后腹腔鏡保留腎單位的腎部分切除術(shù)對T1期腎腫瘤的臨床效果

張少杰, 徐曉峰, 杜 泉, 李 楠, 肖 湘

(陜西省咸陽市中心醫(yī)院 泌尿外科, 陜西 咸陽, 712000)

腎腫瘤是泌尿外科中比較常見的腫瘤，其惡性腫瘤發(fā)生率高達(dá)94%[1], 只有極少數(shù)腫瘤屬于良性，一般患者早期會(huì)出現(xiàn)血尿、腰背酸痛及腹部淋巴結(jié)腫大等癥狀，腎腫瘤晚期常伴有消瘦、腹腔內(nèi)出血。根據(jù)TNM分期[1], T1期腎腫瘤最大直徑不超過7 cm且局限于腎臟，雖然腫瘤直徑并不大，但若不及時(shí)處理，進(jìn)一步惡化會(huì)危及生命。一般臨床常采用傳統(tǒng)開放式腎部分切除術(shù)，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長，且護(hù)理不當(dāng)極易造成感染。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，研究[2]發(fā)現(xiàn)后腹腔鏡保留腎單位的腎部分切除術(shù)(RLPN)在治療腎腫瘤方面取得了很好的成效。RLPN是一種經(jīng)腹膜后途經(jīng)利用腹腔鏡對腹膜后器官進(jìn)行手術(shù)操作的一種微創(chuàng)手術(shù)，能最大程度保留部分腎功能的同時(shí)減少手術(shù)疼痛，提高生存質(zhì)量，是目前臨床上治療腎腫瘤的有效手段之一。本研究觀察100例經(jīng)臨床診斷為T1期腎腫瘤患者行RLPN術(shù)后的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取陜西省咸陽市中心醫(yī)院2013年6月—2018年6月收治的100例經(jīng)臨床診斷為T1期腎腫瘤患者為研究對象，其中男60例，女40例；年齡25～60歲，平均(40.84±12.25)歲。根據(jù)隨機(jī)法平均分為對照組與觀察組。對照組男28例，女22例；年齡25～56歲，平均(38.15±80.23)歲；病程1～5年，平均病程(3.21±1.46)年;平均腫瘤直徑(3.12±2.35) cm。觀察組男32例，女18例；年齡29～60歲，平均(37.24±7.24)歲；病程1～4年，平均病程(3.15±1.06)年；平均腫瘤直徑(3.41±2.14) cm。2組基本資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均知情同意，經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)認(rèn)可。

納入標(biāo)準(zhǔn)[3]: ① 實(shí)驗(yàn)室檢查符合美國癌癥聯(lián)合會(huì)關(guān)于腎癌TNM分期中T1期腎腫瘤患者診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 健側(cè)肝、腎功能良好，且無其它血液系統(tǒng)疾病; ③ 未出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，腫瘤無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移; ④ 未出現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)[3]: ① 腎臟解剖結(jié)構(gòu)不清晰; ② 需要進(jìn)行其他手術(shù); ③實(shí)驗(yàn)室檢查提示良性腫瘤。

1.2 方法

對照組給予開放式腎部分切除術(shù)。手術(shù)過程中取90 °健側(cè)臥位并妥善固定，常規(guī)消毒鋪無菌巾。在患者第11肋間處做一切口，進(jìn)入后腹腔時(shí)在腎臟背側(cè)分離其脂肪組織，暴露出腎動(dòng)脈并用鉗子將其夾閉，記錄手術(shù)開始時(shí)間。腫瘤組織周圍5 mm處切除腫瘤，用可吸收線縫合出血點(diǎn)，最后縫合創(chuàng)面。松開鉗端觀察創(chuàng)面情況，記錄術(shù)中失血量以及腎蒂血管阻斷時(shí)間，在體內(nèi)留置引流管后關(guān)閉并縫合腹腔。術(shù)后觀察腫瘤組織性狀，并送至病理科檢驗(yàn)。觀察組給予后腹腔鏡保留腎單位的腎部分切除術(shù)?；颊咝腥砺樽硎中g(shù)，手術(shù)過程中采用90 °健側(cè)臥位，用墊枕置于腰下妥善固定，消毒鋪無菌治療巾。在腋中線上兩橫指、腋前線及腋后線下建立后腹腔鏡三通道。在腰大肌處切開，分離腎周圍脂肪組織后暴露腎動(dòng)脈，進(jìn)而暴露腫瘤組織。用鉗子夾閉腎動(dòng)脈后，在腫瘤組織周圍5 mm處切除腫瘤，用可吸收線縫合出血點(diǎn)，最后縫合傷口創(chuàng)面。

術(shù)后嚴(yán)密觀察引流液情況、術(shù)后失血量、血腫與切口感染情況以及疼痛情況。引流液不正常時(shí)應(yīng)及時(shí)抗炎對癥處理; 術(shù)后失血過多應(yīng)及時(shí)輸血處理; 血腫與切口感染應(yīng)給予抗生素消炎治療，血腫切開引流等措施; 發(fā)生尿漏后需要植入輸尿管支架; 疼痛不能耐受時(shí)予以止痛藥肌注緩解。

