氨氯地平和貝那普利治療腎性高血壓患者動(dòng)脈硬化的療效比較

桑愛宇, 姜 九

(1. 江蘇省漣水縣第三人民醫(yī)院 內(nèi)科, 江蘇 淮安, 223400;2. 南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬漣水人民醫(yī)院 心內(nèi)科, 江蘇 淮安, 223400)

腎性高血壓是指基于腎臟疾病存在的動(dòng)脈高血壓，也是慢性腎臟病(CKD)最早出現(xiàn)且最常見的并發(fā)癥之一。長(zhǎng)期未控制的高血壓會(huì)進(jìn)一步加重CKD的發(fā)展，并導(dǎo)致早期心臟疾病及血管損傷和重塑[1]。積極治療高血壓不僅可以預(yù)防心血管疾病(CVD)的發(fā)生，還可改善CKD患者的腎功能[2]。動(dòng)脈硬化是腎性高血壓的常見并發(fā)癥，與腎小球?yàn)V過率下降相關(guān)，患者的動(dòng)脈硬化程度預(yù)示著其腎臟疾病進(jìn)展及心血管情況。包括藥物治療在內(nèi)的多種干預(yù)措施可適當(dāng)減緩動(dòng)脈硬化過程，由于動(dòng)脈硬化主要與血壓密切相關(guān)，因此延緩硬化過程主要依賴降壓藥的使用[3-4]。腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)拮抗劑(RAAS阻斷劑)被認(rèn)為是CKD 2～4期患者高血壓的首選治療藥物，但其對(duì)動(dòng)脈硬化的治療效果是否優(yōu)于其他降壓藥尚不清楚[5]。本研究探討了服用鈣通道阻滯劑(CCB)類降壓藥氨氯地平和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類降壓藥貝那普利對(duì)腎性高血壓患者動(dòng)脈硬化的療效差異，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為單中心前瞻性研究，連續(xù)入組2017年5月—2018年12月作者醫(yī)院腎內(nèi)科門診收治以及住院的腎性高血壓患者，共納入175例，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎89例、原發(fā)性腎病綜合征32例、糖尿病腎病48例，狼瘡性腎炎3例，多囊腎3例。入組標(biāo)準(zhǔn): ① 根據(jù)腎臟疾病飲食改良(MDRD)公式計(jì)算出腎小球率過濾(eGFR)>15～<60 mL/(min·1.73 m2); ② 有較明顯的消化道癥狀及貧血，不同程度的代謝性酸中毒及鈣、磷代謝異常; ③ 收縮壓(SBP)≥140 mmHg, 舒張壓(DBP)≥90 mmHg, 其中1級(jí)高血壓為SBP 140～<160 mmHg, DBP 90～<100 mmHg, 2級(jí)高血壓為SBP 160～<180 mmHg, DBP 100～<110 mmHg, 3級(jí)高血壓為SBP≥180 mmHg, DBP≥110 mmHg。排除已明確有冠心病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有受試者均簽署知情同意書。將175例患者隨機(jī)分成2組, A組94例，男54例、女40例, B組81例，男46例、女35例。收集2組患者的基線資料，包括姓名、性別、身高、體質(zhì)量、吸煙史、高血壓、糖尿病等病史，并收集血液生化檢查結(jié)果，包括空腹血糖、血清肌酐(Cr)、血鉀、血清高密度脂蛋白膽固醇(HDL- C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL- C)。

1.2 治療方法

所有患者接受非透析性治療，且在開始本治療3 d前停用其他降壓藥物以及對(duì)血壓有影響的藥物。在常規(guī)治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上, A組中1～2級(jí)高血壓患者服用苯磺酸氨氯地平片(蘇州東瑞制藥公司)5 mg/次, 1次/d, 3級(jí)高血壓患者服用苯磺酸氨氯地平片10 mg/次, 1次/d; B組中1～2級(jí)高血壓患者服用貝那普利片(北京諾華制藥公司)10 mg/次, 1次/d, 3級(jí)高血壓患者服用貝那普利片20 mg/次, 1次/d。2組患者均隨訪8個(gè)月。

1.3 檢查方法

觀察2組在治療開始前及8個(gè)月治療結(jié)束時(shí)的臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)、踝臂指數(shù)(ABI)及血壓水平(采用自動(dòng)脈搏波速度測(cè)定儀歐姆龍- VP1000)。靜息狀態(tài)下，受檢者取仰臥位，上下肢裹好血壓袖帶，保證心電、心音裝置連接完好，將心電感應(yīng)器放在被檢測(cè)者的心前區(qū)，儀器自動(dòng)記錄動(dòng)脈脈搏波形，當(dāng)基線穩(wěn)定后進(jìn)行baPWV和ABI的測(cè)量。據(jù)研究[6]報(bào)道，左右側(cè)肢體測(cè)得的baPWV、ABI無(wú)顯著差異，故本研究中統(tǒng)一測(cè)左側(cè)肢體。當(dāng)日行脈搏波檢測(cè)前，采用血壓計(jì)測(cè)量患者血壓值。所有測(cè)量由經(jīng)過技術(shù)培訓(xùn)及質(zhì)量考核的同一操作者完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線臨床資料比較

