以腸道功能保護與恢復(fù)為核心的癌性腸梗阻多學(xué)科綜合治療決策

江 波

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀壇醫(yī)院,s 北京, 100038)

癌性腸梗阻(MBO)多繼發(fā)于結(jié)直腸癌(25%～40%)、卵巢癌(16%～29%)、胃癌(6%～19%)等惡性腫瘤[1], 少數(shù)患者繼發(fā)于乳腺浸潤型導(dǎo)管癌等非原發(fā)于腹腔的腫瘤[2], 也是腫瘤患者營養(yǎng)不良、惡液質(zhì)、易位感染、水電解質(zhì)平衡紊亂、肺動脈栓塞等直接死亡原因的關(guān)鍵病理生理過程之一。癌性腸梗阻患者多已進行過多線化療、一次甚至多次的手術(shù)治療和放射治療，治療極為棘手?；颊咭话銧顩r較差，可以獲得外科手術(shù)的機會較少。研究[3]表明，癌性腸梗阻外科治療的圍術(shù)期死亡率高達21%。綜合使用腫瘤內(nèi)科的各種醫(yī)療手段進行有效干預(yù)，多學(xué)科協(xié)作，患者的生活質(zhì)量遠高于手術(shù)治療。

1 癌性腸梗阻的病理生理過程

傳統(tǒng)的腸梗阻多以機械性腸梗阻、絞窄性腸梗阻、麻痹性腸梗阻等進行分類，此類分類方法是基于腸梗阻發(fā)生的病理生理過程：因腸道本身病變或者外壓導(dǎo)致的腸道狹窄，導(dǎo)致腸內(nèi)容物通過困難，在梗阻上方堆積、發(fā)酵并分泌大量炎癥介質(zhì)、細菌毒素和積氣，導(dǎo)致腸內(nèi)壓升高，腸道蠕動功能下降，腸壁靜脈回流障礙，腸壁水腫進一步加重腸道梗阻，見圖1。如果及時診治并處理得當(dāng)，腸壁水腫是一個可逆的過程。通過綜合措施減輕梗阻上方的腸內(nèi)壓是阻斷這一病理生理過程的首選策略。隨著腸內(nèi)壓的逐步恢復(fù)，腸壁血運趨于正常，腸壁水腫得到改善，多數(shù)癌性腸梗阻患者可以有限度地恢復(fù)腸道通暢。

圖1 癌性腸梗阻的病理生理過程

2 建立以保護和恢復(fù)腸道功能為核心思想的癌性腸梗阻綜合治療策略

營養(yǎng)學(xué)是以膳食為基礎(chǔ)的，膳食是最普遍、最重要的營養(yǎng)素獲得方式。即使患者因為疾病狀態(tài)不能從膳食中獲得足夠的營養(yǎng)素，也應(yīng)該優(yōu)先使用添加腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，而非腸外營養(yǎng)。成人只要有100 cm功能良好的小腸，即可通過膳食或者膳食配伍腸內(nèi)營養(yǎng)制劑滿足生命所需，意味著在癌性腸梗阻的診治過程中，各專科的臨床醫(yī)生應(yīng)該盡一切手段為患者保存或者恢復(fù)100 cm的功能良好的小腸，從而使患者逐步擺脫腸外營養(yǎng)治療，最大限度地提高生活質(zhì)量。

3 癌性腸梗阻分型的再認識

癌性腸梗阻的分型多沿襲傳統(tǒng)，或者良性疾病的分型方式，并未充分顯示癌性腸梗阻的基本特征?？紤]到100 cm腸道的重要性和癌性腸梗阻的基本特征，可以考慮在傳統(tǒng)的低位腸梗阻和高位腸梗阻的基礎(chǔ)上增加2個分型，即極高位腸梗阻與多節(jié)段混合型腸梗阻。

3.1 極高位腸梗阻

極高位腸梗阻即梗阻部位位置極高，所能夠殘留的正常小腸小于100 cm。此類患者造瘺后即形成類似短腸綜合征的改變，不能夠通過腸內(nèi)營養(yǎng)的方式獲得充分的營養(yǎng)素，需要終身使用補充性腸外營養(yǎng)治療。如果進行外科干預(yù)時，需要充分評估是否有可能利用好梗阻遠端的腸道，進行梗阻的遠端和近端腸道的側(cè)側(cè)吻合，而將腫瘤進行曠置。

