利伐沙班與華法林治療高齡持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的效果比較

韓瑞梅, 李 莉, 丁躍有, 鄭宏超

(1. 上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院 心內(nèi)科, 上海, 200031;2. 新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院 內(nèi)科, 新疆 烏魯木齊, 830000)

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，可分成陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫及永久性房顫，患者臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)會(huì)出現(xiàn)心悸、氣短、疲乏、頭暈、凝血功能異常、栓塞、出血等病癥，病情嚴(yán)重甚至?xí)?dǎo)致死亡[1]。高齡持續(xù)性房顫患者臨床上會(huì)出現(xiàn)凝血功能紊亂、不同類型血栓，同時(shí)還會(huì)伴有出血等不良反應(yīng)。利伐沙班與華法林均是近幾年在治療高齡持續(xù)性房顫抗凝預(yù)防栓塞方面效果較佳的藥物[2-3]。本研究對(duì)比分析利伐沙班與華法林在高齡持續(xù)性房顫患者中應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月—2019年3月在本院接受治療的高齡持續(xù)性房顫患者120例，按照隨機(jī)對(duì)照原則分成2組。利伐沙班組60例，男30例，女30例; 年齡76～83歲，平均(79.45±6.45)歲; 房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分(CHA2DS2- VASc)量表評(píng)分(2.48±0.27)分; 房顫患者抗凝治療出血評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(HAS- BLED)評(píng)分(2.74±0.18)分; 合并高血壓患者18例，糖尿病患者16例，慢性心肌梗死患者23例；肌酐(33.45±2.37) mg/dL。華法林組60例，男31例，女29例; 年齡75～84歲，平均(80.13±6.68)歲; CHA2DS2- VASc量表評(píng)分(2.52±0.24)分; HAS- BLED評(píng)分(2.68±0.23)分; 合并高血壓患者16例，糖尿病患者17例，慢性心肌梗死患者25例; 肌酐(33.98±2.47) mg/dL。2組患者性別、年齡、CHA2DS2- VASc評(píng)分、HAS- BLED評(píng)分、合并疾病及肌酐水平對(duì)比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

診斷標(biāo)準(zhǔn): 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)2016年頒布的《老年人非瓣膜性心房顫動(dòng)診治中國(guó)專家建議(2016)》[4]中關(guān)于持續(xù)性房顫的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn); 納入標(biāo)準(zhǔn): 所有患者CHA2DS2- VASc量表評(píng)分≥2分, HAS- BLED評(píng)分<3分; 對(duì)本研究所用藥物無過敏反應(yīng)者; 年齡均≥75歲; 患者具有一定語言溝通能力; 患者及家屬自愿參與此次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 治療前1個(gè)月服用其它抗凝血類藥物患者; 有腦卒中病史患者; 伴有嚴(yán)重心、肝、腎等器官類疾病患者; 伴有神經(jīng)功能障礙患者; 身體條件不能完成整個(gè)研究過程者。

1.2 方法

2組患者均同時(shí)接受常規(guī)治療，包括采用地高辛、胺碘酮、β- 受體阻滯劑、鈣拮抗劑等藥物控制患者靜息或運(yùn)動(dòng)心率。利伐沙班組加用利伐沙班片(拜耳醫(yī)藥保健股份公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180075, 10 mg/片)口服治療，可與食物一起服用，初始劑量10 mg/次, 1次/d, 服藥7 d后根據(jù)患者病情緩解情況適當(dāng)增加劑量，推薦劑量為15 mg/d, 最多不超過20 mg/d。服藥期間定期監(jiān)測(cè)患者肌酐清除率，當(dāng)肌酐清除率低于15 mL/min時(shí)，立即停止用藥。華法林組加用華法林鈉片(上海信宜藥廠有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123, 2.5 mg/片), 3 mg/d, 1次/d, 服藥3 d。3 d后復(fù)查凝血時(shí)間以調(diào)節(jié)每日劑量，參考值2.5～5 mg, 服藥前期密切關(guān)注患者生命體征檢測(cè)結(jié)果直到病情平穩(wěn)。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2組患者治療前、治療2個(gè)月后的凝血功能中的D- 二聚體(D- D)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、凝血酶原時(shí)間(PT)指標(biāo)以及NT- proBNP。分別于治療前、治療2個(gè)月后抽取患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血5 mL, 3 000轉(zhuǎn)/min轉(zhuǎn)速離心，靜置5 min取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)盒D- D、PT及N末端B型利鈉肽前體(NT- proBNP)。分別于治療前、治療2個(gè)月后，采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查(MMSE)量表評(píng)分、日常生活能力量表(ADL)對(duì)2組患者智力狀態(tài)、生活能力進(jìn)行測(cè)評(píng)。MMSE量表0～30分, 27分以上為健康水平，測(cè)評(píng)得分與認(rèn)知功能呈正相關(guān); ADL量表0～100分，得分與生活能力呈負(fù)相關(guān)。觀察并對(duì)比2組患者治療期間栓塞、出血以及死亡事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 凝血功能及NT- proBNP