2組患者在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、血生化指標(biāo)及糖尿病、高脂血癥病史方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

表1 2組基線臨床資料比較

BMI: 體質(zhì)量指數(shù); HDL- C: 高密度脂蛋白膽固醇;

LDL- C: 低密度脂蛋白膽固醇。

2.2 血壓比較

治療前, 2組患者的血壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療8個(gè)月后, 2組患者的血壓水平均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 但2組間血壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后血壓比較 mmHg

SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓。與治療前比較, *P<0.05。

2.3 動(dòng)脈硬化指標(biāo)比較

治療前, 2組患者間baPWV、ABI水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療8個(gè)月后, A組患者的baPWV、ABI水平與治療前相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 而B組患者的baPWV水平低于治療前與A組, ABI水平高于治療前與A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后頸動(dòng)脈血管硬化指標(biāo)比較

baPWV: 臂踝脈搏波傳導(dǎo)速度; ABI: 踝臂指數(shù)。與治療前比較, *P<0.05; 與A組比較, #P<0.05。

3 討 論

腎性高血壓作為慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，與慢性腎臟病患者的病死率密切相關(guān)。RAAS阻斷劑被改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)指南推薦作為非糖尿病及有蛋白尿的CKD患者的一線降壓藥物，而非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑(NDHP- CCB)則被JNC8指南推薦用于原發(fā)性高血壓且無(wú)慢性腎臟病的患者[7-8]。本研究中，無(wú)論是服用氨氯地平還是貝那普利的患者經(jīng)過8個(gè)月的治療后，血壓均較治療前下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明無(wú)論是ACEI(RAAS阻斷劑的一種)還是CCB類藥物對(duì)腎性高血壓均有顯著的降壓效果。2組的血壓變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示ACEI和CCB類藥物治療腎性高血壓可能并無(wú)顯著差異，也為今后臨床藥物的選擇提供了更多可能性。

baPWV代表全身大動(dòng)脈硬化程度，可預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，其正常參考值(或基準(zhǔn)值)為1 400 cm/s, 高出正常值的20%～<30%為動(dòng)脈輕度硬化，高出正常值的30%～50%為動(dòng)脈中度硬化，高出正常值的50%以上為動(dòng)脈重度硬化[9]。baPWV每增加20%, 心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增大1.3倍[10]。大量資料[11-12]提示，年齡和高血壓可引起彈性纖維的變細(xì)、分裂和分層等，血管炎癥和糖尿病亦可導(dǎo)致相同結(jié)果。動(dòng)脈僵硬度與高血壓嚴(yán)重程度及伴隨高血脂、高血糖、吸煙、大量飲酒、高齡等呈正相關(guān)[13]。本研究中, A組有26例糖尿病患者和7例高脂血癥患者, baPWV為1 695～2 268 cm/s, 意味著有輕度至重度的動(dòng)脈硬化，且年齡越大、病程越長(zhǎng)者baPWV越高，其中有5例患者為糖尿病合并高脂血癥，其baPWV明顯高于單獨(dú)疾病的患者。B組有22例糖尿病患者和9例高脂血癥患者, baPWV為1 685～2 407 cm/s, 包含輕度至重度的動(dòng)脈硬化，且baPWV與合并疾病、相應(yīng)病程、年齡的關(guān)系顯示出與A組同樣的趨勢(shì)。治療8個(gè)月后, A組患者baPWV值較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, B組患者baPWV值較治療前顯著下降，提示貝那普利對(duì)改善全身大動(dòng)脈硬化有一定療效，而氨氯地平無(wú)明顯效果，意味著ACEI類藥物相較CCB類在改善全身大動(dòng)脈硬化方面更具優(yōu)勢(shì)。

ABI指踝動(dòng)脈與肱動(dòng)脈收縮壓的比值，是目前診斷周圍動(dòng)脈硬化疾病的簡(jiǎn)單、迅速和無(wú)創(chuàng)傷方法，反映了下肢外周動(dòng)脈狹窄程度，可作為衡量周圍動(dòng)脈硬化疾病嚴(yán)重程度的半定量標(biāo)準(zhǔn)[14]。ABI>0.9～<1.3為正常, ABI≤0.9為有動(dòng)脈阻塞可能, ABI≤0.8為動(dòng)脈阻塞的可能性極高, ABI 0.5～<0.8為至少存在一處動(dòng)脈閉塞、ABI<0.5為存在多處動(dòng)脈閉塞[15]。A組中有14例患者ABI為0.48～0.89, 意味其均有動(dòng)脈阻塞可能，治療后ABI較治療前升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組中有17例患者ABI為0.46～0.87, 有動(dòng)脈阻塞可能，治療后ABI較治療前顯著升高。由此提示，貝那普利對(duì)改善周圍動(dòng)脈硬化有效果，而氨氯地平無(wú)明顯效果，即ACEI類藥物在改善周圍動(dòng)脈硬化方面更具優(yōu)勢(shì)，可為周圍動(dòng)脈硬化嚴(yán)重的患者提供較明確的治療選擇。