，這些超常規(guī)措施有一定的歷史必然性甚至是合理性；但從更長遠(yuǎn)的醫(yī)保發(fā)展愿景來看，當(dāng)中國的全民醫(yī)保體系已經(jīng)基本建立并進(jìn)入新的發(fā)展時代之時，這些超常規(guī)措施并非長久之計(jì)，也非長遠(yuǎn)之道。在國家醫(yī)療保障局成立后的醫(yī)保規(guī)則決策過程中，還需加強(qiáng)論證，以使醫(yī)保有關(guān)制度、機(jī)制更加尊重和遵循客觀規(guī)律。

2.4 厘清商業(yè)保險與社會保障的關(guān)系問題

從1998年建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度算起，我國醫(yī)療保障體系建設(shè)經(jīng)歷了30年，基本醫(yī)保已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了全民參保，但經(jīng)辦人員的數(shù)量與服務(wù)對象的增長一直不匹配，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦人員長期處于高負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)狀態(tài)[11]。政府為了鼓勵和支持商業(yè)保險事業(yè)的發(fā)展，也為了滿足超過13億參保人員的服務(wù)需求，各地將部分社會保障性質(zhì)的醫(yī)療保險(如大病保險)交給商業(yè)保險公司經(jīng)辦，使得多層次的醫(yī)療保障體系短板與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力不足的問題交織在一起，衍生出了商業(yè)保險與社會保障的關(guān)系不清楚的問題：商業(yè)保險本身尚需進(jìn)一步發(fā)展，社會保障雖然有所發(fā)展但是能力不足，在這種情況下，由商業(yè)保險公司經(jīng)辦的大病保險應(yīng)該屬于基本保險還是補(bǔ)充保險？商業(yè)保險公司除了承辦大病保險，該如何發(fā)展真正意義上的商業(yè)健康保險？這組關(guān)系，尚需在國家醫(yī)療保障局成立后進(jìn)一步厘清。

3 實(shí)現(xiàn)發(fā)展愿景的政策建議

3.1 促進(jìn)職能有機(jī)整合，形成三醫(yī)聯(lián)動合力

國家醫(yī)療保障局的建立，大大拓展了現(xiàn)有醫(yī)療保障的管理和服務(wù)范圍，提升了醫(yī)療保障在醫(yī)療體系中的作用，更有利于“健康中國”和“三醫(yī)聯(lián)動”的實(shí)現(xiàn)。一是要理順管理體制。在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合過程中，由于糾結(jié)于管理歸屬問題，極大影響了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的發(fā)展進(jìn)程，三項(xiàng)醫(yī)保制度納入一個管理機(jī)構(gòu)后，要避免過去多頭管理導(dǎo)致的醫(yī)保運(yùn)行各自為政和銜接不暢的問題，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)保資源配置；二是要整合“三醫(yī)”管理職能。在“三醫(yī)聯(lián)動”的醫(yī)改大背景下，國家醫(yī)保局將醫(yī)保、醫(yī)療服務(wù)和藥品價格集于一身，從體制機(jī)制上強(qiáng)力推動三醫(yī)聯(lián)動改革，提高醫(yī)保管理效率；三是醫(yī)療救助與醫(yī)療保險合并管理，要改變過去定位不清、兩項(xiàng)基金不能得到有效使用問題，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險和醫(yī)療救助工作的相互銜接，形成合力，提高健康公平性；四是要積極推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)、人員和業(yè)務(wù)的整合，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，確保藥品流通秩序順暢、醫(yī)?？刭M(fèi)作用發(fā)揮、公立醫(yī)院機(jī)制健全。要完善醫(yī)保差異化支付政策，連續(xù)計(jì)算符合規(guī)定轉(zhuǎn)診的起付線，維護(hù)“基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診”的就醫(yī)新秩序，逐步滿足人民群眾不同層次、更加多元的醫(yī)療需求。要運(yùn)用醫(yī)保支付、醫(yī)保報銷等手段促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、支持公立醫(yī)院改革、支持藥品供應(yīng)保障制度改革，以此推動醫(yī)療共同體建設(shè)，確?！叭t(yī)聯(lián)動”改革的系統(tǒng)性和協(xié)調(diào)性。

3.2 強(qiáng)化政府調(diào)控，完善市場運(yùn)作

醫(yī)保作為一項(xiàng)社會保障事業(yè)，必須強(qiáng)化政府宏觀調(diào)控，通過統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度加強(qiáng)政府對醫(yī)保的宏觀管控，確保醫(yī)保保障作用的發(fā)揮和公共服務(wù)效能的實(shí)現(xiàn)。政府職能部門要通過制定法規(guī)、政策、制度來規(guī)范財政補(bǔ)助、參保繳費(fèi)、基金管理、報銷審核、醫(yī)保支付等相關(guān)醫(yī)保內(nèi)容，逐步加強(qiáng)醫(yī)保的確定性，發(fā)揮醫(yī)保民生職責(zé)。醫(yī)?；闄C(jī)構(gòu)要發(fā)揮關(guān)鍵作用，圍繞基金貪污套用、實(shí)施分解住院、降低入院標(biāo)準(zhǔn)、意外傷害違規(guī)報銷、違規(guī)報銷付費(fèi)病種等亂象，采用定期排查和臨時抽查相結(jié)合的方式，進(jìn)行全方位、無死角、長周期的稽查處理，以此確保醫(yī)?；鸢踩?。要按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要求，逐步完善醫(yī)保市場化運(yùn)作，鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險和多種形式的補(bǔ)充醫(yī)療保險，不斷滿足城鄉(xiāng)居民多種醫(yī)療保障需求。要推行醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險，逐步完善多層次醫(yī)療保障體系，以滿足城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療健康公共服務(wù)的多層次、多元化需求。要開展城鄉(xiāng)居民大病保險，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，以市場化運(yùn)作的手段對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予一定比例的報銷，避免患者及其家庭“因病返貧、因病致貧”現(xiàn)象的產(chǎn)生，從而補(bǔ)充醫(yī)保防范疾病風(fēng)險的作用。