治療2個(gè)月后, 2組患者D- D、PT、APPT指標(biāo)以及NT- proBNP均改善，但2組指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前、治療2個(gè)月后的凝血功能及NT- proBNP指標(biāo)水平對(duì)比

D- D: D- 二聚體; APTT: 活化部分凝血酶原時(shí)間;

PT: 凝血酶原時(shí)間; NT- proBNP: N末端B型利鈉肽前體。

2.2 MMSE、ADL評(píng)分

治療2個(gè)月后, 2組患者M(jìn)MSE評(píng)分高于治療前, ADL評(píng)分低于治療前，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前、治療2個(gè)月后MMSE、ADL評(píng)分對(duì)比 分

MMSE: 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表; ADL: 日常生活能力量表

2.3 血栓、出血及死亡情況

治療期間，利伐沙班組栓塞8例，出血5例，死亡2例; 華法林組分別為9、16、3例。利伐沙班組栓塞率、病死率與華法林組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 利伐沙班組出血率低于華法林組出血率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

持續(xù)48 h以上房顫又稱持續(xù)性房顫，患者病情已不能自行好轉(zhuǎn)，需要借助藥物干預(yù)控制病情，持續(xù)性房顫患者因心肌無力，心房收縮力下降，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，凝血功能異常，易發(fā)生栓塞及出血現(xiàn)象，特別是高齡持續(xù)性房顫患者認(rèn)知功能以及生活能力均會(huì)不同程度下降[5]。研究發(fā)現(xiàn), 70歲以上高齡患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%, 因此臨床治療老年房顫患者均需進(jìn)行抗凝抗栓治療，目前臨床主要采用利伐沙班或者華法林治療。華法林對(duì)血液凝血因子無抵抗作用，但能夠抗血栓形成，但其藥效穩(wěn)定性較差。華法林可能增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，與多種食物及藥品相互影響，而利伐沙班不用檢驗(yàn)特殊指標(biāo)，具有較為穩(wěn)定的抗凝作用，與食物或其他藥品作用小，但經(jīng)濟(jì)成本較高，同時(shí)無出血解毒劑，臨床使用需特別注意[6-7]。

本研究2組患者凝血功能指標(biāo)、NT- proBNP指標(biāo)、MMSE、ADL評(píng)分、栓塞率、病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，利伐沙班組出血率低于華法林組出血率，表明利伐沙班在治療老年持續(xù)性房顫方面藥物機(jī)理與華法林大部分相似，但可以減少出血情況的發(fā)生。利伐沙班是一種直接因子抑制劑，能夠抑制機(jī)體內(nèi)Xa因子，有效治療成人血栓[8]。利伐沙班在發(fā)揮藥效作用時(shí)能夠?qū)a因子的活動(dòng)位點(diǎn)進(jìn)行選擇性阻斷，且利伐沙班另外一大藥理優(yōu)勢(shì)為對(duì)Xa因子阻斷活性完全不需要其他輔助因子參與，通過將X因子活化成Xa因子，在改善凝血功能方面發(fā)揮著重要重用[9-10]。華法林是一種抗凝劑，能夠與維生素競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗，抑制維生素K參與到肝臟合成凝血因子Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ的過程中，抑制凝血因子的合成，阻止栓塞形成，發(fā)揮抗凝抗栓作用[11]。同時(shí)還能夠降低因凝血酶誘導(dǎo)而產(chǎn)生的血小板積聚反應(yīng)，具有抗凝防血栓作用，也具有抗血小板積聚的作用[12]。

綜上所述，利伐沙班與華法林在控制高齡持續(xù)性心房顫動(dòng)患者的凝血功能、NT- proBNP指標(biāo)及改善智力狀態(tài)、生活能力等方面的藥效相似，但利伐沙班能夠降低患者治療期間的出血率，但無出血解毒劑，而華法林經(jīng)濟(jì)成本相對(duì)較低。因此，臨床治療老年持續(xù)性房顫時(shí)需要根據(jù)患者實(shí)際情況謹(jǐn)慎選擇。