高位腸梗阻和低位腸梗阻即梗阻部位近端小腸大于100 cm, 在腸梗阻治療緩解后，患者可以通過流食、低渣飲食等方式獲取生命所需的營養(yǎng)素而不再次發(fā)生梗阻，可以拔除胃腸減壓管或者腸梗阻導(dǎo)管，也可以在梗阻部位的近端直接外科造瘺。

3.2 多節(jié)段混合型腸梗阻

癌性腸梗阻多繼發(fā)于消化道腫瘤和婦科腫瘤, 50%女性腸梗阻患者繼發(fā)于婦科腫瘤[4]。術(shù)后的粘連性腸梗阻也是癌性腸梗阻的原因之一，這些病理類型均表現(xiàn)為腹腔內(nèi)的廣泛播散，或者腸壁的多節(jié)段轉(zhuǎn)移，腸道的多節(jié)段梗阻。臨床實踐中多節(jié)段混合型腸梗阻最為常見。

多個節(jié)段的腸梗阻給臨床治療帶來了更多的困難，其最近端的梗阻部位與治療決策密切相關(guān)，如最近端梗阻部位能夠保留100 cm的有效腸道，可考慮在一般狀況好轉(zhuǎn)后請外科會診直接進行造瘺，如果不能夠保留100 cm的有效腸道，則需要考慮進行多次的側(cè)側(cè)吻合以恢復(fù)腸道功能，或者干脆使用部分腸內(nèi)聯(lián)合補充性腸外營養(yǎng)的方式進行營養(yǎng)供給。

3.3 癌性腸梗阻的IEPS分型

既往的腸梗阻分型包括機械性腸梗阻、絞窄性腸梗阻和麻痹型腸梗阻等，但是從腸道功能恢復(fù)的角度而言，正確評估腸黏膜屏障和腸道黏膜侵犯的程度具有較高的臨床意義。婦科腫瘤、腹膜腫瘤等非消化道腫瘤，多以腹膜侵犯、腹腔轉(zhuǎn)移為機械性腸梗阻的發(fā)生機制[5], 粘連性腸梗阻發(fā)生的機制也與消化道腫瘤引起的腸梗阻的發(fā)生機制有較大差異，表現(xiàn)為粘連帶對腸道的壓迫，或者腸管之間、腸管和網(wǎng)膜的粘連導(dǎo)致的蠕動和通過能力的下降，對腸道本身的消化和吸收功能的影響并不明顯。而消化道腫瘤，如胃癌、結(jié)腸直腸癌、小腸癌的發(fā)生，多表現(xiàn)為腫瘤向腸壁或者腸腔的增生和直接侵犯導(dǎo)致腸道梗阻，其對腸道消耗吸收功能的影響大于婦科腫瘤和腹膜腫瘤。

因此，有必要將這2種不同機制導(dǎo)致的機械性腸梗阻進行區(qū)分，內(nèi)生型機械性腸梗阻(Ⅰ型)和外壓型機械性腸梗阻(Ⅱ型)。通過綜合治療，外壓型的腸梗阻患者更容易重建和恢復(fù)腸道功能，愈后也相對較好。

麻痹型腸梗阻(Ⅲ型)并無明確的梗阻因素，大量的癌性腹水，水電解質(zhì)尤其是鈣離子等的紊亂，腸道運動神經(jīng)叢的破壞，均可能是其發(fā)生的原因。對于癌性腹水的治療，腫瘤內(nèi)科已有較為成熟的且有效率高達60%以上的漿膜腔積液的治療策略，抗新生血管生成藥物和順鉑等化療藥物的聯(lián)合使用，對漿膜腔積液可進行很好的控制[6]。

絞窄性腸梗阻(Ⅳ型)：與良性疾病導(dǎo)致的絞窄性腸梗阻不同，腫瘤導(dǎo)致的腸道血液循環(huán)系統(tǒng)的阻塞往往是一個緩慢進展的過程，腫瘤高負荷狀態(tài)下，患者凝血功能異常，局部血栓形成并逐步衍生。腫瘤對門脈系統(tǒng)等血管的直接侵犯也是絞窄性腸梗阻的原因之一。全身使用抗凝藥物是否可以讓患者獲益，尚有待研究。 癌性腸梗阻IEPS分型見圖2。