3.3 搭建不同制度的連接機(jī)制

首先，工傷保險使用《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》，即兩項(xiàng)保險使用同一目錄，且根據(jù)《工傷保險條例》，工傷保險待遇中很重要的一條是醫(yī)療補(bǔ)助，即職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫(yī)療待遇。從政策上看，工傷保險與醫(yī)療保險有非常緊密的關(guān)聯(lián)。在實(shí)踐中，由于工傷治療時往往與疾病糾纏不清，常常需要兩項(xiàng)保險的協(xié)調(diào)，但過去都是在人社部門內(nèi)，相對容易一些。今后兩個制度分屬不同部門管理，要在不同部門間搭建不同制度的連接機(jī)制，在目錄使用、管理規(guī)范、工傷就醫(yī)協(xié)調(diào)等方面達(dá)成一致。其次，醫(yī)保是社會保險，強(qiáng)調(diào)權(quán)利與義務(wù)的對應(yīng)，即繳費(fèi)與待遇掛鉤，而且醫(yī)?；饋碜詤⒈Ｈ说墓┛睿仨殹皩？顚Ｓ谩?；救助是對困難人群的照顧，資金來自于財政轉(zhuǎn)移支付，是單向性的，只強(qiáng)調(diào)權(quán)利和條件。因此，在對象瞄準(zhǔn)、項(xiàng)目選擇和費(fèi)用保障等方面如何有效銜接醫(yī)?；鸷途戎?，既使得醫(yī)?；饹]有濫用，又有效救助應(yīng)該照顧的參保人確實(shí)是個需要權(quán)衡的棘手問題。但需要明確的是，醫(yī)保與救助，資金來源不同，使用去向有別，二者的整合銜接是為了更有效地保障參保人尤其是貧困人群的健康權(quán)益，是在保障范圍、費(fèi)用補(bǔ)償(如封頂線、支付比例)方面的合作，而不是“打包支付”。

3.4 強(qiáng)調(diào)扶貧格局，聚焦公平視角

新時代醫(yī)保要積極推進(jìn)醫(yī)保精準(zhǔn)扶貧工程，通過聚焦建檔立卡貧困人口的方式，按規(guī)定落實(shí)困難和特殊人群的個人繳費(fèi)補(bǔ)助，加強(qiáng)醫(yī)保的托底保障作用，確保建檔立卡貧困人口100%參保。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要為建檔立卡貧困人員參保繳費(fèi)、報銷支付等環(huán)節(jié)開通綠色通道，并對新確定的建檔立卡貧困人員隨時辦理參保手續(xù)，加強(qiáng)對建檔立卡貧困人員在大病保險、特慢性疾病補(bǔ)助等環(huán)節(jié)的銜接，落實(shí)好建檔立卡貧困人員各項(xiàng)醫(yī)保待遇。要深入實(shí)施醫(yī)保扶貧工程，對建檔立卡的貧困人員降低起付線、提高報銷比例，切實(shí)擴(kuò)大貧困人口的受益面、提高貧困人口的受益水平，真正發(fā)揮醫(yī)保的扶貧作用。新時代醫(yī)保是在整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度的基礎(chǔ)上，形成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)保，確保城鄉(xiāng)居民能夠參加統(tǒng)一的醫(yī)保，按照統(tǒng)一的政策公平地參保繳費(fèi)和享受待遇。要通過統(tǒng)一管理醫(yī)?；?，使醫(yī)?；鸷歪t(yī)療資源得到合理配置，逐步激發(fā)醫(yī)保內(nèi)生動力和公平吸引力，讓城鄉(xiāng)居民在公平地享受醫(yī)保政策待遇的同時，看得起病、看得好病。要通過實(shí)施居民參保登記計(jì)劃，以醫(yī)療保險信息系統(tǒng)為載體，完善醫(yī)保政策激勵和引導(dǎo)，真正實(shí)現(xiàn)“誰參保，誰享受待遇”的醫(yī)保公平。

3.5 發(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保

要創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)模式，以醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，加快推進(jìn)醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)、異地就醫(yī)結(jié)算、在線報銷審核等各項(xiàng)工作，推動形成“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保的格局。要完善醫(yī)保數(shù)據(jù)，對參保人員基本信息進(jìn)行精準(zhǔn)維護(hù)，對各類參保身份進(jìn)行精準(zhǔn)區(qū)分、標(biāo)識，切實(shí)提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量與實(shí)效，讓城鄉(xiāng)居民得到公平、系統(tǒng)、持續(xù)的醫(yī)療保障。要健全醫(yī)保移動支付機(jī)制，通過社會保障卡(二代IC卡)綁定人、證、錢，在確保人員信息和醫(yī)?；鸢踩幕A(chǔ)上，實(shí)現(xiàn)參保人在普通門診、住院治療等結(jié)算環(huán)節(jié)直接持卡支付醫(yī)療費(fèi)用并享受相應(yīng)醫(yī)保待遇。