低平面等比重腰麻與鞍麻在肛腸手術(shù)中的效果比較

史 浩, 彭 生

(1. 江蘇省蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215221;2. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院, 上海, 200137)

肛腸手術(shù)區(qū)域主要由骶神經(jīng)支配，特別是由S2～4神經(jīng)支配[1]。既往研究[2-3]顯示鞍麻可以使局部麻醉藥物作用于骶神經(jīng)，為會(huì)陰部及肛腸手術(shù)提供良好的鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)又不影響下肢運(yùn)動(dòng)功能。但鞍麻需要坐位實(shí)施，且為了使麻醉藥物作用局限于骶尾部，需要一定時(shí)間的等待使麻醉平面固定，因而側(cè)臥位腰麻在臨床中應(yīng)用也更廣泛[4]。本研究比較鞍麻與低平面腰麻的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

本研究獲本院倫理委員會(huì)審批同意，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。80例患者美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，體質(zhì)量45～80 kg, 均為擇期行肛腸手術(shù)患者。排除穿刺部位感染、血腫者; 排除凝血功能異常者; 排除脊柱畸形、手術(shù)史或腫瘤者; 排除拒絕椎管內(nèi)麻醉及椎管內(nèi)麻醉穿刺失敗者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為鞍麻組與低平面腰麻組，每組40例。

所有患者進(jìn)入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)護(hù)心電圖(ECG)、心率(HR)、血壓(BP)、血氧飽和度(SpO2), 開(kāi)放外周靜脈通道，靜滴乳酸鈉林格氏液。低平面腰麻組采用左側(cè)臥位，以患者L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后鋪無(wú)菌洞巾，穿刺點(diǎn)局部及皮下以1%利多卡因局麻后，以22G腰麻穿刺針行正中入路穿刺，腦脊液流出為穿刺成功。給藥為0.75%鹽酸布比卡因5.0 mg, 用腦脊液稀釋為0.5%, 穿刺針開(kāi)口向尾端，緩慢注入，推藥速度約每10 s 0.5 mL。推藥后保持體位不變，測(cè)試麻醉起效后開(kāi)始手術(shù)。

鞍麻組采用坐位下穿刺麻醉?；颊呷∽唬^下垂，腰背向后弓出，助手扶助患者保持體位不變。操作者坐或立于患者背后，面對(duì)穿刺部位，穿刺點(diǎn)與穿刺方法同腰麻組。穿刺成功后，穿刺針開(kāi)口向尾端，注入5 mg的0.75%鹽酸布比卡因與0.3 mL的10.0%葡萄糖的混合液，注藥速度約每10 s為0.5 mL?；颊弑３肿? min, 等待麻醉平面固定后改側(cè)臥位開(kāi)始實(shí)施手術(shù)。

2組患者均加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，如果血壓低于90 mm/Hg或低于術(shù)前血壓的30%為低血壓，予以麻黃堿6.0 mg靜脈推注; 如果心率低于50次/min, 靜脈推注阿托品0.3 mg處理; 如有其他不適，積極行對(duì)癥處理。

觀察并記錄2組患者術(shù)前(T0)、麻醉后5 min(T1)、麻醉后10 min(T2)、麻醉后20 min(T3)的心率和血壓情況。記錄2組患者的麻醉操作時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間、感覺(jué)阻滯平面、運(yùn)動(dòng)阻滯程度及不良反應(yīng)情況。麻醉操作時(shí)間為從開(kāi)始消毒鋪巾至麻醉效果固定時(shí)準(zhǔn)備開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間。鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為麻醉起效至術(shù)后切口開(kāi)始疼痛的時(shí)間。感覺(jué)阻滯平面采用針刺測(cè)試。運(yùn)動(dòng)阻滯程度采用改良Bromage分級(jí)法[5]評(píng)定運(yùn)動(dòng)阻滯，將運(yùn)動(dòng)阻滯程度分為4個(gè)等級(jí): 0級(jí)，無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯，髖、膝、踝關(guān)節(jié)可充分屈曲; 1級(jí)，不能做直腿抬起，僅能屈膝、踝關(guān)節(jié); 2 級(jí)，不能屈膝，僅能屈踝關(guān)節(jié); 3級(jí), 3個(gè)關(guān)節(jié)均不能屈曲?；颊咝g(shù)后有尿急、尿漲且經(jīng)恥骨區(qū)觸診和叩診證實(shí)膀胱膨脹，無(wú)法自行排尿者，判斷為尿潴留。