圖2 癌性腸梗阻IEPS分型

4 癌性腸梗阻MBO多學(xué)科綜合治療策略

4.1 充分引流，減輕腸道內(nèi)壓

減輕腸道內(nèi)壓是阻斷腸梗阻病理生理過程的重要措施。極高位的腸梗阻可以通過胃管或者空腸管的負壓吸引來獲得胃腸減壓[7], 改善腸壁的血運狀況，為減輕腸壁水腫、恢復(fù)一定程度腸道功能奠定基礎(chǔ)。

如果腸梗阻的部位較遠，胃管引流形成的負壓不能很好地傳遞到梗阻部位的近端，造成治療無效，而利用腸梗阻導(dǎo)管，因為其遠端的水囊的配重，將腸梗阻導(dǎo)管逐步漂浮于梗阻部位上端，從而實現(xiàn)梗阻部位的有效減壓。需要注意的是: 腸內(nèi)容物的引出需充分重視患者的水電解質(zhì)和酸堿平衡，易出現(xiàn)代謝性酸中毒/堿中毒，低鈉、低鉀血癥等，持續(xù)生長抑素的泵入可以一定程度抑制消化液的分泌，減少腸內(nèi)容物的形成，降低水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的概率。

4.2 重視腸功能屏障的修復(fù)和腸道菌群穩(wěn)態(tài)的維系

腸道黏膜具有物理屏障(腸黏膜上皮細胞、細胞間緊密連接等)、化學(xué)屏障(腸黏膜上皮分泌的黏液、消化液及腸腔內(nèi)正常寄生菌產(chǎn)生的抑菌物質(zhì)等)、生物學(xué)屏障(穩(wěn)態(tài)的腸道微生態(tài)系統(tǒng)與菌膜等)和免疫屏障(腸黏膜淋巴組織、腸集和淋巴小結(jié)和腸道內(nèi)漿細胞分泌型抗體等構(gòu)成)4大屏障功能。

腸黏膜上皮營養(yǎng)的主要來源并不是血液供應(yīng)，而是自身從腸內(nèi)容直接吸收，禁食、化療、梗阻上方的炎癥過程、細菌毒素、腸道微生態(tài)的破壞等諸多因素均直接影響腸道的屏障功能，表現(xiàn)為腸壁通透性增加、循環(huán)D- 乳酸和二胺氧化酶水平的升高、循環(huán)中菌群DNA的可檢出等。

以保護和恢復(fù)腸道功能為癌性腸梗阻綜合治療的核心思想需要重視腸屏障功能的保護和修復(fù)，及早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，適當(dāng)給予谷氨酰胺[8]、精氨酸[9]以保持腸黏膜柱狀上皮的厚度。

4.3 癌性腸梗阻的營養(yǎng)治療策略

癌性腸梗阻的營養(yǎng)治療是癌性腸梗阻治療的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境，改善和恢復(fù)腸道吸收功能，改善一般狀況。腫瘤營養(yǎng)治療的基本原則是優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)，而腸梗阻是腸內(nèi)營養(yǎng)的禁忌證，基于腸道功能恢復(fù)的核心思想，癌性腸梗阻腸內(nèi)營養(yǎng)治療的時機可以選擇經(jīng)過胃腸減壓和抑制腸道消化液分泌、減輕腸壁水腫、患者主觀癥狀得到顯著緩解后，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)的治療。從無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑少量開始添加。處理得當(dāng)后，患者可以居家進行腸內(nèi)營養(yǎng)或居家的補充性腸外營養(yǎng)治療(HPN)[10]。

癌性腸梗阻的營養(yǎng)治療可以歸納為“三從四得”，治療過程包括“三從”: ① 腸內(nèi)營養(yǎng)從少量到多量，逐步過渡到全腸內(nèi)營養(yǎng); ② 從水解蛋白制劑過渡到整蛋白制劑; ③ 從無渣腸內(nèi)營養(yǎng)制劑逐步過渡到常規(guī)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。

治療目的“四得”包括: ① 腸道功能得到一定程度恢復(fù); ② 水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正; ③ 一般狀況得到明顯好轉(zhuǎn); ④ 獲得再次姑息性手術(shù)或者造瘺的機會，從而提高生活質(zhì)量。