治療療效根據(jù)美國《實(shí)用腫瘤雜志學(xué)》[4]腎腫瘤術(shù)后療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)。肝、腎功能指標(biāo)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)中《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[5]肝、腎功能檢查指標(biāo)后進(jìn)行評價(jià)。生存質(zhì)量根據(jù)1990年腫瘤患者生存質(zhì)量評分(QOL)《草案》[6]生存質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較

術(shù)后1周，對照組疾病進(jìn)展8例，疾病穩(wěn)定12例，部分緩解15例，完全緩解15例。觀察組分別為2、8、10、30例。觀察組總有效率為96.00%, 顯著高于對照組的84.00%(P<0.05)。

2.2 2組手術(shù)相關(guān)情況比較

手術(shù)治療后, 2組術(shù)中輸血率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后失血量、腎蒂血管阻斷時(shí)間優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)情況比較

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 2組肝、腎功能水平比較

2組患者手術(shù)前肝、腎功能比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 觀察組術(shù)后尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)、內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)、腎小球?yàn)V過率(GFR)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)且2組術(shù)后尿蛋白均為陰性，見表2。

表2 2組肝、腎功能水平比較

BUN: 尿素氮; Scr: 血肌酐; UA: 尿酸; Ccr: 內(nèi)生肌酐清除率; GFR: 腎小球?yàn)V過率。與術(shù)前比較，*P<0.05; 與對照組比較，#P<0.05。

2.4 2組生存質(zhì)量評分情況比較

術(shù)前, 2組生存質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 2組術(shù)后1、3、6個(gè)月生存質(zhì)量評分均顯著下降，觀察組術(shù)后1、3、6月評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

2.5 2組隨訪術(shù)后生存情況比較

隨訪患者1、2、3年，觀察組生存率分別是100.00%、96.00%、90.00%, 均高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 見表4。

表3 2組生存質(zhì)量評分比較 分

與術(shù)前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

表4 術(shù)后生存情況比較[n(%)]

2.6 2組并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率

隨訪1年, 2組患者術(shù)后均出現(xiàn)并發(fā)癥，觀察組漏尿1例、血腫2例、切口感染1例、出血1例，對照組分別為2、2、3、2例。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%, 低于對照組的18.00%, 觀察組復(fù)發(fā)率為8.00%, 低于對照組的12.00%, 但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著外科鏡下縫合技術(shù)與不腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，后腔鏡保留腎單位手術(shù)在腫瘤最大直徑小于7 cm的T1期腎腫瘤治療中有很好地發(fā)展前景，其中RLPN逐漸成為治療腎腫瘤的主要有效手段之一，該手術(shù)方式是一種新型微創(chuàng)手術(shù)[7-8]。術(shù)中醫(yī)生利用鏡頭能夠準(zhǔn)確找到腫瘤壞死處并加以切除，提高手術(shù)成功率[9-11]。

本研究中觀察組腎蒂血管阻斷時(shí)間短于對照組，原因?yàn)镽LPN在手術(shù)過程中利用無損傷鉗阻斷腎動(dòng)脈，靜脈滴注肌酐來延長腎缺血時(shí)間，更大程度減少腎損傷，更好地保護(hù)腎功能。同時(shí)，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、術(shù)后失血量優(yōu)于對照組，原因可能與RLPN在手術(shù)過程中定位精準(zhǔn)、腎蒂阻斷時(shí)間短有關(guān), RLPN手術(shù)對患者創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、腎缺血時(shí)間也相對較短，從而減少了患者術(shù)后失血量，縮短住院時(shí)間，與王衛(wèi)平等[12-13]研究結(jié)論相一致。T1期腎腫瘤在健側(cè)腎功能完好的前提下，保留腎單位手術(shù)方式可以保護(hù)患腎的腎功能，降低全切術(shù)下孤立腎發(fā)生腎功能不全等的風(fēng)險(xiǎn)，而手術(shù)前后肝腎功能水平變化在一定程度上反映了患者預(yù)后以及手術(shù)成效。本研究2組患者術(shù)后肝、腎功能指標(biāo)較術(shù)前降低，觀察組變化幅度大于對照組，表明RLPN術(shù)后患者肝腎功能恢復(fù)迅速，原因?yàn)槭中g(shù)不僅可以精準(zhǔn)切除，而且可以縮短手術(shù)時(shí)間及腎缺血時(shí)間，更好地保護(hù)肝腎功能。2組患者術(shù)后1、3、6個(gè)月生存質(zhì)量逐漸下降，但觀察組生存質(zhì)量評分高于對照組，這可能與RLPN術(shù)定位精確度高，醫(yī)源性損傷小，術(shù)中腎缺血時(shí)間短，能更好保護(hù)患腎功能有關(guān)。隨訪1、2、3年后發(fā)現(xiàn), 2組生存率逐年下降，其中觀察組生存率下降幅度較小。