基于加速康復(fù)外科的隱蔽切口單孔胸腔鏡手術(shù)對(duì)自發(fā)性氣胸的臨床療效

陳 泉, 鄭一鳴, 王鵬程, 賈衛(wèi)光, 陳 霞, 吳兵兵

(江蘇省泰州市人民醫(yī)院 胸外科, 江蘇 泰州, 225300)

自發(fā)性氣胸是青少年常見(jiàn)的胸外科疾病，多因肺尖部胸膜下的肺大皰破裂所致。自發(fā)性氣胸的常見(jiàn)誘發(fā)原因有較高強(qiáng)度的體育鍛煉、劇烈咳嗽、壓力過(guò)大等，亦可在患者安靜狀態(tài)下發(fā)生，嚴(yán)重時(shí)(如為張力性氣胸或合并粘連索帶血管破裂出血)將危及患者生命[1-2]。 手術(shù)是治療自發(fā)性氣胸的有效手段之一，且胸腔鏡手術(shù)已成為治療該疾病的首選治療方法[3-4]。 近年來(lái)，隨著單孔胸腔鏡技術(shù)的蓬勃發(fā)展，青少年患者及其家長(zhǎng)對(duì)微創(chuàng)的認(rèn)識(shí)也不斷深入并對(duì)臨床治療提出了更高的要求，即在減輕切口疼痛的前提下還希望切口隱蔽甚至“無(wú)痕”。本科結(jié)合以往單孔胸腔鏡手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，在圍術(shù)期全程貫徹加速康復(fù)外科(ERAS)理念，采用經(jīng)腋下或乳暈旁隱蔽切口單孔胸腔鏡手術(shù)方法治療自發(fā)性氣胸，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2019年3月本院收治的60例經(jīng)胸片或CT確診自發(fā)性氣胸的患者為研究對(duì)象，各項(xiàng)檢查未見(jiàn)明顯手術(shù)禁忌，排除結(jié)核、慢性阻塞性肺疾病或其他慢性肺部疾病，術(shù)前與家屬簽訂手術(shù)同意書(shū)和風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議。將60例患者隨機(jī)分為2組，各30例。觀察組男28例、女2例，年齡14～38歲，平均(24.12±2.8)歲; 對(duì)照組男29例、女1例，年齡15～36歲，平均(25.3±3.3)歲。2組患者在患病類型、性別、年齡等一般資料方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

2組患者均行氣管插管全身麻醉，手術(shù)期間嚴(yán)密監(jiān)控脈搏、血壓等生命指標(biāo)的波動(dòng)情況。

觀察組: 患者術(shù)前6 h內(nèi)禁普食，但可飲用果糖纖維飲品至術(shù)前2 h, 取健側(cè)臥位，腋下墊枕，雙上肢前伸固定。腋下腋中、前線間的第3或第4肋間做2.5 cm左右單切口，部分青年男性患者采用乳暈旁切口[5](一般沿肋骨上緣對(duì)應(yīng)位置取乳暈邊緣切口，長(zhǎng)度短于乳暈周長(zhǎng)的一半)，將一次性皮膚牽開(kāi)器置入保護(hù)切口，單肺通氣，置入10 mm 30 °胸腔鏡探查，如胸腔存在明顯粘連，則采用彎頭電鉤仔細(xì)游離，如出現(xiàn)胸壁粘連索帶血管，建議以超聲刀行灼斷處理，如血管較粗，可選用血管夾夾閉，以防術(shù)后遲發(fā)型胸腔出血。術(shù)中應(yīng)有順序地自上而下探查患側(cè)胸腔及全部肺組織，尤其注意重點(diǎn)探查尖段和背段，避免遺漏。根據(jù)肺大皰大小及基底情況，在大皰根部下方0.5～1.0 cm處用腔鏡直線切割縫合器接可旋轉(zhuǎn)釘倉(cāng)閉合切除。根據(jù)肺組織厚度的不同，可采用藍(lán)、綠、棕、紫等不同釘倉(cāng)。必要時(shí)用絲線結(jié)扎以節(jié)約耗材，降低手術(shù)費(fèi)用。肺大皰切除后，適當(dāng)膨肺后再次探查胸腔，注水檢查無(wú)漏氣后用電刀清潔片自上而下摩擦固定壁層胸膜，注意重點(diǎn)摩擦胸頂區(qū)域胸膜，使之呈點(diǎn)狀滲血，術(shù)畢經(jīng)切口前緣留置20F閉式引流管1根，部分患者使用“豬尾巴”管引流，再次囑麻醉醫(yī)生充分膨肺后，確保胸管末端位于患者胸頂水平，妥善固定于胸壁，以可吸收線縫合關(guān)閉切口。如胸腔無(wú)明顯漏氣，每天引流量少于300 mL, 床邊胸片示肺復(fù)張良好，患者最早于次日拔除胸管。

