經(jīng)鼻高流量氧療與無創(chuàng)機械通氣治療創(chuàng)傷相關肺損傷的療效比較

朱慶程, 曹 鵬, 談定玉, 徐 艷, 單雪芹

(揚州大學臨床醫(yī)學院, 蘇北人民醫(yī)院 急診科, 江蘇 揚州, 225001)

急性肺損傷(ALI)是嚴重創(chuàng)傷后的常見并發(fā)癥，其臨床特征包括呼吸窘迫、吸氧無法糾正的低氧血癥以及非心源性肺水腫[1]。ALI患者需要無創(chuàng)機械通氣治療，機械通氣可以提供呼氣末正壓(PEEP)及較高的氧濃度，進而改善患者氧合指數(shù)，預防肺不張，減輕炎癥滲出[2]。但無創(chuàng)機械通氣的耐受性較差，可導致胃脹氣、反流誤吸及口干等不適[3]。與無創(chuàng)通氣(NIV)相比，經(jīng)鼻高流量氧療(HFNO)可以產(chǎn)生較高的氧濃度，提供氣道正壓，沖刷鼻咽部的通氣死腔，減輕呼吸肌做功，而且溫濕的氣體能給患者帶來更好的舒適感[4]。因此, HFNO可以作為NIV的替代治療手段。但是, NIV與HFNO在降低呼吸衰竭患者插管率、死亡率及縮短住院時間等方面仍存在爭議[5]。本研究選取外傷伴ALI患者，分別給予NIV與HFNO治療，比較患者治療最初2 h內(nèi)的呼吸、循環(huán)改善情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月—2018年6月江蘇省蘇北人民醫(yī)院急診監(jiān)護室收治的43例外傷合并ALI患者，采用隨機數(shù)字法分為NIV組23例與HFNO組20例。蘇北醫(yī)院倫理委員會對本研究審批并授權通過，所有患者均簽署知情同意書。納入標準: ① 年齡>18歲; ② 格拉斯哥評分大于13分，神志清醒; ③ 呼吸頻率大于25次/min, 氧分壓[p(O2)]小于60 mmHg或氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2)]150～300 mmHg; ④ 血流動力學穩(wěn)定，未使用或者只需小劑量升壓藥物[多巴胺≤5 μg/(kg·min)]維持血壓，無嚴重的心律失常; ⑤ 無NIV禁忌證。排除標準: ① 需緊急氣管插管; ② 開放性胸外傷; ③ 合并顱腦損傷、腹腔臟器破裂、骨盆骨折等; ④ 合并心源性肺水腫; ⑤ 誤吸風險高，咳痰能力差; ⑥ 合并其他臟器功能障礙; ⑦ 孕產(chǎn)婦。2組患者的年齡、性別、急性生理與慢性健康評分(APECHE Ⅱ)、序貫性器官功能衰竭評分(SOFA)、肺部并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

APACHE Ⅱ: 急性生理與慢性健康評分;

SOFA: 序貫性器官功能衰竭評分。

1.2 研究方法

符合條件的患者立刻給予NIV或HFNO。無創(chuàng)呼吸機為REsMED VPAPIIIST- A型呼吸機。初始參數(shù)設置: S/T模式，吸氣相氣道正壓14 cmH2O, 呼氣相氣道正壓6 cmH2O, 氧濃度100%。經(jīng)鼻高流量氧療采用Fisher & Pavkel Healthcare公司生產(chǎn)的Optinow經(jīng)鼻高流量加溫加濕氧療系統(tǒng)AIRVO2型，初始參數(shù)設置: 氣體流速50 L/min, 氧濃度100%。研究過程中根據(jù)患者病情調整NIV、HFNO的參數(shù)，維持指脈氧在95%以上。

1.3 觀察指標

治療前(0 min)及治療60、120 min, 記錄2組患者的呼吸參數(shù){呼吸頻率(RR)、動脈血氧分壓[p(O2)]、氧合指數(shù)[p(O2)/FiO2]}、循環(huán)參數(shù)[心率、平均動脈壓(MAP)、乳酸]。研究結束時，采用視覺模擬評分法評估患者呼吸困難感、不舒適感及口渴感。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，連續(xù)型變量用均數(shù)±標準差表示，組內(nèi)比較先采用單因素方差分析，如果單因素方差分析結果顯示各組有顯著差異，則結合LSD法進行組內(nèi)兩兩比較; 組間各時間點呼吸及循環(huán)參數(shù)比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料(性別、肺部并發(fā)癥)采用Fisher Exact檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者呼吸及循環(huán)參數(shù)比較