2 結(jié) 果

2組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間及補(bǔ)液量均無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表1。2組患者不同時(shí)點(diǎn)的心率、血壓變化比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表2。低平面腰麻組患者麻醉操作時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間顯著短于鞍麻組(P<0.05或P<0.01), 見(jiàn)表3。2組患者的感覺(jué)阻滯平面(中位數(shù))和Bromage評(píng)分比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表4。2組患者頭痛、惡心嘔吐、低血壓發(fā)生率無(wú)顯著差異(P>0.05); 低平面腰麻組尿潴留發(fā)生率顯著低于鞍麻組(P<0.05), 見(jiàn)表5。

3 討 論

鞍麻屬于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的一種，利用重比重的局麻藥物，使其作用范圍僅限于肛周及會(huì)陰部，適合于成人肛腸手術(shù)。鞍麻具有鎮(zhèn)痛效果確切、感覺(jué)阻滯完善、運(yùn)動(dòng)阻滯輕、術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快及并發(fā)癥少等特點(diǎn)[6], 同時(shí)因其阻滯平面控制在L3以下，平面最低，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，成為肛腸及會(huì)陰手術(shù)常用的麻醉方式之一[7]。鞍麻實(shí)施需要患者坐位配合，并維持?jǐn)?shù)分鐘等待麻醉藥物固定，而在患者變動(dòng)體位后，少量的麻醉藥物也會(huì)因?yàn)橹乇戎氐淖饔孟蚱渌樽砥矫鏀U(kuò)散，因此臨床上更多地采用側(cè)臥位腰麻來(lái)代替。

表1 2組患者一般資料比較

BMI: 體質(zhì)量指數(shù); ASA: 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)HR、SBP、DBP的比較

HR: 心率; SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓。

表3 2組患者麻醉操作時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、自主排尿恢復(fù)時(shí)間的比較 min

與鞍麻組比較, *P<0.05, **P<0.01。

表4 2組患者感覺(jué)阻滯平面及Bromage評(píng)分的比較[n(%)]

表5 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

與鞍麻組比較, *P<0.05。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時(shí)，麻醉平面受注藥速度、穿刺部位、體位、局麻藥比重和濃度、穿刺針開(kāi)口方向、添加藥物種類等多種因素的影響[8]。研究[9-10]認(rèn)為，等比重腰麻不需要添加葡糖糖溶液，可減少脊髓脫髓鞘病變，減少并發(fā)癥，因此應(yīng)用更為廣泛。等比重腰麻因局麻藥比重和腦脊液相當(dāng)，影響其平面擴(kuò)散的主要因素為穿刺點(diǎn)部位、注藥速度、藥物劑量、穿刺針開(kāi)口方向[11]。本研究中，選用0.5%的鹽酸布比卡因等比重液5 mg, 選擇L4～5間隙為穿刺點(diǎn)，以緩慢的速度向尾端推注藥物，且麻醉時(shí)的體位即為手術(shù)體位，減少了患者體位變動(dòng)，避免了局麻藥物擴(kuò)散，其麻醉平面控制與鞍麻相當(dāng)，對(duì)下肢的運(yùn)動(dòng)功能影響輕，與鞍麻組相比無(wú)顯著差異。

本研究采用相同劑量的布比卡因，鞍麻組因需要配置重比重藥液而加入了少量葡萄糖，相比等比重腰麻的藥物擴(kuò)散更均勻，這可能導(dǎo)致更高濃度的麻醉藥物聚集于骶尾神經(jīng)根并與其結(jié)合，產(chǎn)生更持久的鎮(zhèn)痛效果。S2～4支配人的排尿功能，鞍麻所致高濃度局麻藥物可引起S2～4的副交感神經(jīng)纖維受到過(guò)度的阻滯，術(shù)后患者的排尿功能恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，尿潴留發(fā)生率升高。