對(duì)照組: 術(shù)前6 h禁食, 4 h禁水，取腋后線第8肋間長(zhǎng)約1.5 cm肋間切口為觀察孔，放置胸腔鏡穿刺套管。腋前線第4或第5肋間長(zhǎng)2 cm左右切口作為單操作孔，一次性皮膚牽開(kāi)器置入保護(hù)切口，其后步驟大致同觀察組[6]。術(shù)畢經(jīng)鏡孔留置26 F閉式引流管1根，絲線妥善固定。胸腔無(wú)明顯漏氣，床邊胸片示肺復(fù)張良好，每天引流量少于150 mL, 則拔除胸管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院觀察時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、焦慮程度等，綜合性評(píng)價(jià)2組治療方案的臨床療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組的住院觀察時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)情況及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥及焦慮情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，明顯焦慮者少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及焦慮情況比較[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

自發(fā)性氣胸雖然經(jīng)胸腔穿刺抽氣或閉式引流等保守治療可獲得緩解，但因未能針對(duì)病因治療，存在極高的復(fù)發(fā)率。隨著微創(chuàng)手術(shù)的飛速發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)因切除肺大皰直接針對(duì)病因治療，早已成為治療青少年自發(fā)性氣胸的首選方法[7-8]。

單孔胸腔鏡隱蔽切口手術(shù)對(duì)手術(shù)操作者的要求較高，術(shù)中需避免對(duì)周?chē)鞴偌敖M織造成損傷。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師應(yīng)先選擇行三孔或單操作孔胸腔鏡手術(shù)，待技術(shù)成熟后再進(jìn)行復(fù)雜手術(shù)操作。本研究中，所有患者均未增加操作孔，但相關(guān)手術(shù)指標(biāo)與傳統(tǒng)胸腔鏡手術(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單孔胸腔鏡隱蔽切口手術(shù)的注意要點(diǎn): ① 切口位置根據(jù)患者性別、乳暈大小是否合適等條件進(jìn)行個(gè)體化選擇。女性常規(guī)采用腋下切口，避免采用乳暈切口，以免造成后期切口脂肪液化甚至感染。乳暈小的青年男性患者也應(yīng)避免采用乳暈旁切口后導(dǎo)致術(shù)中操作困難，壓榨切口組織，造成術(shù)后切口愈合不良及慢性疼痛[9]。② 切口應(yīng)緊貼、垂直于肋骨的上緣，采用一次性皮膚牽開(kāi)器可擴(kuò)張切口，避免切口出血及鏡頭污染，方便器械進(jìn)出，亦對(duì)器械操作的角度起到限制作用[10]。③ 單孔胸腔鏡手術(shù)均需應(yīng)用可旋轉(zhuǎn)的腔鏡切割縫合器及胸腔鏡雙關(guān)節(jié)長(zhǎng)器械。④ 術(shù)中常規(guī)行胸膜固定，重點(diǎn)區(qū)域?yàn)樾仨?，?yīng)避免向脊柱側(cè)摩擦造成交感神經(jīng)誤傷，術(shù)后必要時(shí)行胸腔持續(xù)負(fù)壓吸引，促進(jìn)肺膨脹，可縮短拔管時(shí)間，降低后期氣胸復(fù)發(fā)率。⑤ 關(guān)閉切口時(shí)選擇較細(xì)的胸管，同時(shí)采用可吸收縫線，早期拔除胸管，可減少胸管對(duì)切口的局部壓榨，避免術(shù)后切口愈合不良，同時(shí)明顯減輕切口疼痛感。本研究中，觀察組采用單孔胸腔鏡隱蔽切口下的肺大皰切除術(shù)治療，全程貫徹ERAS理念，同時(shí)改良了切口位置，由于切口位置隱蔽，術(shù)后患者及其家屬焦慮程度較輕(尤其是年輕患者)，總體滿意度很高，且患者術(shù)后切口疼痛度輕，可更早下床活動(dòng)，恢復(fù)快，拔管時(shí)間早，住院時(shí)間短，有利于快速康復(fù)，切口愈合也較好。相較常規(guī)單操作孔組，觀察組經(jīng)技術(shù)改進(jìn)并未明顯增大手術(shù)的操作難度，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間無(wú)顯著變化，但患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、住院觀察時(shí)間、焦慮程度、切口疼痛感等指標(biāo)顯著改善。

綜上所述，基于ERAS的單孔胸腔鏡隱蔽切口手術(shù)治療自發(fā)性氣胸療效確切，手術(shù)操作安全可靠，并發(fā)癥發(fā)生率低，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，適于在臨床推廣應(yīng)用。