4.4 癌性腸梗阻的手術(shù)治療策略選擇

癌性腸梗阻可以選擇的方式包括根治性切除、姑息性手術(shù)、腸短路手術(shù)和造瘺4種手術(shù)方式，而根治性手術(shù)多見于腫瘤以腸梗阻為主要表現(xiàn)進行初次手術(shù)時選擇，而對于一般狀況較差，反復(fù)多次手術(shù)、伴有多處轉(zhuǎn)移的患者生存獲益并不明顯。Shariat等[11]研究了313例接受手術(shù)治療的MBO患者，其中249例(79.5%)為腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腸梗阻, 總生存期(OS)平均為6.4個月，其中切除手術(shù)為7.2個月，造口術(shù)為3.4個月，腸捷徑手術(shù)為2.7個月, 37%切除手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生不同程度的并發(fā)癥。對于癌性腸梗阻，手術(shù)治療能否給患者帶來生存獲益，尚需研究討論。

手術(shù)治療適用于一般狀況良好、腫瘤生長緩慢、預(yù)期生存期大于60 d的患者; 而腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的患者，手術(shù)治療30 d內(nèi)死亡率21%～40%, 嚴重并發(fā)癥發(fā)生率20%～40%[12], 還有較高的再梗阻發(fā)生率。對于美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG performance status)>2分、腎功能較差、重度營養(yǎng)不良的患者，圍術(shù)期死亡率和再入院率顯著提高。這項研究提示，有效的內(nèi)科和營養(yǎng)治療是進行手術(shù)的有效保證。

因此，癌性腸梗阻的中國專家共識指出: 癌性腸梗阻治療需要內(nèi)科、外科等多學(xué)科協(xié)作制定個體化治療方案，以綜合治療為主，手術(shù)不適于所有MBO患者[13], MBO的藥物姑息治療可有效改善癥狀。NCCN指南也明確指出: MBO干預(yù)的目的是減少惡心、嘔吐，恢復(fù)進食，減輕疼痛，可以出院回家，而手術(shù)非首選。

4.5 癌性腸梗阻的內(nèi)科治療

一項基于4 576名MBO患者的研究[14]表明: 內(nèi)科治療的在院死亡率、嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率遠低于外科治療，同時患者離院居家治療的時間也遠高于外科治療，而二者的總生存并無顯著差別，提示MBO的內(nèi)科治療盡管OS沒有較外科治療表現(xiàn)出優(yōu)勢，但是在生存質(zhì)量以及和家人的團聚時間要遠優(yōu)于外科治療。

癌性腸梗阻患者往往經(jīng)歷過多線化療，并且一般狀況并不支持強烈化療，在充分評估患者身體狀況和有效的營養(yǎng)治療的前提下，選擇未曾使用過的化療藥物，以周方案或者小劑量節(jié)拍化療[15]的方式進行，目的為延緩腫瘤的生長，而非根治。具體藥物的選擇只能根據(jù)患者的腫瘤種類、既往的用藥史和可能有效的藥物進行個性化選擇。嘔吐、腹痛、乏力、失眠等可使用5- HT3抑制劑、抗膽堿能藥物，哌甲酯，地西泮等藥物治療。

奧曲肽是腸梗阻研究較多的藥物，一項雙盲安慰劑對照的臨床研究提示奧曲肽的使用并不能減少患者72 h內(nèi)的嘔吐的發(fā)生。一項研究[16]表明，奧曲肽和地塞米松，胃復(fù)安的聯(lián)合應(yīng)用可以使患者惡心和腹痛得到緩解。

腸道支架也是癌性腸梗阻可以選擇的內(nèi)科治療手段之一[17]。綜合以上，作者得出MBO多學(xué)科綜合治療流程示意圖，見圖3。

圖3 MBO多學(xué)科綜合治療流程圖

分析上述病理生理過程可以得知，保護和恢復(fù)腸道功能是癌性腸梗阻治療的核心思想，具體手段包括: 降低腸內(nèi)壓力，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂，減少消化液分泌和減輕炎癥過程，積極處理腹腔積液，必要時加以持續(xù)的低強度的抗腫瘤治療和外科造瘺；較少情況下，在外科醫(yī)生充分評估后方可進行根治性手術(shù)或減瘤手術(shù)。