與0 min相比, 2組通氣60、120 min的RR顯著降低,p(O2)、p(O2)/FiO2顯著升高(P<0.05), 但循環(huán)參數(shù)(心率、MAP、乳酸)的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 與60 min相比, 2組通氣120 min的呼吸及循環(huán)參數(shù)無顯著變化(P>0.05)。2組患者通氣60、120 min的RR、p(O2)、p(O2)/FiO2、心率、MAP、乳酸比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后呼吸、循環(huán)參數(shù)比較

RR: 呼吸頻率;p(O2): 動脈血氧分壓;p(O2)/FiO2: 氧合指數(shù); MAP: 平均動脈壓。與0 min相比, *P<0.05。

2.2 2組患者呼吸困難、不舒適及口渴感評分

HFNO組患者呼吸困難感、不舒適感、口渴感評分低于NIV組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者呼吸困難感、不舒適感及口渴感評分比較

與NIV組比較, *P<0.05。

3 討 論

嚴重創(chuàng)傷導致的肺損傷常并發(fā)肺不張、肺部感染、胸腔積液，表現(xiàn)為肺水腫、肺出血和毛細血管血栓形成[6]。這些患者需要收住ICU, 并通過機械通氣來提供PEEP和較高的氧濃度，因此NIV及HFNO是改善患者呼吸狀況的重要治療手段。本研究結果發(fā)現(xiàn)，給予患者NIV或HFNO治療60 min后，與治療前(0 min)相比，患者的p(O2)、p(O2)/FiO2顯著升高, RR顯著降低，表明NIV或HFNO都可以改善ALI患者呼吸狀況; 同時, NIV與HFNO在改善呼吸參數(shù)[RR、p(O2)、p(O2)/FiO2]及循環(huán)參數(shù)(心率、MAP、乳酸)方面相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 但HFNO治療的患者呼吸困難感、不舒適感及口渴感評分更低，患者的治療依從性更好。

NIV的優(yōu)點主要是通過PEEP使肺泡復張以及改善患者的氧合指數(shù)[7]。Schwabbauer[8]在比較NIV與面罩吸氧對呼吸衰竭患者短期療效時發(fā)現(xiàn), NIV可以明顯提高患者動脈p(O2), 這是因為NIV可以提供5 cmH2O的PEEP來復張肺泡以及減少肺內(nèi)氣體分流。Hilbert[9]研究發(fā)現(xiàn), NIV可以降低免疫功能不全患者因呼吸衰竭導致的死亡率。然而，研究[10]發(fā)現(xiàn), NIV在降低有創(chuàng)機械通氣患者死亡率方面并無明顯優(yōu)勢，甚至可以增加患者的焦慮感及不舒適感。本研究發(fā)現(xiàn)，給予患者NIV或HFNO治療60、120 min后均能改善氧合指數(shù)，但治療60 min與120 min相比，患者呼吸改善情況無顯著差異，說明NIV或HFNO都可以在短時間內(nèi)改善患者氧合指數(shù); 同時, NIV組患者呼吸困難感、不舒適感及口渴感評分顯著高于HFNO組，提示HFNO或可作為NIV的替代治療。

HFNO可以提供高達70 L/min的氣體流速，遠大于患者的呼吸流速，因此可以降低呼吸做功; 另外, HFNO裝置可以產(chǎn)生溫濕的吸入氣體，減少呼吸系統(tǒng)上皮細胞的損傷，降低治療過程中的不適感，所以HFNO在ICU和急診醫(yī)學中的應用越來越廣泛[11]。Riera[12]通過電阻抗成像技術發(fā)現(xiàn), HFNO可以增加呼氣末肺組織的體積，這與HFNO產(chǎn)生較高的氣道正壓相關。Groves[13]研究發(fā)現(xiàn)，當患者閉口呼吸時, HFNO可以產(chǎn)生7.4 cmH2O的氣道壓力。Lemiale[14]比較HFNO與面罩吸氧對呼吸衰竭患者的療效時發(fā)現(xiàn), HFNO組患者動脈p(O2)明顯升高，這是因為HFNO可以提供高流速和高FiO2的吸入氣體。目前尚缺乏HFNO在創(chuàng)傷相關性肺損傷患者中的應用研究，本研究結果顯示，HFNO可以改善患者氧合指數(shù)，患者耐受性也較好，考慮與其正壓效果相關; 同時，創(chuàng)傷患者臥床時間長，更需要注重氣道管理以促進排痰，且在胃脹氣、胃腸營養(yǎng)、避免誤吸等方面都要嚴格監(jiān)護，而這些正是NIV的弱勢，因此對于創(chuàng)傷患者而言, HFNO治療有獨特優(yōu)勢。